冠心病的介入治療

冠心病的介入治療冠心病的介入治療第1頁冠心病診療方法病史易患原因+經(jīng)典癥狀心電圖平板試驗血化驗心肌酶學心超室壁活動冠脈造影金標準血管內(nèi)超聲白金標準其它核素正電子心肌掃描高速CT掃描

冠心病的介入治療第2頁藥品治療和血管重建冠心病是危害人類健康常見疾病。冠心病在藥品治療上取得了顯著進展。但許多有冠狀動脈粥樣硬化，且伴顯著血管狹窄患者仍需要冠狀動脈血管重建以確保病變處血管血流通暢、緩解心肌缺血癥狀、提升生活質(zhì)量及延長壽命。冠心病的介入治療第3頁血管重建分類冠狀動脈旁路移植術(shù)（CABG）冠心病經(jīng)皮介入治療（PCI）冠心病的介入治療第4頁冠心病介入治療種類經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動脈內(nèi)斑塊機械去除術(shù)定向冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運重建術(shù)冠心病的介入治療第5頁冠狀動脈造影造影過程:

導管經(jīng)大腿股動脈或其它周圍動脈插入，然后找到左或右冠狀動脈口，并向冠狀動脈內(nèi)注入造影劑，在X線照射下，使冠狀動脈顯影。這么能較明確地反應冠狀動脈狹窄病變位置、程度、范圍和數(shù)量。經(jīng)過冠狀動脈造影能夠明確冠狀動脈有沒有狹窄、狹窄部位、程度、范圍等，醫(yī)生可據(jù)此制訂深入治療方案。診療冠心病“金標準”冠心病的介入治療第6頁冠狀動脈造影適應證、禁忌證適應證經(jīng)典心絞痛不經(jīng)典胸痛無癥狀心肌缺血急性心肌梗死陳舊性心肌梗死重大手術(shù)前其它無絕對禁忌癥相對禁忌癥不能平臥心力衰竭電解質(zhì)紊亂肝腎功效受損感染急性心肌炎冠心病的介入治療第7頁冠狀動脈造影步驟術(shù)前準備藥品準備術(shù)前用藥術(shù)前20min給予安定10mg肌注備皮橈、股動脈穿刺導入造影導管至升主動脈冠心病的介入治療第8頁冠狀動脈造影步驟左右冠狀動脈造影左心室造影腎動脈造影術(shù)中用藥冠心病的介入治療第9頁冠狀動脈造影步驟術(shù)后處理平臥24h沙袋壓迫6h檢測血壓心率及脈搏搏動抗生素冠心病的介入治療第10頁冠心病的介入治療第11頁冠心病的介入治療第12頁冠心病的介入治療第13頁冠心病的介入治療第14頁冠脈造影并發(fā)癥死亡率：<0.2%造影劑：過敏心腎功效損害嚴重心律失常：室顫停搏血管內(nèi)膜夾層：機械創(chuàng)傷所致周圍血管：出血血腫痙孿血栓形成栓塞動靜脈瘺假性動脈瘤

感染：局部或全身器械斷裂：導絲或?qū)Ч苄睦碚系K：冠心病的介入治療第15頁冠心病介入治療種類經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTCA）冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)（stenting）冠狀動脈內(nèi)斑塊機械去除術(shù)定向冠狀動脈內(nèi)斑塊旋切術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋磨術(shù)冠狀動脈內(nèi)斑塊旋吸術(shù)激光血管成形術(shù)經(jīng)皮激光心肌血運重建術(shù)冠心病的介入治療第16頁冠心病介入治療歷史與現(xiàn)實狀況

1977年Gruntzing進行首例冠狀動脈成形術(shù)1990年美國完成PTCA20余萬例1999年美國行PTCA及支架術(shù)者達50萬例1984年我國進行了第一例PTCA治療冠心病1999年全國已經(jīng)有28個省市百余家醫(yī)院共完成冠心介入治療近萬例當前全球每年有百余萬冠心病患者施行PCI冠心病的介入治療第17頁介入治療是冠脈動脈粥樣硬化

不可缺乏伎倆介入治療目標：解除冠心病癥狀，降低死亡率和病死率，防止外科冠脈搭橋術(shù)冠心病的介入治療第18頁經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)

經(jīng)皮股（肱或橈）動脈穿刺法，將球囊導管沿主動脈逆行送至冠狀動脈病變部位，利用加壓充盈球囊機械作用，直接擴張狹窄病變。其治療效果比藥品可靠且較理想，又比心外科CABG簡便且創(chuàng)傷小而成為當今冠心病主要治療技術(shù)之一。冠心病的介入治療第19頁PTCA作用機制

內(nèi)膜撕裂和斑塊碎裂球囊擴張時使斑塊物質(zhì)撕裂、破碎，內(nèi)膜撕裂至中層，造成一個通道，使血流經(jīng)過，是PTCA主要機制。局部動脈瘤形成

PTCA時因為血管壁伴隨紡錘形擴張而被撐張，以致局部動脈瘤形成。斑塊壓縮與重建當前還未證實粥樣硬化物質(zhì)被壓縮及重新分布。冠心病的介入治療第20頁PTCA適應證臨床適應證

①穩(wěn)定性和不穩(wěn)定性心絞痛②急性心肌梗塞③左室功效受損④高齡⑤冠狀動脈搭橋術(shù)后

血管適應證

①單支和多支血管病變，②被保護左主干病變，③大隱靜脈橋、內(nèi)乳動脈橋，④孤立、一支多處、長病變，⑤向心性、偏心性病變，⑥成角病變、分叉處病變，⑦不完全和完全閉塞病變，⑧近端（包含開口處）病變，⑨中段和遠端病變，⑩鈣化病變。冠心病的介入治療第21頁PTCA禁忌證①未被保護左主干病變②陳舊（>4y）退變性、彌漫性、易脆性病變大隱靜脈橋③顯著擴張血管段病變冠心病的介入治療第22頁PTCA步驟

術(shù)前準備

1、藥品準備①術(shù)前用藥阿斯匹林0.1g，1次/d3d；準備置入支架者服用氯吡格雷75mg/d3d；硫氮卓酮90mg1次/d3d；術(shù)前20min給予安定10mg肌注。②PTCA一開始即給予肝素6000～10000u，以后每1h追加u。2、備皮。冠心病的介入治療第23頁PTCA操作步驟和方法

消毒、鋪巾

股（橈、股）動脈插管

PTCA前進行冠狀動脈照影。送入導引導管，選擇暴露狹窄病變最正確方位行靶血管造影，并將圖象顯示在參考熒光屏上。冠心病的介入治療第24頁PTCA操作步驟和方法導絲操作，以1800往返轉(zhuǎn)動輕巧地送至靶血管球囊到位球囊擴張預防冠狀動脈痙攣減壓后冠狀動脈內(nèi)注射入硝酸甘油100～200ug術(shù)后觀察病變得到滿意擴張后，最好靜候15min再將導絲退出血管。冠心病的介入治療第25頁PTCA術(shù)后處理

連續(xù)心電監(jiān)護24h。嚴密監(jiān)護血壓。繼續(xù)靜滴肝素，以600～1000u/h肝素連續(xù)靜滴24h。保持靜脈通路，連續(xù)靜滴硝酸甘油和口服鈣拮抗劑，預防冠狀動脈痙攣。親密觀察穿刺局部及全身出血情況，注意有沒有血腫及足背動脈搏動情況。冠心病的介入治療第26頁PTCA術(shù)后處理口服阿斯匹林0.1～0.15/d，預防血小板聚集。常規(guī)用抗生素3d預防感染。對穩(wěn)定性心絞痛患者，PTCA效果理想，無任何并發(fā)癥者，術(shù)后3～6h拔除套管。其余患者宜靜點肝素24h，停藥3h拔除套管，加壓包扎，平臥24h，以后如無并發(fā)癥患者可下床活動。冠心病的介入治療第27頁PTCA器材和選擇

導引導管導引鋼絲球囊導管壓力泵三通連接板壓力注射器Y型接頭冠心病的介入治療第28頁PTCA療效評定

PTCA成功指標

術(shù)后殘余狹窄<30％。術(shù)中和住院期間無并發(fā)癥?？陀^非創(chuàng)性檢驗（如201鉈心肌灌注所掃描，運動超聲心動圖）示心肌缺血減輕。心絞痛緩解。以上3～4種指標改進最少連續(xù)6個月冠心病的介入治療第29頁冠心病的介入治療第30頁冠心病的介入治療第31頁冠心病的介入治療第32頁冠心病的介入治療第33頁PTCA并發(fā)癥冠狀動脈損傷死亡（1-2%）冠脈穿孔和心包填塞（1%）血管夾層急性閉塞分支閉塞無再流現(xiàn)象指PCI后在無夾層，痙攣，血栓及顯著殘余狹窄時血流顯著減慢周圍血管及穿刺點冠心病的介入治療第34頁PTCA在冠心病治療中地位

PTCA是一個治療阻塞性冠狀動脈病變行之有效、安全方法，是應用最為廣泛心肌血運重建技術(shù)，也是其它血管介入治療技術(shù)基礎。其創(chuàng)傷小、恢復快、可重復進行。仍不能取代藥品等其它治療方法。冠心病的介入治療第35頁PTCA遺留問題PTCA（單純球囊擴張術(shù)）后六個月內(nèi)再狹窄率高達50%。

早期血管彈性回縮和晚期血管重塑冠心病的介入治療第36頁冠狀動脈腔內(nèi)支架置入術(shù)

支架置入術(shù)引入原因

PTCA后冠脈內(nèi)可能內(nèi)膜夾層或撕裂。妨礙血流通暢，易造成擴張部位血栓形成及閉塞。冠狀動脈內(nèi)再狹窄發(fā)生率較高，可達30%～50%。冠心病的介入治療第37頁冠狀動脈內(nèi)支架植入術(shù)支架是一個網(wǎng)格狀金屬架，經(jīng)過球囊導管置入血管內(nèi)充盈球囊使支架擴張，直至其撐開血管壁

一旦球囊減壓并撤出導管，支架將永遠留在病變血管處，以確保血管通暢，增加了心肌血供

冠心病的介入治療第38頁支架術(shù)原理

擠壓和封住撕裂斑塊修復動脈壁局灶性損傷形成永久性支撐架保持血管舒通置入裸金屬支架能夠處理血管彈性回縮和血管重塑問題。冠心病的介入治療第39頁冠狀動脈腔內(nèi)支架主要作用有效處理PTCA術(shù)中內(nèi)膜撕裂和血管急性閉塞，從而防止急性心肌梗死發(fā)生。降低PTCA即刻血管壁彈性回縮造成過大殘余狹窄，從而改進即刻效果及遠期再狹窄率。冠心病的介入治療第40頁冠狀動脈腔內(nèi)支架應用降低冠狀動脈急性閉塞發(fā)生率。降低急診CABG需求并降低再狹窄率。降低靶病變血管重建需求。在美國，從1994年5.4%上升至1997年69%，現(xiàn)在PCI中支架置入百分比約占70%～80%。冠心病的介入治療第41頁冠心病的介入治療第42頁冠心病的介入治療第43頁冠心病的介入治療第44頁冠心病介入治療與再狹窄造影再狹窄率PTCA術(shù)后30%到50%支架置入術(shù)后17%到30%藥品支架置入術(shù)后5%臨床試驗表現(xiàn)心絞痛復發(fā)(66%)心梗(<2%)盡管有造影再狹窄但無臨床癥狀(4%到16%)冠心病的介入治療第45頁

藥品洗脫支架：再狹窄發(fā)生率僅為5%。介入治療術(shù)發(fā)展進程介入治療史上三座里程碑支架植入術(shù)：再狹窄發(fā)生率約為30%。單純球囊擴張術(shù)：再狹窄發(fā)生率高達50%冠心病的介入治療第46頁支架內(nèi)再狹窄處理

藥品治療再狹窄≤50%，無顯著癥狀先用藥品治療重復PTCA再狹窄復發(fā)率高≥50%切割/雙導絲球囊可取得較大管腔，再狹窄復發(fā)率較普通球囊降低50%

血管內(nèi)放射治療可抑制血管內(nèi)平滑肌和內(nèi)膜增生，適用支架內(nèi)彌散性狹窄，球囊擴張后照射，費用高

植入涂層支架再次置入藥品支架能有效預防再狹窄心臟搭橋手術(shù)適合多支彌散性或前降支開口支架內(nèi)再狹窄冠心病的介入治療第47頁藥品支架:

慢釋放組術(shù)前術(shù)后1年2年冠心病的介入治療第48頁切割球囊術(shù)切割球囊是沿PTCA球囊外表面，每120o周徑裝置1排短而尖銳縱行排列刀片。在切割球囊末抵達病變之前，這3排刀片被緊密包繞在經(jīng)過特殊折疊球囊材料之內(nèi)而不會損傷路經(jīng)正常血管。抵達病變之后、在擴張充盈球囊時刀片伸出球囊外表面。冠心病的介入治療第49頁切割球囊作用及其機制單純PTCA球囊擴張壓碎血管腔內(nèi)斑塊時，常使局部發(fā)生無規(guī)則撕裂，而切割球囊擴張時因為刀片切割作用常使局部發(fā)生形狀規(guī)則及深度可控撕裂，從而降低局部血管內(nèi)膜創(chuàng)傷，并降低血管內(nèi)腔應力，使管腔擴充更顯著，彈性回縮降低。冠心病的介入治療第50頁切割球囊切割球囊適用范圍切割球囊主要適合用于支架內(nèi)再狹窄、口部及有分叉血管病變、小血管等，因而可填補PTCA球囊一些