甲型H1N1流感重癥患者識別與處理原則

重患的別處原衛(wèi)生部型H1N1流感防治原則第三版重病出現(xiàn)以下情況之一者為重癥病例：?1.持續(xù)高熱；?2.劇烈咳嗽，咳痰、血痰，或胸痛；?3.呼吸頻率快，吸困難，口唇紫紺；?4.神志改變：反遲鈍、嗜睡、躁動、驚厥等；?5.嚴(yán)重嘔吐、腹，出現(xiàn)脫水表現(xiàn)；?6.影像學(xué)檢查有炎征象；?7.肌酸激酶CK酸激酶同工酶）心酶水平迅速增高；?8.原有基礎(chǔ)疾病顯加重。危病出現(xiàn)以下情況之一者為危重病例：?1.呼吸衰竭；?2.感染中毒性休；?3.多臟器功能不；?4.出現(xiàn)其他需進(jìn)監(jiān)護(hù)治療的嚴(yán)重臨床情況。臨分處原

)?（）疑似病例：在通風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離。住院病例須做甲型流病原學(xué)檢查。?（臨診斷病例在風(fēng)條件良好的房間單獨(dú)隔離院病例須做甲型H1N1流感病原學(xué)檢查。?（）確診病例：在通風(fēng)件良好的房間進(jìn)行隔離。住院病例可多人同室。重和重者早識、期斷?1.調(diào)門診和急診繼續(xù)做好患者分診工作；強(qiáng)調(diào)臨床首診醫(yī)生的對甲型H1N1流感的診斷意識和責(zé)任心至關(guān)重要。臨床首診醫(yī)生應(yīng)重視病史對于發(fā)流樣狀高險(xiǎn)群孕、童老人肥、礎(chǔ)病應(yīng)與度重。?2.吸科及內(nèi)科病房醫(yī)護(hù)人員對于因肺炎住院患者應(yīng)加強(qiáng)鑒別診斷。?由于省現(xiàn)期娠孕婦旦患型流后極易展為癥危癥因此要產(chǎn)醫(yī)人對發(fā)發(fā)、感癥狀孕婦及邀請關(guān)室診積進(jìn)病學(xué)測及排甲流。使次原學(xué)測性流樣狀患，需娩也留觀一時間?4.于疑診甲型H1N1流的重癥、危癥患者以及高危人群應(yīng)積極進(jìn)行病原學(xué)診斷。住原?根患者病情及當(dāng)?shù)蒯t(yī)療資源狀況，按照重癥優(yōu)先的原則安排住院治療。?（）優(yōu)先收治重癥與危病例入院。對危重病例，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)療設(shè)施條件，及時轉(zhuǎn)入具備防控條件的重癥醫(yī)學(xué)科ICU治療。?（）不具備重癥與危重例救治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在保證醫(yī)療安全的前提下，要及時將病例轉(zhuǎn)運(yùn)到具備條件的醫(yī)院；病情不適宜轉(zhuǎn)診時，當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門或者上級衛(wèi)生行政部門要組織專家就地進(jìn)行積極救治。

?（）高危人群感染甲型流感較易成為重癥病例，宜安排住院診治。如實(shí)施居家隔離治療，應(yīng)密切監(jiān)測病情，一旦出現(xiàn)病情惡化須及時安排住院診治。?（）輕癥病例可安排居隔離觀察與治療。治（一）一般治療：休，多飲，密切觀察病情變化；對高熱病例可給予退熱治療。（）病治。研究顯示，此種甲型流感病毒目前對神經(jīng)氨酸酶抑制劑奧司他韋那米韋（zanamivir）敏感，對金剛烷胺和金剛乙胺耐藥。?對臨床癥狀較輕且無合并癥、病情趨于自限的甲型H1N1流病，無需積極應(yīng)用神經(jīng)氨酸酶抑制劑。?對發(fā)病時即病情嚴(yán)重、發(fā)病后病情呈動態(tài)惡化的病例，感染甲型H流感的高危人群應(yīng)及時給予神經(jīng)氨酸酶抑制劑進(jìn)行抗病毒治療。開始給藥時間應(yīng)盡可能在發(fā)病48小以（36小內(nèi)為最佳較成為重癥病例的危人群旦出現(xiàn)流感樣癥狀，不一定等待病毒核酸檢測結(jié)果，即可開始抗病毒治療孕在現(xiàn)流樣狀后宜早予經(jīng)酸抑劑療?奧他韋：成人用量為75mg，療程為5天。對于危重或癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時間1歲以上年齡的兒童患者應(yīng)根據(jù)體重給藥重不足者b.i.d.重者b.i.d.23-40kg者60mg大于40kg者。對于吞咽膠囊有困難的兒童，可選用奧司他韋混懸液。?扎米韋于成人及7歲上兒童人量為吸入程為。及以上兒童用法同成人。?強(qiáng)對重癥、危重癥患者和較易成為重癥病例的高危人群盡早給予經(jīng)驗(yàn)性抗病毒治療（奧司他韋內(nèi)經(jīng)驗(yàn)均證實(shí)，癥狀初起小內(nèi)給予治療，與臨床結(jié)果的改善呈現(xiàn)密切相關(guān)性。奧司他韋成人用量為，程為天對于危重或重癥病例，奧司他韋劑量可酌情加至150mg。對于病情遷延病例，可適當(dāng)延長用藥時間至10天對于重癥患者，即使病程經(jīng)超過時，也應(yīng)積極給與奧司他韋治療。?腎能不全患者肌酐清除率大于3mL/分者調(diào)整劑量清除率小于mL/分者，推薦使用劑量降為每次75mg，每日，共。?目動物實(shí)驗(yàn)未發(fā)現(xiàn)藥物的致畸性。對于早期妊娠個以內(nèi)）議向患者充分告知后用藥，對于中晚期妊娠患者推薦積極治療。（）療機(jī)通問?應(yīng)度警惕部分甲型流感肺炎患者病情進(jìn)展極為迅速。臨床醫(yī)生應(yīng)在密切護(hù)病情變化的基礎(chǔ)上，及時決定應(yīng)該采取的氧療和呼吸支持方式。?1.療對于中度低氧血癥患者可選擇鼻導(dǎo)管或面罩吸氧。?2.創(chuàng)氣對于已經(jīng)發(fā)生呼吸衰竭的患者，如果患者神志清楚，依從性良好，可試用無創(chuàng)通氣，但必須嚴(yán)密監(jiān)護(hù)患者病情發(fā)展情況，必要時，及時給實(shí)施傳統(tǒng)正壓通氣。對于在實(shí)施無創(chuàng)通氣治療中，依從性差/或生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)避免過度堅(jiān)持無創(chuàng)通氣的傾向。?3.統(tǒng)壓氣對高齡、心臟意外風(fēng)險(xiǎn)度高、預(yù)計(jì)無創(chuàng)通氣依從性差、病情發(fā)展迅速的的患者應(yīng)首選實(shí)施傳統(tǒng)正壓通氣治療氣道的建立首選經(jīng)口氣管插管，建議成人使用號以上（ID號，指米徑氣管導(dǎo)管。?

傳統(tǒng)正壓通氣的使用提倡小潮氣量肺保護(hù)性通氣策略。2

?提使用達(dá)到適當(dāng)氧合的最低PEEP水平。但在肺實(shí)變嚴(yán)重以高度肥胖的患者，為保證氧合，有時可能需要較高（20cmH2O）水平。此時應(yīng)注意觀察循環(huán)狀態(tài)。同時應(yīng)根據(jù)具體情況，采取相應(yīng)措施，如清理呼吸道；改善心功能；降低氧耗，如適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑、降低體溫等措施。部分甲型肺患者發(fā)生氣胸縱隔氣腫皮下氣腫等氣壓傷壓傷可發(fā)生在機(jī)械通氣前（自發(fā)性機(jī)械通氣后氣壓傷不是傳統(tǒng)正壓通氣的禁忌癥，但對于發(fā)生氣胸的患者應(yīng)在實(shí)施胸腔閉式引流的同時進(jìn)行機(jī)械通氣應(yīng)警惕隔氣腫和皮下氣腫往往是氣胸的預(yù)兆。氣道理?對需要使用較高PEEP的者，應(yīng)注意脫離呼吸機(jī)進(jìn)行吸痰的短暫期間內(nèi)，可能發(fā)生已經(jīng)復(fù)張肺泡再塌陷。對于這些患者，建議?①使用密閉式吸痰關(guān)；?②量減少吸痰次數(shù)，縮短吸痰時間；③吸痰后進(jìn)行肺復(fù)張。（）皮激應(yīng)?應(yīng)根據(jù)患者的病情嚴(yán)重程度，充分考慮患者的臨床收效和可能造成的損害，然后決定是否需要糖皮質(zhì)激素治療。糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用可能影響機(jī)體對病毒的清除。以往對患的研究發(fā)現(xiàn)，接受靜脈糖皮質(zhì)激素的患者其后一段時間血清中病毒RNA水較未接受糖皮質(zhì)素者高。尤其是大劑量激素還可誘發(fā)感染和骨骼損害，故對于病情嚴(yán)重程度不高的患者不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素。?僅以下情況下可以考慮使用糖皮質(zhì)激素：短期內(nèi)肺病變進(jìn)展迅速；常規(guī)措施不能保證有效氧合狀態(tài)，并有迅速下降趨勢；膿毒性休克伴腎上腺皮質(zhì)功能不全。推薦劑量：氫化可的松200mg/d-400mg/d,甲基潑尼松龍0.5-1mg/kg/d即使對于病情極度危重患者也不建議甲基潑松龍超過mg/d建議在臨床狀況控制好轉(zhuǎn)后，及時減量停用，同時應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測發(fā)生細(xì)菌和真菌感染。（）生應(yīng)?對初診肺炎患者，在未明確病原時，通常按照社區(qū)獲得性肺炎（CAP）進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。如果已確診為甲型H1N1病感染，不提倡抗菌藥物治療，尤其不提倡在疾病早期，無耐藥菌感染證據(jù)時，使用廣譜、昂貴抗生素。?由病毒對呼吸道防御功能的破壞和糖皮質(zhì)激素的免疫抑制作用，甲型患容易發(fā)生繼發(fā)細(xì)菌和真菌感染。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測病情變化，如果在疾病過程中出現(xiàn)體溫下降數(shù)日后又再次發(fā)熱、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞升高，痰液呈膿性，則提示合并細(xì)菌感染，此時應(yīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)和細(xì)菌學(xué)結(jié)果合理使用抗生素。（）溫制禁用阿司匹林。不應(yīng)常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素降溫。建議使用物理降溫方法和中藥降溫。（）于續(xù)液化題?盡用于治療ARDS的制有多種學(xué)說，如持續(xù)性清除肺血管外水、清除炎癥介質(zhì)等，但目前尚不能證明可改善ARDS患的預(yù)后。不建議對不伴有腎功能損害的重癥和危重癥甲型H1N1肺患者常規(guī)進(jìn)行CRRT治。對于常規(guī)方法無效者和發(fā)生嚴(yán)重膿毒癥者可以試用治。（）娠患終妊問?晚妊重H1N1l流患，如兒生內(nèi)迫，發(fā)其產(chǎn)緊終妊娠征，應(yīng)時止娠。如果兒經(jīng)亡，則應(yīng)患病穩(wěn)后行理終妊的宮手可加患疾嚴(yán)程，在術(shù)轉(zhuǎn)入ICU加強(qiáng)護(hù)3

?中妊危癥者氧和低50%,我治經(jīng)機(jī)通后約小血飽度90%以上如家同建議合定10小以盡快止娠（）他療合休克時給予相應(yīng)抗休克治療。首先給予液體復(fù)蘇然后加用血管活性藥物2.現(xiàn)其他臟器功能損害時，給予相應(yīng)支持治療。ECMO支和針對ARF的續(xù)腎臟替代療法對于重癥和危重病例以慮使用甲型H1N1流近期康復(fù)者恢復(fù)期血漿或疫苗接種者免疫血漿進(jìn)行治療。對發(fā)病周的重癥和危重病例，在保證醫(yī)療安全的前提下，宜早期使用。推用法：一般成人，兒童（或者根據(jù)血漿特異性抗體滴度調(diào)整用量輸入。必要時可重復(fù)使用。使用過程中，注意過敏反應(yīng)（）疫節(jié)?丙球蛋白0.4g/kg?胸五肽?薄糖肽清除炎性介質(zhì)?烏他丁（天普洛安）是從健康成年男性新鮮尿液中分離純化出來的一種糖蛋白，由個氨基酸組成，相對分子量約6700本品屬蛋白酶抑制劑，對胰蛋白酶、α-蛋白酶等絲氨酸蛋白酶及粒細(xì)胞彈性蛋白酶、透明質(zhì)酸酶、巰基酶、纖溶酶等多種酶有抑制作用。另具有穩(wěn)定溶酶體膜，抑制溶酶體酶的釋放，抑制心肌抑制因子（MDF產(chǎn)生，清除氧自由基及抑制炎癥介質(zhì)釋放的作