2022女性生育力保存相關倫理問題及對策(全文)

2022女性生育力保存相關倫理問題及對策（全文）大，規(guī)范開展女性生育力保存勢在必行。生育力保存（fertilitypreservation）是指采用手術、藥物或?qū)嶒炇壹夹g對存在不孕風險的成人或兒童提供幫助，保護和保存其產(chǎn)生遺傳學后代的（assistedreproductive的不斷改善和提高，以及卵巢組織冷凍、卵子冷凍和胚胎冷凍保存技術安全性、有效性的研究取得進展，為女性生育力保存和后續(xù)助孕治療提供了技術支撐，促進了女性生育力保存的開展和應用，與此同時也引發(fā)不少倫理問題及爭議，亟待深入探討及妥善解決。女性生育力保存初始階段的相關倫理問題及對策女性生育力保存的適應證與相關倫理問題及對策 女性卵巢對內(nèi)外環(huán)境變化非常敏感，易受到各種理化因素和疾病的損害。另外，年對卵巢功能有顯著的影響，35歲后卵子的數(shù)量和質(zhì)量呈明顯下降趨勢，導此外，卵子冷凍保存生育力并非都能獲得妊娠，尤其是高齡女性冷凍卵子的“生育力保存”也未必有效，即使獲得妊娠，也會顯著增加母兒圍產(chǎn)期疾病風險，有違不傷害、有利、最優(yōu)化、雙重效應、社會公益和保護后代等原則。因此，社會指征的女性生育力保存勢必誤導適齡生育的女性將冷生育的占比，不利于優(yōu)生優(yōu)育。美國生殖醫(yī)學學會不推薦健康女性僅因規(guī)避年齡因素選擇冷凍卵子，因為尚無數(shù)據(jù)支持該行為的安全性、有效性、倫理、情緒風險和成本效益。至今，世界上沒有哪個國家鼓勵年齡相關的ART嚴重違背了嚴防商業(yè)化和嚴禁技術濫用原則。因此，衛(wèi)生行政及法律部門應盡快對女性生育力保存的適應證及適用對象做出相關規(guī)定或立法，確保女性生育力保存符合醫(yī)療原則、倫理原則和法律法規(guī)。生殖醫(yī)學從業(yè)人員應做好女性生育力保存的科普宣教，為有生育力保存意愿的婦女提供專業(yè)征的生育力保存。選擇女性生育力保存機構的相關倫理問題及對策當患者具有生育力保存的醫(yī)學指征和意愿時，首先面臨的是如何選擇女性生育力保存機構。由于女性生育力保存中腫瘤患者的占比較大，腫瘤治療多數(shù)在腫瘤?？漆t(yī)院、綜合醫(yī)院進行，只有少數(shù)婦科腫瘤患者在婦幼保健院治療；另外，女性生育力保存后的生育絕大多數(shù)需借助ARTART定。因此，對于女性腫瘤患者的生育力保存，既要發(fā)揮腫瘤專科醫(yī)院治療ARTART女性生育力保存實施階段的相關倫理問題及對策卵巢組織冷凍的倫理問題及對策 卵巢組織中含有大量的卵母細胞，關于卵巢組織冷凍保存、解凍、移植（原位、異位）已有自然受孕和ART助孕成功的報道。目前，人卵巢組織冷凍和自體移植后的活產(chǎn)率為25.4%~30.6%，其適用于腫瘤、非腫瘤性疾病患者的生育力與內(nèi)分泌功能保存，尤其是青春期前、放化療無法延遲以及患有激素敏感性腫瘤的患者。然而，卵巢組織冷凍技術起步較晚，不如卵子和胚胎冷凍技術成熟，只有少數(shù)具備ART資質(zhì)的醫(yī)療機構能夠開展此技術且存在許多不確定的結果（如移植未存活、助孕未成功等）及風險（如淋巴瘤、白血病、卵巢癌患者的卵巢組織冷凍和移植有可能帶來腫瘤的回輸。因此，有必要基于ART倫理原則對卵巢組織冷凍保存生育力進行考量首先對于病情嚴重的腫瘤患者，若在行卵巢刺激后進行卵子冷凍及胚胎冷凍保存生育力，有可能延誤腫瘤治療，影響其預后，選擇卵巢組織冷凍保存生育力符合最優(yōu)原則其次對于有生育力保存醫(yī)學指征的患者卻不愿意接受ART助孕的患者，可選擇冷凍卵巢組織，符合尊重原則。第三，針對移植冷凍卵巢組織有腫瘤回輸風險的患者，可嘗試未成熟卵母細胞冷凍保存生育力，再經(jīng)體外成熟培養(yǎng)（invitromaturation，IVM）助孕，已有成功妊娠的報道，符合不傷害原則。第四，對需要切除子宮的惡性腫瘤患者是否可進行卵巢組織冷凍存在爭議，待臨床治愈后移植冷凍卵巢組織，對保持卵巢的內(nèi)分泌功能有一定價值，可提高患者的生存質(zhì)量，符合有利原則——但類患者冷凍卵巢組織生育力保存后，只有通過代孕方能生育，而我國明文禁止代孕，應充分做好知情告知，并落實雙重效應原則。第五，針對因患腫瘤行冷凍卵巢組織的未成年人，難以對患者本人進行知情告知和簽署知情同意書，應對其監(jiān)護人進行知情告知并簽署知情同意書，落實知情同意原則和保密原則（腫瘤患者的保護性醫(yī)療制度否則無法實施卵巢組織冷凍。卵子冷凍的倫理問題及對策 卵子凍融后的生存率可達所獲胚胎的平均臨床妊娠率為故多數(shù)患者選擇卵子冷凍保存生育力。另外未成熟卵母細（GV期或MI期冷凍也可用于保存生育力，其凍融后的生存率為59.8%，借助IVM所獲胚胎的臨床妊娠率為%，活產(chǎn)率為%。國際上卵子冷凍限于特殊女性群體（）已經(jīng)確診為腫瘤的患者，擬接受的放、化療或外科手術可能影響卵巢儲備功能（2）正接受常規(guī)ART的不孕癥患者，控制性卵巢刺激周期中已獲取卵子，但取卵日無精子可用（取精失敗或丈夫無法到場（3）未婚女性生育力的保存（＞38歲不推薦（4）因特殊宗教、倫理的因素不能行胚胎冷凍的患者。目前，我國只針對前2種女性群體行卵子冷凍。盡管卵子冷凍用于生育力保存多年但仍存在一些缺陷從而引發(fā)一些倫理問題鑒于卵子冷凍多為女性腫瘤患者，在其手術、化療或放療前，應進行細致的評估，給予詳細的咨詢及充分的知情告知，告知的內(nèi)容包括（1）冷凍卵子的數(shù)目、保存時間及費用。（2）卵子冷凍的成功率仍低于胚胎冷凍，（3）促排卵需要一定時間，可能延誤腫瘤患者的病情，不適于病情重、急需治（4）卵子冷凍不能保存卵巢的內(nèi)分泌功能（5）促排卵可能增加卵巢、子宮和乳腺等器官腫瘤復發(fā)的風險（6）卵子冷凍的安全性（7）部分患者可因腫（8）腫瘤患者結婚率低于健康婦女，若女性終身未婚按我國的現(xiàn)有規(guī)定也不能使用冷凍卵子生育（9）部分患者存在用完冷凍卵子仍未受孕的風險。鑒于已婚婦女可選擇冷凍卵子或冷凍胚胎保存生育力，冷凍卵子的使用不受婚姻變化的影響，既可以用于自己生育，也可捐贈冷凍卵子，符合有利、社會公益原則。此外，卵子冷凍應根據(jù)患者具體情況，選擇合適的卵巢刺激方案、藥物及劑量，并對胚胎冷凍的倫理問題及對策在女性生育力保存方式中，胚胎冷凍技術最為成熟且成功率高，適用于已婚婦女的生育力保存和不孕癥婦女剩余胚胎的保存，符合有利、最優(yōu)化原則。目前，絕大多數(shù)國家允許冷凍胚胎，只有極少數(shù)國家由于宗教原因，立法規(guī)定不允許冷凍胚胎。在實施胚（）存（2）胚胎冷凍不能確保不受損害和全部復蘇，移植完冷凍告知患者夫婦對冷凍胚胎的權力和義務，冷凍胚胎需夫妻雙方同意并簽署同意書方可使用，一旦發(fā)生離婚，則不能用于生育，但復婚后可使用冷凍胚胎（4）告知女性患者除可選擇冷凍胚胎保存生育力外，還可選擇冷凍卵子，其對冷凍卵子有支配權，即使發(fā)生婚變，再婚或復婚后冷凍卵子均可用于生育。此外，鑒于胚胎冷凍保存生2~5女性生育力保存使用階段的相關倫理問題及對策卵巢組織冷凍使用階段的相關倫理問題及對策 冷凍卵巢組織歸患者本人所有和支配，應根據(jù)患者本人的意愿決定其用處（生育或改善內(nèi)分泌功能）或去向（銷毀或用于科研。卵巢組織冷凍保存生育力的對象多為兒童青少年或未婚患者卵巢組織冷凍到使用之間年限跨越很大其保存時限尚無明確規(guī)定，建議患者臨床治愈后移植冷凍卵巢組織，用于自然妊娠或ART助孕單純移植冷凍卵巢組織不受婚姻的影響若同時行ART助孕必須結婚后才能實施。然而，對于冷凍卵巢組織保存生育力的未婚患者其婚后使用冷凍卵巢組織并行ART助孕治療在落實知情同意原則時易違背保（針對患者本人或保護隱（針對患者丈夫的原則，甚至可能影響患者的婚姻。此外，由于一些腫瘤患者不易走入婚姻，晚婚率較高，可能需要延長其保存期限，但使用冷凍卵巢組織生育的患者年齡52不傷害、最優(yōu)化、雙重效應和保護子代等倫理原則。卵子冷凍使用階段的相關倫理問題及對策 冷凍卵子歸患者本人所有和支配，其使用和去向不受婚姻的影響，由患者本人決定，可用于自己生育和捐贈。未婚患者若決定將其冷凍卵子用于自己生育，需婚后夫妻雙方簽署知情同意書方可實施ART助孕存在違背保密和保護隱私原則的風險，易導致婚姻破裂；但患者再婚后仍可使用冷凍卵子生育。雖然已婚患者不存在上述倫理問題，但也有婚變的可能，其再婚后也可使用冷凍卵子生育。未婚患者自己可決定捐贈冷凍卵子給他人生育，已婚患者最好夫妻協(xié)商同意后捐贈，這樣符合自主、尊重的原則。若捐贈冷凍卵子給他人用于生育，須經(jīng)多學科會診確定其腫瘤發(fā)生與遺傳的關系，并充分告知接受者，落實尊重、有利、不傷害和保護子代的原則，并遵循捐贈者和接受者間互盲的原則，符合社會公益原則。若捐贈冷凍卵子用于科研，應對其用處和去向進行嚴格的倫理審查、監(jiān)管，避免變相買賣冷凍卵子用于生育，尤其不得對冷凍卵子進行基因操作或編輯后再用于生育，落實尊重、社會公益、嚴防商業(yè)化和嚴禁技術濫用原則。對于冷凍卵子的保存時限，女性生育力保存的專家共識建議進行卵子冷凍保存生育力的時間不超過35歲使用凍存卵子的時間不超過52周歲以符合尊重有利不傷害最優(yōu)化、雙重效應和保護子代等倫理原則。胚胎冷凍使用階段的相關倫理問題及對策 冷凍胚胎歸患者夫妻雙方所有和支配，其使用和去向由夫妻雙方共同決定?；颊吲R床治愈后ART存時限一般不超過10年，對于年少者保存時限可延長，但需對保存期間出現(xiàn)的問題或可能發(fā)生的事件予以知情告知，并每5年續(xù)簽知情同意書，女方年齡達到或超過52周歲時，不再保存、復蘇和使用胚胎冷凍。冷凍胚胎使用階段涉及諸多倫理、法律和道德問題，具體如下（1）惡性腫瘤尚未或難以達到臨床治愈，女方愿意“冒死”生育孩子，且夫妻雙方要求（2）腫瘤患者冷凍胚胎保存生育力可能發(fā)生夫妻一方要求移植冷凍胚胎，另一方不同意的情況，此時不得移否則倫理上易引發(fā)對一方尊重，對另一方不尊重的矛盾（3）腫瘤患者冷凍胚胎生育力保存對愛情與婚姻是一種考驗，難免不發(fā)生離婚，患者離婚ART（4）腫瘤患者生育力保存有時發(fā)生一方去世（多為腫瘤患者去世，少為配偶去世，另一方卻要求移植冷凍胚胎生育，其涉及的倫理問題更為復雜。如夫妻雙方感情至深、不離不棄，但女方病情嚴重難以治愈或發(fā)生復發(fā)，預期生命有限，去世前女方簽署具有法律效應的遺屬同意及授權丈夫使用冷凍胚胎生育，其去世后丈夫要求使用冷凍胚胎生育，能否移植冷凍胚胎？答案是否定的，因為男方只能借助代孕才有可能獲得愛情結晶，而我國明令禁止代孕和胚胎贈送的規(guī)