第二十二講危重病人呼吸功能監(jiān)測

國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目《呼吸衰竭診斷治療新進(jìn)展》之二十國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目《呼吸衰竭診斷治療新進(jìn)展》之二十危重病人呼吸功能監(jiān)測鈕善福氣體交換，要知每分鐘肺泡通氣量VAVD/VT)CO2濃度2PECO2),PECO2=FECO-4CO2濃度OACO2=FACO2×(大氣壓-47)-CO2PaCO2接近Bohr(VD/VT),VD/VT=(PACO2-PECO2)/PACO2VD/VT0.33~0.45>0.6測得VD/VT,其計算公式為可看出，當(dāng)VD/VT值增加時，在Ｅ不變的情況下，肺泡通氣量Ａ）減退。肺泡氧和二氧CO2分壓相關(guān)，故臨床上以PACO2或PaCO2FAO2+FIO2-VO2/VAFACO2=FIO2+VCO2/VA*37℃水蒸氣肺泡壓為47mmHg(6.25kpa)**混合靜脈血與肺泡二氧化碳分壓差為6mmHg(0.80kpa)（慢阻肺患者的呼吸形式代償時為慢而深的呼吸E下，由于患者死腔不變，則VD/VT動態(tài)測定肺活量（ＶＣ）~15ml/kg<100ml/kgVC為10~15ml/kg目前采用感應(yīng)性呼吸體積描記儀(respigraph）對危重病人作間接連續(xù)通氣監(jiān)測。該患乾的呼吸幅度、節(jié)律、呼吸暫停、胸腹呼吸協(xié)程度，可測平均吸氣(respiratory胸式呼吸與腹式呼吸活動幅度絕對值之和與潮氣量之比），若胸腹呼吸協(xié)調(diào)，則比值為１，如發(fā)生矛盾呼吸，則。一般認(rèn)為胸腹呼吸矛盾活動是呼吸肌疲勞的指征，但有學(xué)者發(fā)現(xiàn)呼吸負(fù)荷的增加變化，可監(jiān)測到慢阻肺患者內(nèi)源性呼氣末正壓（ＰＥＥi測定）作為呼吸中樞驅(qū)動的簡便易行的非創(chuàng)傷性指標(biāo)，即為阻斷氣道CO2P0.1P0.1作為慢阻肺患者呼吸衰竭停用呼吸機的P0.1呼吸肌力量指呼吸肌最大收縮能力，一般以其最大收縮時產(chǎn)生的壓力表示。呼吸肌耐力是指呼吸肌維持一定水平的通氣潛力兩者互相依賴，密切相關(guān)。一旦發(fā)生呼吸肌肌力下降和不再繼續(xù)產(chǎn)生或維持所需的通氣壓力呼吸肌力量的最大口腔吸氣壓(PEmax)分別為受試者在殘氣位（ＲＶ）或肺總量（ＴＬＣ）PImax代表吸氣肌肉收縮后引起的胸腔負(fù)壓的變化，反映了胸腔肌群包括膈肌、肋間肌和輔助吸氣肌功能PImax對急慢性呼吸衰竭呼吸肌作定量指標(biāo)如PImax-2.94kpa,預(yù)示脫離呼吸機可能成功PEmaxPImax和PEmax氧化PImax可明顯增加，故PImax可作為評價呼吸肌最大跨膈壓跨膈壓反映平靜呼吸時呼吸?。ㄖ饕请跫〉氖湛s力。而Pdimax是在功能殘氣位（ＦＲＣ）由于PImax和PEmax測定設(shè)備簡單，重復(fù)性較好，變異性較小，被認(rèn)為是目前非創(chuàng)傷性評價呼吸肌力量的有效指標(biāo)。呼吸肌耐力測定的張力時間常數(shù)(TTdi)此為平靜呼吸時經(jīng)膈壓（Pdi)/最大經(jīng)膈壓)的乘積，即為若TTdi>0.15~0.18時，呼吸肌可發(fā)生疲勞，稱為呼吸肌疲勞閾值TTdi<0.15可作為停呼吸驅(qū)動時間常數(shù)P0.1/PImax與Ti/TtotTTdi這樣可避免測食道壓和胃壓，它可綜合評價呼吸中樞驅(qū)動、呼吸肌耐力Dtm<0.04時，往往膈肌肌電圖中高頻電活動減少(H的改變先于PdiTTdiH/L動態(tài)觀察機械通氣時的一些參數(shù)，能了解患者的呼吸動力變化。當(dāng)胸肺彈性阻力增加、吸氣最大壓力（ＭＩＰ）或稱峰值壓peakpressurepausepressur(staticpressurePRE胸肺靜態(tài)順應(yīng)性嚴(yán)重的急性呼吸窘綜合征或肺水腫者可低至10~30ml/cmH2O；而胸肺動態(tài)順應(yīng)性吸氣肌開始收縮，首先要克服呼氣末肺彈性回縮力做功，產(chǎn)生一定負(fù)壓抵PEEPi方能產(chǎn)生觸發(fā)負(fù)壓，PEEPiPEEPi。，目前有的學(xué)者提出作PEEP機械通氣,ＰＥＥＰ值小于７５％的，這不但可減低氣道阻力即Raw=(MIP-SPR)/V*PEEP**PEEPi難，故臨床上常通過測定肺內(nèi)右至左的靜動脈分流量的肺泡與動脈血氧分壓靜動脈分流量得的結(jié)果代入FickQS/QT=〔0.0031×(PAO2-PaO2)〕/〔0.0031×(PAO2-PaO2)+(CaO2-CVO2)〕QS/QT代表解剖和肺內(nèi)右至左的分流之和大氣-47-PaO2,CaO2和CVO2分別為動脈血與混合靜脈血氧含量兩者氧含量之差值在健康者以５代人有心肺疾患以代人肺炎、肺泡萎陷、肺不張和肺水腫等均可引起肺內(nèi)分流增加。動態(tài)隨QS/QT可反映患者病情變化和療效考核。健康人解剖分流量３％ ~５％，吸純氧測定總分流量<10%,一般QS/QT<15%~20%PAaO2反映整個肺換氣功能此外還受到吸入氧濃度、心輸出量、氧耗量等因素影響。收集患者的呼出氣，測定PEO2和PECO2，同時測定動脈血的PaO2和PaCO2，按公式間接算出肺泡氧分壓(PAO2)。VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2;PAO2=〔PEO2-PIO2×(VD/VT)〕/(1-VD/VT);吸空氣時正常參照值PAaO2<2kpa(15mmHg),年長者<9.3kpa(70mmHg),FIO2為30%時，PAaO2<=9.3kpa(70mmHg),吸純氧應(yīng)小于13.3kpa(100mmHg)因PaO2和ＰAaO2PaO2/FIO2~50（Ａ）的PaO2/FIO2<=40kpa(300mmHg)（）參照范圍為減退，大于２常需作氣管測定患者氧耗量(VO2)和CO2產(chǎn)生量(VCO2)能反映機體代謝情況。氧耗量為單位時間內(nèi)VO2=VI×FIO2-VE×FEO2;VI=VE×〔1-(FEO2+FECO2)〕/〔1-(FIO2+FICO2)〕;根據(jù)耗氧量的多少，可算出機體所需的熱卡，一般為每分鐘１升氧需千卡）,則２４小時)，每天需9028.8kJ(2160根據(jù)CO2產(chǎn)生量(VCO2)來推算出使肺泡CO2濃度達(dá)到預(yù)計水平所需的肺泡通氣量，為調(diào)VCO2=FECO2×VE;FAO2=FICO2+VCO2/VA;VA=VCO2/(FACO2-FICO2);FACO2PaCO2VD/VT=(PaCO2-PECO2)/PaCO2;則預(yù)計每分鐘通氣量;脈搏血氧飽和度測定該儀器測定原理根據(jù)氧合PaO2低于PaO2SaO2％即可，這樣可減少吸高濃度氧易引起氧中毒。脈氧儀會受到某些因素的影響，如局部血灌注差，讀數(shù)偏低。血中碳氧血紅蛋白COHb含量會使讀數(shù)增高COHb高于９％，其SaO2增加７％還有黃疸或皮膚色素均會影響脈氧儀的準(zhǔn)確性設(shè)有記錄２４小時的SaO2的脈搏的脈氧儀，能動態(tài)了解患者情況。如睡眠狀態(tài)，可因呼吸幅度淺慢，易使肺泡萎陷，引起血流比例失調(diào)或靜動脈分流增加使SaO2降低這樣有利于合理氧療或增加ＰＥＥＰ、深嘆氣或反比呼吸的機械通氣，以免增加高氧吸入，避免氧中毒。所以脈氧儀已作為常規(guī)睡眠呼吸監(jiān)測的指標(biāo)，廣泛應(yīng)用于臨床 經(jīng)皮氧分壓(tCPO2)和二氧化碳分壓(tCPＣ監(jiān)測儀此業(yè)種簡便無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測方法在氧和二氧化碳電極接觸皮膚時應(yīng)加熱至４以增加局部血流量，使該部組織氧和二氧化碳分壓接受動脈血tCPO\-2之值受皮膚性質(zhì)的明顯影響成人皮膚較厚其可靠性較嬰兒差tcPO2之可靠性常低于一般tcPO2低于且易受局部循環(huán)影響經(jīng)肺心病患者２４小時定期同步動脈血和tcPCO2的監(jiān)測，結(jié)果表明tcPO2和tcPCO2分別與PaO2和PaCO2相比較呈線性正相關(guān)和PaO2晚間比白天下降些和PaCO2晚間有逐漸升高趨勢與PaO2之比值可反映組織灌注情況tcPO2和tcPCO2對呼吸衰竭患者氧療呼吸參數(shù)的選擇以及對患者休克的預(yù)后估計有一定的參考價值當(dāng)經(jīng)皮監(jiān)測tcPO2和二氧化碳濃度測定儀它可連續(xù)測定呼出氣中CO2濃度的瞬時變化。潮氣末氣體來自肺泡氣，肺泡CO2分壓與動脈血CO2分壓相接受，監(jiān)測呼氣末CO2濃度（可計算分壓值）能反映動脈血CO2紅外線CO2CO2CO2分壓有較多的差異，常說