重癥患者營養(yǎng)指南(2016)精要

..SCCM/ASPEN重癥患者營養(yǎng)指南(2016)精要2016年1月15日，美國腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)會和重癥醫(yī)學(xué)會聯(lián)合發(fā)表了2016年版《成人重癥患者營支持療法提供與評定指南分別刊登于2016年2月第2期《腸外腸內(nèi)營養(yǎng)雜志《重癥醫(yī)學(xué)。該指南面向醫(yī)師、護士、營養(yǎng)師和藥師，針對重癥成人（ 18歲以上）患者，提供了最佳營養(yǎng)療法的最新建議，協(xié)助醫(yī)療團隊提供適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)療法，可以減少并發(fā)癥、縮短住院時間、降低疾病嚴(yán)重程度、改善患者結(jié)局。2016年版指南的主要推薦意見包括：營養(yǎng)評估A1.基于專家共識，我們建議對所有入住ICU的預(yù)計自主進食不足的患者評定其營養(yǎng)風(fēng)險評分，NUTRIC評分。營養(yǎng)風(fēng)險高的患者是最可能從早期腸內(nèi)營養(yǎng)獲益的患者。A2.基于專家共識，我們建議營養(yǎng)評估應(yīng)包括共存疾病、胃腸功能和誤吸風(fēng)險。不建議將傳統(tǒng)的營養(yǎng)指標(biāo)（包括白蛋白、白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白視黃醇結(jié)合蛋白人體測量——譯注或替代指標(biāo)用于營養(yǎng)評估因其在重癥患者的適用未得到確認(rèn)。A3a.如果條件允許，建議使用間接能量測確定患者的能量需求除非存在影響IC測量準(zhǔn)確性的因素。 A3b.基于專家共識，如果無法測定我們建議使用各類預(yù)測公式或簡化的基于體重的算法計算能量需求（肥胖患者參照Q）A4.基于專家共識，我們建議持續(xù)評估患者的蛋白補充是否充足（[1.2~2g/kg]，是——譯注）腸內(nèi)營養(yǎng)的起始B1.我們推薦不能進食的重癥患者在24~48小時內(nèi)開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。B2.我們建議需要營養(yǎng)支持治療的重癥患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)B3.基于專家共識，我們建議對于大多數(shù)MICU和SICU的患者，雖然在腸內(nèi)營養(yǎng)起始的時候應(yīng)該評估胃腸道功能，但腸道收縮的明顯標(biāo)志（指腸鳴音和排氣排便——譯注）對于腸內(nèi)營養(yǎng)的起始不是必須的。B4a.我們推薦對于高誤吸風(fēng)險的患者（D4）或?qū)ξ竷?nèi)腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者應(yīng)降低營養(yǎng)輸注速度。B4b.基于專家共識，我們認(rèn)為大部分重癥患者可以通過胃內(nèi)起始腸內(nèi)營養(yǎng)。B5./再次起始腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)的用量C1.基于專家共識，我們建議營養(yǎng)風(fēng)險低、基礎(chǔ)營養(yǎng)狀況良好、疾病嚴(yán)重程度低（NRS2002<=3分，NUTRIC<=5分）的不能自主進食的患者，在入住ICU的第一周無需特別進行營養(yǎng)治療。C2.我們推薦ARDS/ALI以及預(yù)計機械通氣時間>=72小時的患者適宜使用滋養(yǎng)性腸內(nèi)營養(yǎng)（10-20kcal/h，不超過500kcal/d——譯注）或足量腸內(nèi)營養(yǎng)，兩種營養(yǎng)策略在入住第一周的臨床結(jié)局是相似的。C3.基于專家共識，我們建議高營養(yǎng)風(fēng)險的患者分，NUTRIC>=5分[IL-6]）或嚴(yán)重營養(yǎng)不良的患者應(yīng)在24-48小時內(nèi)盡快達到目標(biāo)劑量，但同時應(yīng)警惕再喂養(yǎng)綜合征（——譯注。在入住第一周，應(yīng)該在48-72小時內(nèi)達到預(yù)計的能量和蛋白需求量的以上才能獲得腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床獲益。C4.我們建議提供足量（高劑量）的蛋白。重癥患者需要的蛋白大約在1.2-2.0g/kg實際體重，燒傷或多發(fā)傷患者可能需要更多見M和。還有腸瘺患者也可能需要更多)關(guān)注腸內(nèi)營養(yǎng)是否耐受和充足D1.應(yīng)該僅限于限制腸梗阻的蔓延并防止?fàn)I養(yǎng)輸注不足。D2a.我們建議不必常規(guī)監(jiān)測接受腸內(nèi)營養(yǎng)治療的ICU患者的胃殘留量。D2b.<500ml且沒有其他不耐受表現(xiàn)，應(yīng)避免停用腸內(nèi)營養(yǎng)。D3a.我們推薦制定并實施腸內(nèi)喂養(yǎng)預(yù)案，以增加營養(yǎng)用量。D3b.基于專家共識，我們建議使用基于攝入量的喂養(yǎng)預(yù)案（譯注）多重策略計劃（譯注。D4.基于專家共識，我們建議使用腸內(nèi)營養(yǎng)的患者應(yīng)評估誤吸風(fēng)險并使用減低誤吸風(fēng)險和吸入性肺炎的措施。我們推薦誤吸風(fēng)險高的患者使用幽門后營養(yǎng)通路進行喂(同樣適用。 基于專家共識，我們建議高風(fēng)險者以及對胃內(nèi)推注式腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的患者使用持續(xù)輸注的方式給予腸內(nèi)營養(yǎng)。D4c.我們建議條件允許時對誤吸高風(fēng)險的患者可以使用促胃腸動力藥（如胃復(fù)安、紅霉素。D4d.ICU患者在使用腸內(nèi)營養(yǎng)時應(yīng)將床頭抬高30~45度，并考慮每天用氯己定清洗口腔兩次。D5.作重癥患者誤吸的標(biāo)志。D6.ICU采取合適的治療。選擇合適的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑E1.ICU（——譯注MICUSICU常規(guī)使用特定病種的配方。E2.我們不建議在MICU常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型腸內(nèi)營養(yǎng)制劑（含精氨酸和其他成分如、DHA、谷氨酰胺、核酸。但這SICU的創(chuàng)傷性腦損傷和圍手術(shù)期患者（OM）E3.ARDSALI常規(guī)使用含抗炎脂肪（如w-3）和抗氧化劑的腸內(nèi)營養(yǎng)制劑作出推薦。（——譯注以促進規(guī)律排便或預(yù)防腹瀉。E4b.避免使用可溶性和不可溶膳食纖維。我們建議持續(xù)腹瀉且合并可疑吸收障礙或?qū)w維劑型無反應(yīng)的患者使用短肽制劑。輔助治療F1.MICU/SICU患者可以考慮在標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的基礎(chǔ)上加用可被發(fā)酵的（2410-20克的總量分次使用可被發(fā)酵的可溶膳食纖維。F2.我們認(rèn)為，雖然某些研究過的益生菌品種和菌株可以安全用于普通ICU患者，但其使用應(yīng)當(dāng)局限于特定的、經(jīng)RCT研究證實安全有效的內(nèi)外科患者。我們無法對普通的ICU患者常規(guī)使用益生菌作出推薦。F3.我們建議需要特殊營養(yǎng)治療的重癥患者聯(lián)合使用安全劑量的具有抗氧化作用的維生素（維生素E和C——譯注）和微量元素(硒、鋅、銅——譯注)。F4.我們不建議重癥患者在腸內(nèi)營養(yǎng)中常規(guī)添加谷氨酰胺。什么時候使用腸外營養(yǎng)G1.（NRS2002<=3分ICU的頭七天也無需使用腸外營養(yǎng)。G2.基于專家共識，我們建議營養(yǎng)風(fēng)險高的患者（NRS2002>=5分，NUTRIC>=5分）或重度營養(yǎng)不良的患者，如果不能使用腸內(nèi)營養(yǎng)的話，應(yīng)在入住ICU后盡快使用腸外營養(yǎng)。G3.不論營養(yǎng)風(fēng)險高或低的患者，如果單獨使用腸內(nèi)途徑7-10天仍不能達到能量或蛋白需求的60%以上，我們推薦考慮使用補充性腸外營養(yǎng)。對可使用部分腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥患者提前使用補充性腸外營養(yǎng)不能改善臨床結(jié)局，且反而可能有害。優(yōu)化腸外營養(yǎng)的功效H1.關(guān)風(fēng)險。H2.我們建議對適合的患者（高營養(yǎng)風(fēng)險或嚴(yán)重營養(yǎng)不良）的患者在入住 ICU第一周需要腸外營養(yǎng)時，使用低熱卡(<=30kcal/kg/d或能量需求估計值的80%)、充足蛋白（>=1.2g/kg/d）的配方。H3a.我們建議重癥患者在起始腸外營養(yǎng)的第一周，即使考慮有必須脂肪酸缺乏的可能，也應(yīng)把大豆油（其脂肪酸成分主要是長鏈的含兩個不飽和雙鍵的w-6]——譯注）來源的靜脈脂肪乳劑限制在每周100g（通常會分成兩次使用。H3b.無法做出推薦?；趯＜乙庖?，如果這些脂肪乳劑MCT進入美國，我們建議將其用于適用腸外營養(yǎng)的（MCT的有力能、力文，含OO譯注）H4.基于專家共識，標(biāo)準(zhǔn)的商業(yè)化的腸外營養(yǎng)（譯注）面無明顯差別。H5.我們推薦一般的ICU患者將血糖控制于7.8（或8.3）-10.0mmol/L。特殊患者（心血管術(shù)后、腦外傷）的血糖控制或許有所不同，但已超出本指南的范圍。H6.我們推薦不要將腸外的谷氨酰胺常規(guī)用于重癥病房。H7.基于專家共識，我們建議隨著腸內(nèi)營養(yǎng)耐受的改善，應(yīng)逐漸減少腸外營養(yǎng)供能，當(dāng)腸內(nèi)途徑可獲得目標(biāo)能量需求的60%以上時停用腸外營養(yǎng)。肺功能衰竭I1.ICU/CO2（E3混淆）I2.基于專家共識，我們建議急性呼吸衰竭的的患者（尤其是存在容量過多的患者）（腸內(nèi)營養(yǎng)的標(biāo)準(zhǔn)能量密度是——譯注）I3.基于專家共識，我們建議密切監(jiān)測血磷濃度，并在需要時予以補充。腎功能衰竭J1.ARFAKIICUICU的一般建議。如果患者有明顯的電解質(zhì)紊亂，可考慮使用特殊類型的營養(yǎng)配方（譯注。J2.CRRT2.5g/kg/d。不必為了避免或推遲開始透析的時間而限制蛋白的攝入。肝功能衰竭K1.（C4）K2.基于專家共識，我們建議給急/慢性肝病的ICU患者提供營養(yǎng)治療時首選腸內(nèi)營養(yǎng)。K3.ICUluminal-acting不懂肝病，譯注ICU患者使用支鏈氨基酸在改善昏迷等級方面有更多獲益。急性胰腺炎L1a.迅速變化，我們建議經(jīng)常評估患者對喂養(yǎng)的耐受性和對專門的營養(yǎng)治療的需求。L1b.我們建議輕度急性胰腺炎的患者恢復(fù)經(jīng)口進食，不必提供專門的營養(yǎng)治療。如果發(fā)生意外的并發(fā)癥或在7天內(nèi)無法恢復(fù)經(jīng)口進食，應(yīng)考慮使用專門的營養(yǎng)治療。L1c.我們建議中度和重度急性胰腺炎的患者應(yīng)使用鼻（或口）達到目標(biāo)劑量（ICU24-48小時。L2.重癥急性胰腺炎患者使用免疫強化型制劑。L3a.我們建議需要營養(yǎng)治療的重癥急性胰腺炎患者首選腸內(nèi)營養(yǎng)。L3b.我們建議重癥急性胰腺炎患者從胃或空腸途徑提供腸內(nèi)營養(yǎng)，兩種途徑在耐受性或臨床結(jié)局方面沒有差別。L4.（——譯注。L5.我們建議接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的重癥急性胰腺炎患者可以考慮使用益生菌。 L6.基于專家共識我們建議當(dāng)重癥急性腺炎患者無法使用腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)在發(fā)生胰腺炎一周后使用腸外營養(yǎng)。外科部分創(chuàng)傷： .和其他重癥患者一樣，我們建議創(chuàng)傷患者在創(chuàng)傷發(fā)生后早期（受傷后8小時，一旦流動力學(xué)穩(wěn)定就盡早使用高蛋白聚合配方的早期腸內(nèi)喂養(yǎng)。M1b.我們建議嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者可以考慮使用免疫調(diào)節(jié)型營養(yǎng)制劑。創(chuàng)傷性腦損傷：M2a.（受傷后24-48小時內(nèi)喂養(yǎng)。M2b.EPA/DHA的標(biāo)準(zhǔn)配方制劑。腹腔開放患者：M3a.和其他重癥患者一樣，我們建議沒有腸道損傷的腹腔開放患者早期（24-48小時）內(nèi)營養(yǎng)。M3b.基于專家共識，我們建議腹腔開放患者每流失一升引流液額外補充15-30gICU患者相同（見。燒傷：M4a.用腸內(nèi)營養(yǎng)或腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受的燒傷患者。M4b.基于專家共識，我們建議有條件的話，燒傷患者每周使用間接能量測定評估能量需求。M4c.基于專家共識，我們建議燒傷患者應(yīng)攝入1.5-2.0g/kg/d的蛋白。M4d.基于專家共識，我們建議燒傷患者應(yīng)極早起始腸內(nèi)營養(yǎng)（如果可能的話，在受傷后4-6小時開始。全身性感染N1.基于專家共識，我們建議重癥患者在診斷嚴(yán)重全身性感染sepsis）或感染性休克24-48小時內(nèi)，完成復(fù)蘇且血流動力學(xué)穩(wěn)定后開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)。N2.礎(chǔ)上加用腸外營養(yǎng)。N3.由于現(xiàn)有數(shù)據(jù)有矛盾，我們無法對全身性感染患者使用硒、鋅和抗氧化劑做出推薦。，不超過24-4880%以上維持至第一周結(jié)束。我們建議提供1.2-2.0g/kg/d的蛋白。N5.我們不建議嚴(yán)重全身性感染患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)型營養(yǎng)制劑。大手術(shù)后（SICU的除外）基于專家共識，我們建議所有術(shù)后的U患者進行營養(yǎng)風(fēng)險的評定（如2評分或C評分，不要使用傳統(tǒng)的內(nèi)臟蛋白（血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白）水平作為營養(yǎng)指標(biāo)。O2.我們建議可耐受的患者在術(shù)后24小時內(nèi)開始腸內(nèi)營養(yǎng)，因其可以比腸外營養(yǎng)或無營養(yǎng)支持帶來更好的臨床結(jié)局。O3.我們建議需要腸內(nèi)營養(yǎng)的術(shù)后SICU患者常規(guī)使用免疫調(diào)節(jié)配方制劑（同時含精氨酸和魚油。O4.定。每種情況應(yīng)根據(jù)安全性和臨床判斷采取個性化的治療策略。O5.基于專家共識，我們建議上消化道大手術(shù)后且腸內(nèi)營養(yǎng)不可用的患者應(yīng)使用腸外營養(yǎng)（>=7況下。除非是高營養(yǎng)風(fēng)險的患者，腸外營養(yǎng)不應(yīng)該在術(shù)后立即開始，而應(yīng)該延遲5-7天。O6.流食。慢性重癥患者P1.基于專家共識，我們建議慢性重癥患者（定義為持續(xù)器官功能衰竭、需待在ICU大于21天的患者）使用強化高蛋白腸內(nèi)營養(yǎng)治療，并在可行的情況下使用阻抗訓(xùn)練。肥胖的重癥患者Q1.基于專家共識，我們建議不能維持自主進食的肥胖患者在進入ICU24-48小時開始早期腸內(nèi)營養(yǎng)。Q2.基于專家共識，在ICU患者通用的評估方式的基礎(chǔ)上，我們建議肥胖的ICU患者的營養(yǎng)評估還應(yīng)注重于代謝綜合征的生物指標(biāo)、合并癥的評價和炎癥水平的測定。Q3.基于專家共識，我們建議肥胖的ICU患者的營養(yǎng)評估應(yīng)注重于中心性肥胖、代謝綜合征和肌肉減少的證據(jù)，BMI>40，SIRS，或其他與肥胖相關(guān)性心血管病和死亡率升高有關(guān)的合并癥。Q4.基于專家共識，我們建議給肥胖的ICU患者使用高蛋白低熱卡的喂養(yǎng)方式，以維持瘦體重、動員脂肪儲備、減少過度喂養(yǎng)的代謝并發(fā)癥。30-5011-14kcal/kg/d的能量，BMI>5022