神經(jīng)外科硬膜下積液

廣東醫(yī)學(xué)院從屬石龍博愛(ài)醫(yī)院神經(jīng)外科神經(jīng)外科硬膜下積液第1頁(yè)內(nèi)容提要定義形成原因病情特點(diǎn)臨床分型與表現(xiàn)診療判別診療治療神經(jīng)外科硬膜下積液第2頁(yè)定義硬膜下積液（subduralfluidaccumulation）又稱硬膜下水瘤，多是外傷后硬膜下腔出現(xiàn)腦脊液積聚。硬膜下積液占顱腦外傷0.5%～1%，常發(fā)生于一側(cè)或兩側(cè)額顳部，以雙側(cè)額部為多見(jiàn)。硬膜下積液能夠分為急性和慢性，普通急性少見(jiàn)，在數(shù)小時(shí)內(nèi)形成，慢性者可有包膜。神經(jīng)外科硬膜下積液第3頁(yè)形成原因腦表面由三層被膜，由外向內(nèi)依次為硬膜、蛛網(wǎng)膜、軟膜，對(duì)腦其支持作用。腦脊液由腦室內(nèi)脈絡(luò)叢產(chǎn)生，分布于腦室和蛛網(wǎng)膜下隙，對(duì)腦含有營(yíng)養(yǎng)、緩沖震動(dòng)、調(diào)整顱內(nèi)壓和保護(hù)作用。而硬模下積液正是因?yàn)槟X脊液進(jìn)入硬膜而形成。神經(jīng)外科硬膜下積液第4頁(yè)病情特點(diǎn)1、積液多發(fā)生于枕部著地，入院時(shí)GCS3-12分原發(fā)性顱腦損傷患者。2、大部分患者合并腦挫裂傷、蛛網(wǎng)膜下腔出血，尤其以額顳葉腦挫裂傷為多見(jiàn)。3、積液部位多在幕上額顳區(qū)或涉及鄰近部位，多發(fā)生受力對(duì)沖部位，發(fā)生于幕下者極少見(jiàn)。4、原發(fā)性顱腦損傷較輕者，傷后可無(wú)或僅有短暫意識(shí)障礙，伴隨積液增多而出現(xiàn)昏迷或意識(shí)障礙加深。神經(jīng)外科硬膜下積液第5頁(yè)臨床分型與表現(xiàn)1、消退型：青壯年多見(jiàn)，普通無(wú)顯著顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高癥狀，以后逐步好轉(zhuǎn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。能夠用蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說(shuō)解釋，即頭部外傷時(shí)，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連蛛網(wǎng)膜撕裂，造成腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐步吸收降低。2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、冷淡、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，普通無(wú)硬膜下積液相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。長(zhǎng)久觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃汀?、進(jìn)展型：小兒多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語(yǔ)、精神異常，嬰幼兒可有類(lèi)似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實(shí)質(zhì)損傷，可伴有意識(shí)障礙和病理征。4、演變型：臨床特點(diǎn)為發(fā)病年紀(jì)兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上老人，這可能與小兒、老人硬膜下腔較大相關(guān)。常發(fā)生在積液后22—100天內(nèi)，保守治療過(guò)程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗?，包膜形成后發(fā)生包膜出血而造成慢性血腫，常發(fā)生在積液1個(gè)月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬蛇^(guò)程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療病例中。神經(jīng)外科硬膜下積液第6頁(yè)臨床分型與表現(xiàn)1、消退型：青壯年多見(jiàn)，普通無(wú)顯著顱內(nèi)壓增高癥狀，或僅在早期有輕度顱內(nèi)壓增高癥狀，以后逐步好轉(zhuǎn)，無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。能夠用蛛網(wǎng)膜破裂學(xué)說(shuō)解釋，即頭部外傷時(shí)，外側(cè)裂、視交叉區(qū)與蝶骨嵴緊密粘連蛛網(wǎng)膜撕裂，造成腦脊液流出積聚在硬膜下腔，以后被逐步吸收降低。神經(jīng)外科硬膜下積液第7頁(yè)臨床分型與表現(xiàn)2、穩(wěn)定型：以老年人占多數(shù)，大多患者以頭昏、頭暈、惡心、嘔吐、欣快、冷淡、抑郁、記憶力下降為主要表現(xiàn)，普通無(wú)硬膜下積液相關(guān)神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征。長(zhǎng)久觀察此型可轉(zhuǎn)變?yōu)橄诵突蜓葑冃?。神?jīng)外科硬膜下積液第8頁(yè)臨床分型與表現(xiàn)3、進(jìn)展型：小兒多見(jiàn)。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高，患者可有輕偏癱、失語(yǔ)、精神異常，嬰幼兒可有類(lèi)似腦積水表現(xiàn)，若合并腦實(shí)質(zhì)損傷，可伴有意識(shí)障礙和病理征。神經(jīng)外科硬膜下積液第9頁(yè)臨床分型與表現(xiàn)4、演變型：臨床特點(diǎn)為發(fā)病年紀(jì)兩極化，常發(fā)生在10歲以下小兒或60歲以上老人，這可能與小兒、老人硬膜下腔較大相關(guān)。常發(fā)生在積液后22—100天內(nèi)，保守治療過(guò)程中，積液可轉(zhuǎn)變?yōu)樗觯ば纬珊蟀l(fā)生包膜出血而造成慢性血腫，常發(fā)生在積液1個(gè)月以后。而早期手術(shù)打斷了積液轉(zhuǎn)變?yōu)樗黾鞍ば纬蛇^(guò)程，故外傷性硬膜下積液演變?yōu)槁杂材は卵[不易發(fā)生在手術(shù)治療病例中。神經(jīng)外科硬膜下積液第10頁(yè)診療1、頭部外傷史。2、有神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或體征。3、影像學(xué)檢驗(yàn)可確診。CT表現(xiàn)為額顳頂部新月?tīng)畹兔芏葏^(qū)，常進(jìn)入縱裂前部，腦組織受壓，CT值為0—10Hu。神經(jīng)外科硬膜下積液第11頁(yè)判別診療慢性硬膜下血腫：血腫T1和T2普通為高信號(hào)，積液與腦脊液信號(hào)一致，表現(xiàn)為T(mén)1低信號(hào)，T2高信號(hào)，即可判別。神經(jīng)外科硬膜下積液第12頁(yè)治療一非手術(shù)治療

1、慎用或不用脫水劑，以免顱壓過(guò)低造成積液增多。2、應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥、腦血管擴(kuò)張劑、抑制腦脊液分泌藥品、高壓氧治療等，以期改進(jìn)腦血循環(huán)和代謝，為腦組織膨起復(fù)位縮小硬膜下間隙提供可能。神經(jīng)外科硬膜下積液第13頁(yè)治療一手術(shù)治療A、標(biāo)準(zhǔn)：①消除積液腦受壓；②消除積液產(chǎn)生原因；③消除積液囊腔。只有符合上述三項(xiàng)手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，才能從根本上預(yù)防積液復(fù)發(fā)，到達(dá)徹底根治目標(biāo)。神經(jīng)外科硬膜下積液第14頁(yè)治療一手術(shù)指征B、手術(shù)指征：①臨床上有神經(jīng)系統(tǒng)壓迫癥狀或有癲癇發(fā)作者，不論積液量多少，均應(yīng)采取手術(shù)去除積液，解除壓迫。②幕上積液量>25ml者，幕下>8ml，即使未出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)壓迫，也應(yīng)采取手術(shù)治療，以利于病情恢復(fù)。③占位效應(yīng)較重，有顯著顱高壓癥狀，影像學(xué)檢驗(yàn)（CT或MRI）示腦室、腦池受壓、變形，中線移位>10mm者。④嬰幼兒額前間隙大于6mm者。神經(jīng)外科硬膜下積液第15頁(yè)治療一手術(shù)方式C手術(shù)方式：①穿刺引流術(shù)。②對(duì)前囟未閉患者采取普通靜脈7號(hào)套管針，經(jīng)皮前囟側(cè)角穿刺連續(xù)引流。③合并顱內(nèi)血腫，嚴(yán)重腦挫裂傷，有腦疝征象者，應(yīng)及早開(kāi)顱去除血腫和積液，去骨瓣減壓。④體內(nèi)分流術(shù)：體外引流后即使臨床癥狀改進(jìn)，但積液未降低或拔引流管后積液又增加或臨床癥狀又加重者。神經(jīng)外科硬膜下積液第16頁(yè)治療一手術(shù)效果D、手術(shù)效果在于：①排液引流后有效地降低了顱內(nèi)壓力，阻斷了因顱內(nèi)高壓所致搏動(dòng)性作用增強(qiáng)惡性循環(huán)。②去除了蛋白質(zhì)含量很高不輕易被吸收液體。③硬膜下腔引流有利于腦組織滲出液流出腦表面，而不致滲透組織間隙促成或加重腦水腫。神經(jīng)外科硬膜下積液第17頁(yè)治療一手術(shù)注意事項(xiàng)1、預(yù)防氣顱：①切開(kāi)硬膜馬上置管，防止腦脊液流出，過(guò)多氣體乘虛而入；②置管后不急于放液，待封閉切口后接引流瓶密閉引流，不然因切口未封閉仍有顱內(nèi)進(jìn)氣可能；③引流管接引流瓶前不能抬高而應(yīng)夾閉，不然氣體有可能從引流管進(jìn)入顱內(nèi)；④更換引流瓶注意夾管并保持低位。神經(jīng)外科硬膜下積液第18頁(yè)治療一手術(shù)注意事項(xiàng)2、預(yù)防腦損傷：引流管應(yīng)嚴(yán)格偏向硬腦膜方向