呼吸內(nèi)科護(hù)理查房課件

呼吸內(nèi)科護(hù)理查房呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102查房目的：1、評價護(hù)理程序?qū)嵤┬Ч?、指導(dǎo)解決修正病人的護(hù)理方案，督促護(hù)理措施的落實；3、共同提高業(yè)務(wù)能力。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102姓名：XXX性別：男性年齡：74歲職業(yè)：退休婚姻：已婚生育：2男1女入院時間：2010-12-39：50入院時主訴：納差一周入院時診斷：1、納差查因：慢性腎功能不全？消化道腫瘤？不完全性腸梗阻？

2、高血壓（2級，極高危）高血壓腎??？

3、左股骨頸骨折？

4、腦梗塞后遺癥期呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102一般情況既往史：高血壓史；自服“珍菊降壓片”腦梗塞史；遺留有左側(cè)肢體力弱，小便偶失禁，反應(yīng)稍遲鈍否認(rèn)糖尿病、冠心病個人史：不吸煙喝酒，無疫水、毒物接觸史婚育史：愛人及子女體健過敏史：無特殊家族史：無特殊呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102簡要病史

患者不慎從椅子上跌落后感左下肢活動受限及左側(cè)臀部疼痛，食欲明顯有下降，每日進(jìn)食少量米飯約2兩左右，其兒子訴其體有消瘦，體重減輕約5-6斤，并一周未解大便。無腹脹、惡心及嘔吐等不適，無發(fā)熱、咳嗽及咳痰。為求診治2010-12-3收入我院干二科。2010-12-5患者左股骨頸骨折診斷明確轉(zhuǎn)入骨科擬行關(guān)節(jié)置換術(shù)。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102

12月5日23：30患者出現(xiàn)嗜睡狀態(tài)，體查：T38.4℃P84次/分R22次/分BP112/65mmHg。瞳孔等大等圓，約2.5mm，對光反射遲鈍。12-7全院大會診結(jié)果如下：1、感染性休克2、急性腎功能衰竭3、呼吸衰竭4、全身多器官功能衰竭5、肺部感染6、左股骨頸骨折、左股骨大粗隆骨折7、高血壓病（2級，極高危）、高血壓心臟病、高血壓腎病、慢性腎功能不全8、腦梗塞后遺癥期。于是轉(zhuǎn)ICU進(jìn)一步治療。入ICU后經(jīng)抗感染、化痰、營養(yǎng)支持等對癥治療后病情改善不明顯，患者家屬要求轉(zhuǎn)入我科治療。轉(zhuǎn)科診斷照前。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102治療經(jīng)過

患者入院后予降血壓、活血、止痛、通便等治療。繼而轉(zhuǎn)創(chuàng)骨科行左下肢骨牽引術(shù)。患者12月5日出現(xiàn)嗜睡伴高熱狀態(tài)予吸氧；柴胡降溫?zé)o效后加用安痛定體溫稍下降?；颊甙准?xì)胞、中性粒細(xì)胞明顯升高，予頭孢噻蕪抗感染。12月7日血壓下降，心電圖示：ST段異常，予加用多巴胺升壓治療。血氣分析示呼吸性堿中毒，予儲氧面罩吸氧。12月9日AB15示:Hb85g/L，予輸血漿及紅細(xì)胞治療。腎功能示：尿素20.69mmol/L肌酐279umol/L腎功能不全，予尿毒清口服。12月16日大便找到霉菌，加用制霉菌素抗霉菌。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102

12月20日轉(zhuǎn)入我科予抗感染、解痙、化痰、護(hù)腎、活血、降壓、補(bǔ)充血容量等治療。患者多次出現(xiàn)高熱，痰培養(yǎng)以霉菌為主，予“美洛西林舒巴坦”“氟康唑”聯(lián)合抗感染，制霉菌素涂口腔治療。12月23日患者神志轉(zhuǎn)清楚?；颊吣蛩嘏c肌酐數(shù)值均進(jìn)一步升高于12月27日-28日行2次床旁血慮治療后腎功能較前好轉(zhuǎn)，但體溫再次升高，考慮與透析有關(guān)，患者家屬拒絕再次血透，加用“氨曲南”抗炎。目前患者貧血糾正，血壓正常，呼吸平穩(wěn)，血氧飽和度正常，腎功能進(jìn)一步較前好轉(zhuǎn)。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102目前情況T：℃

BP:mmHgP:

次/分R:

次/分SPO2:%

患者神志清楚但語言不清，精神差，消瘦體型，大小便正常。左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低。間咳嗽、咳痰，為黃色膿痰，咳痰無力?？谇徽衬ね暾?；頸靜脈置管處傷口敷料干燥；留置胃管，腸內(nèi)營養(yǎng)劑滴入通暢；留置尿管引出黃清尿液通暢。左下肢持續(xù)骨牽引，肢端血運(yùn)可；右下肢凹陷性浮腫。骶尾部結(jié)痂處皮膚破損，安普貼覆蓋，顏色正常。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房02護(hù)理診斷1、清理呼吸道無效

與呼吸道感染，分泌物過多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有關(guān)。2、皮膚完整性受損與骨折、長期臥床，水腫有關(guān)。3、泌尿系統(tǒng)感染與長期留置尿管、腎功能不全有關(guān)4、軀體活動障礙與年老體弱；骨折、牽引有關(guān)。5、氣體交換受損與肺實質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)。6、營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量與喉反射下降，不能自行進(jìn)食有關(guān)。7、潛在并發(fā)癥：窒息、感染性休克、急性腎功能衰竭

呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102護(hù)理措施呼吸內(nèi)科護(hù)理查房01021、清理呼吸道無效相關(guān)因素：與呼吸道感染，分泌物過多、痰液粘稠、咳嗽反射降低有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者肺部及支氣管分泌物減少

護(hù)理措施：1、每天適當(dāng)飲水（Q4h鼻飼溫開水），以利于痰液的稀釋和排出。2、勵患者進(jìn)行咳嗽及深呼吸。密切監(jiān)測咳嗽咳痰情況，詳細(xì)記錄痰液的色、量、質(zhì)。3、促進(jìn)有效排痰：予超聲霧化吸入治療（Q8h）、有效振動排痰（Q8h）、協(xié)助翻身拍背。4、根據(jù)病人的情況進(jìn)行機(jī)械吸痰。5、遵醫(yī)囑正確給予抗生素（三聯(lián)）、止咳、祛痰等藥物。評價：患者痰液較前稀釋且量有所減少，機(jī)械吸痰需求次數(shù)有所減少。12月27日X線胸正位片示：呼吸內(nèi)科護(hù)理查房01022、皮膚完整性受損相關(guān)因素：與骨折、長期臥床，水腫有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者全身皮膚無破損。

護(hù)理措施：1、密切觀察患者全身的皮膚情況及患肢的末梢血運(yùn)，班班交接。2、加強(qiáng)鼻飼營養(yǎng)，保持皮膚清潔及床單位的整潔、平整，避免摩擦力和剪切力。2、避免局部組織長期受壓，特別是骶尾部破損皮膚及骨牽引側(cè)肢體的腳跟處。3、護(hù)理工作中做到“六勤”。

4、骶尾部置水袋，勤換，破損部皮膚涂燒傷軟膏，安普貼覆蓋保護(hù)。評價：患者骶尾部結(jié)痂皮膚再次破損，防壓瘡護(hù)理措施有待繼續(xù)加強(qiáng)。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房01023、泌尿系統(tǒng)感染相關(guān)因素：與長期留置尿管、腎功能不全有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：

護(hù)理措施：泌尿系統(tǒng)無感染。1、觀察尿液的色、質(zhì)、量并記錄。2、保持會陰部的清潔，會陰護(hù)理每日兩次。3、保持臀部及外陰部的清潔，便后清洗，動作輕柔，擦洗順序由尿道肛門。4、更換引流袋時嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止細(xì)菌進(jìn)入。

評價：12月27日患者睪丸處出現(xiàn)紅腫，應(yīng)再次加強(qiáng)護(hù)理工作的力度及家屬清潔宣教工作。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房01024、氣體交換受損相關(guān)因素：與肺實質(zhì)炎癥，呼吸面積減少有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者呼吸平穩(wěn)

護(hù)理措施：1、保持病室空氣新鮮。

2、持續(xù)高流量吸氧（儲氧面罩+鼻塞）

3、鼓勵病人咳嗽、排痰、深呼吸，促進(jìn)痰液排出5、按醫(yī)囑給予化痰藥及支氣管舒張劑。

評價：患者25日予改為3L/min鼻塞給氧現(xiàn)在3L/min鼻塞給氧下呼吸平穩(wěn)。

呼吸內(nèi)科護(hù)理查房0102相關(guān)因素：低于機(jī)體需要量與喉反射下降，不能自行進(jìn)食有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者營養(yǎng)狀態(tài)好

護(hù)理措施：1、妥善固定胃管防止滑脫，保持胃管通暢、清潔。3、適量靜脈補(bǔ)充白蛋白。2、定時定量，量由每次350～400ml慢慢減至200～300ml，速度由15～20min延至40min～1h，少量多餐，餐次由每日4～6次增至6～8次，溫度37℃～40℃。3、鼻飼前后用溫水沖管。4、指導(dǎo)家屬鍛煉患者的喉反射功能。5、待恢復(fù)期拔管后，指導(dǎo)患者適量蛋白、高熱量、低鹽、低磷飲食。評價：患者營養(yǎng)狀態(tài)不佳，大便次數(shù)多且質(zhì)稀。注意加強(qiáng)腹部的保暖及營養(yǎng)液的溫度。5、營養(yǎng)不良呼吸內(nèi)科護(hù)理查房01026、軀體活動障礙相關(guān)因素：與年老體弱；骨折、牽引有關(guān)。預(yù)期目標(biāo)：患者臥床期間生活需要得到滿足；未出現(xiàn)或較少出現(xiàn)因缺少活動而發(fā)生的合并癥；病人在幫助下可以進(jìn)行局部活動。

護(hù)理措施：1、協(xié)助臥床病人洗漱、進(jìn)食、排泄及個人衛(wèi)生活動等。2、移動病人軀體時，動作穩(wěn)、準(zhǔn)、輕，以免加重肢體損傷。3、鼓勵病人做力所能及的自理活動，如咳痰、健側(cè)肢體的功能鍛煉。評價：患者目前只能進(jìn)行被動的功能鍛煉，要繼續(xù)加強(qiáng)鼓勵自行咳痰的及主動運(yùn)動的心理暗示。呼吸內(nèi)科護(hù)理查房01027、潛在并發(fā)癥：窒息、感染性休克、急性腎功能衰竭相關(guān)因素：痰液粘稠，肺部+泌尿系統(tǒng)雙重感染、腎功能不全預(yù)期目標(biāo)：無并發(fā)癥發(fā)生

護(hù)