城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度第一章總則第一條為進(jìn)一步建立健全醫(yī)療保障體系，實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標(biāo)，根據(jù)國(guó)務(wù)院《關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（國(guó)發(fā)〔**〕20號(hào)）、《國(guó)務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門〈關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見〉的通知》（國(guó)辦發(fā)〔2003〕3號(hào)）、《重慶市人民政府關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》（**府發(fā)〔**〕113號(hào)）和《重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于做好城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大工作的實(shí)施意見》（**城鄉(xiāng)醫(yī)保組發(fā)〔**〕2號(hào)）等文件精神，結(jié)合大足實(shí)際，制定本辦法。第二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱“居民醫(yī)保”）制度是由政府組織、引導(dǎo)、支持，城鄉(xiāng)居民自愿參加，政府、個(gè)人和集體多方籌資，以大病統(tǒng)籌為主兼顧基本醫(yī)療的互助醫(yī)療保險(xiǎn)制度。第三條建立城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的原則（一）堅(jiān)持低水平、廣覆蓋原則。根據(jù)我縣當(dāng)前城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和醫(yī)療消費(fèi)的差異，合理確定適應(yīng)不同參保群眾的籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)。（二）堅(jiān)持居民自愿參保原則。在現(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)助的政策之內(nèi)，城鄉(xiāng)居民可自愿選擇不同籌資水平和保障標(biāo)準(zhǔn)參保。（三）堅(jiān)持多渠道籌資原則。實(shí)行家庭繳費(fèi)、集體（單位）扶持、政策補(bǔ)助的多方籌資機(jī)制。（四）堅(jiān)持本級(jí)統(tǒng)籌、屬地化管理的原則。（五）堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則。（六）堅(jiān)持權(quán)利和義務(wù)相對(duì)等的原則。（七）堅(jiān)持城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度與各項(xiàng)保障制度相銜接的原則。第二章參保對(duì)象、權(quán)利和義務(wù)第四條下列人員屬于城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保對(duì)象（一）具有本縣戶籍的不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋范圍的城鄉(xiāng)居民，包括中小學(xué)階段的學(xué)生，職業(yè)高中、中專、技校學(xué)生、少年兒童，以及其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民（以下簡(jiǎn)稱“城鄉(xiāng)居民”），都可自愿參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)。（二）持有半年以上暫住證（居住證）的非本縣戶籍居民，可自愿參保（保費(fèi)由參保居民自己全額繳納）。第五條合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民享有下列權(quán)利（一）享受本辦法規(guī)定的城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；（二）享有城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的知情權(quán)、建議權(quán)和監(jiān)督權(quán)；（三）享有如實(shí)舉報(bào)違反城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的個(gè)人和單位。第六條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民應(yīng)履行下列義務(wù)（一）按時(shí)足額繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）保證以戶為單位參加城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)；（三）遵守城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度的各項(xiàng)規(guī)定。第三章管理機(jī)構(gòu)和職責(zé)第七條成立以常務(wù)副縣長(zhǎng)任組長(zhǎng)，各相關(guān)單位主要領(lǐng)導(dǎo)為成員的大足縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)辦公室，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)小組日常工作。領(lǐng)導(dǎo)小組的主要職責(zé)是：（一）負(fù)責(zé)制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展規(guī)劃、年度工作目標(biāo)和城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)試行辦法，并根據(jù)運(yùn)行情況適時(shí)調(diào)整完善；（二）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施，開展宣傳、籌資、檢查、考核和監(jiān)督工作；（三）負(fù)責(zé)制定基金預(yù)算、決算和監(jiān)管；（四）協(xié)調(diào)落實(shí)各成員單位職責(zé)；（五）向同級(jí)政府報(bào)告工作；（六）向社會(huì)公布城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)管理和運(yùn)行情況；（七）根據(jù)國(guó)家和重慶市相關(guān)政策制定城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)管理規(guī)章制度；（八）法律法規(guī)和政策規(guī)定的其他職責(zé)。第八條設(shè)立“大足縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心”（以下簡(jiǎn)稱“縣醫(yī)保中心”），具體負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的管理工作，直屬縣政府管理。其主要職責(zé)是：（一）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的運(yùn)行管理；（二）負(fù)責(zé)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)決算管理、財(cái)務(wù)管理、內(nèi)部審計(jì)；（三）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的建設(shè)、運(yùn)行、維護(hù)和管理；（四）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的確定和協(xié)議管理；（五）負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策的執(zhí)行、指導(dǎo)工作；（六）接受和處理群眾投訴，調(diào)查城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作中的違規(guī)行為；（七）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組授權(quán)的其他工作。第九條街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)主要領(lǐng)導(dǎo)任組長(zhǎng)，分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，成員由社會(huì)保障服務(wù)所、派出所、財(cái)政所、社會(huì)事務(wù)辦、衛(wèi)生院負(fù)責(zé)人組成。設(shè)立街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理辦公室（簡(jiǎn)稱“街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦”），為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦行政上由街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）領(lǐng)導(dǎo)，業(yè)務(wù)上接受縣醫(yī)保中心指導(dǎo)、管理、監(jiān)督和考核。其主要職責(zé)是：（一）負(fù)責(zé)完成縣政府下達(dá)的擴(kuò)面、籌資等各項(xiàng)任務(wù)；（二）負(fù)責(zé)本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)的宣傳動(dòng)員、組織協(xié)調(diào)、管理；（三）負(fù)責(zé)收集、整理、核對(duì)、錄入和上報(bào)參保人員的基本信息；（四）負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督、管理；（五）負(fù)責(zé)指導(dǎo)村（居）委城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組開展工作；（六）負(fù)責(zé)縣醫(yī)保中心交辦的其他工作。第十條各村（居）委會(huì)設(shè)立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)管理小組。明確專職人員，在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)本村（居）委會(huì)的居民（含集體戶籍）參保和繳費(fèi)工作，參與社區(qū)衛(wèi)生定點(diǎn)服務(wù)機(jī)構(gòu)和參保居民就醫(yī)等監(jiān)督管理工作。第十一條縣醫(yī)保中心每年工作經(jīng)費(fèi)，按當(dāng)年實(shí)際參保居民人數(shù)每人不低于1元標(biāo)準(zhǔn)全額納入縣財(cái)政預(yù)算安排。街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦經(jīng)費(fèi)，按街鎮(zhèn)鄉(xiāng)參保居民人數(shù)每人不低于0.5元標(biāo)準(zhǔn)全額納入同級(jí)財(cái)政預(yù)算安排?？h財(cái)政對(duì)困難的街鎮(zhèn)鄉(xiāng)應(yīng)給予適當(dāng)傾斜。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作經(jīng)費(fèi)不得擠占城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金。第四章籌資與參保第十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金由以下各項(xiàng)組成（一）城鄉(xiāng)居民繳納的合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)；（二）各級(jí)財(cái)政的補(bǔ)助資金；（三）集體（單位）和個(gè)人扶持、資助的資金；（四）社會(huì)捐助的資金；（五）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的利息；（六）依法納入城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的其他資金。第十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)兩檔：一檔?；I資水平為100元/人·年。二檔?；I資水平為200元/人·年。各檔籌資標(biāo)準(zhǔn)減去財(cái)政補(bǔ)助后，剩余部分為個(gè)人繳費(fèi)。以上標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整按國(guó)務(wù)院、重慶市人民政府有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。第十四條補(bǔ)助辦法（一）政府對(duì)所有參保居民實(shí)行“普補(bǔ)”。具體辦法是：財(cái)政按80元/人·年給予補(bǔ)助。其中：中央財(cái)政補(bǔ)助40元，市財(cái)政補(bǔ)助30元，本縣財(cái)政補(bǔ)助10元。（二）對(duì)農(nóng)村困難參保居民的特補(bǔ)。選擇一檔參保的，個(gè)人應(yīng)繳納的20元參保資金，除五保對(duì)象由政府全額補(bǔ)助外，農(nóng)村低保對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象（不含1—6級(jí)傷殘軍人）、重度（一、二級(jí)）殘疾人由政府補(bǔ)助10元，個(gè)人繳費(fèi)10元；享受農(nóng)村計(jì)劃生育特補(bǔ)政策的獎(jiǎng)勵(lì)扶助對(duì)象，個(gè)人繳費(fèi)部分按相關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。選擇二檔參保的，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為減去財(cái)政普補(bǔ)和按一檔參保的特補(bǔ)后的剩余金額。（三）對(duì)城鎮(zhèn)困難參保居民的特補(bǔ)。對(duì)屬低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾人、本人收入低于全市企業(yè)退休人員基本養(yǎng)老金最低標(biāo)準(zhǔn)的60周歲以上老年人，政府在普補(bǔ)的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助30元，另30元由市財(cái)政補(bǔ)助75%，縣財(cái)政補(bǔ)助25%；對(duì)屬城鎮(zhèn)低保對(duì)象、重度（一、二級(jí)）殘疾的學(xué)生、兒童，政府在“普補(bǔ)”的基礎(chǔ)上再按60元/人·年的標(biāo)準(zhǔn)給予補(bǔ)助。其中，中央財(cái)政補(bǔ)助5元，另55元由市財(cái)政補(bǔ)助75%，本縣財(cái)政補(bǔ)助25%。（四）享受“特補(bǔ)”的城鎮(zhèn)參保居民：1.選擇一檔參保的，個(gè)人繳費(fèi)繳納10元/人·年，特補(bǔ)資金補(bǔ)償10元/人·年。剩余“特補(bǔ)”資金由縣醫(yī)保中心記賬，可用于支付參保居民醫(yī)療支出的個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，當(dāng)年有效。2.選擇二檔參保的，財(cái)政“特補(bǔ)”的資金可全部用于個(gè)人繳費(fèi)，其個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)60元/人·年。（五）有條件的用人單位，可以對(duì)職工家屬參保繳費(fèi)給予補(bǔ)助。用人單位給予參保職工家屬的補(bǔ)助資金可在稅前列支。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金也可用于其家庭成員繳納城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。第十五條資金的籌措城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)按年度繳費(fèi)，每年10月1日至11月30日為繳費(fèi)期，集中收取合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，過期不再收取。由各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)保辦在12月10日前將收取的合作醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)繳存到財(cái)政專戶。收取的保費(fèi)開具由市財(cái)政局統(tǒng)一印制的基金專用收據(jù)。第十六條參保方式（一）城鄉(xiāng)居民以家庭為單位參保，各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民可根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況自愿選擇參保檔次。家庭中符合參保條件的所有成員須選擇同一檔籌資水平參保，選擇檔次一經(jīng)確定，兩年內(nèi)不得變更。（二）家庭戶籍在本縣轄區(qū)內(nèi)的學(xué)生，由家庭統(tǒng)一辦理參保。戶籍在轄區(qū)外的學(xué)生，由學(xué)生自己籌資，學(xué)校辦理參保。第十七條參保資料城鄉(xiāng)居民參保時(shí)應(yīng)提供戶口薄及家庭成員1寸近期免冠照各2張。特補(bǔ)對(duì)象需提供相關(guān)證明資料復(fù)印件。第十八條在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保手續(xù)并足額繳費(fèi)后，于次年的1月1日至12月31日按規(guī)定享受城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第十九條城鄉(xiāng)居民每年必須在繳費(fèi)期內(nèi)辦理參保和續(xù)保登記手續(xù)。在當(dāng)年繳費(fèi)期內(nèi)，未參?；驔]有辦理續(xù)保手續(xù)的，只能在下一年度繳費(fèi)期內(nèi)辦理參?；蚶m(xù)保，斷保期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付。第五章醫(yī)療保險(xiǎn)待遇第二十條參保居民住院或門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷范圍按照《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》、《城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》等規(guī)定執(zhí)行。第二十一條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行社區(qū)首診定點(diǎn)和雙向轉(zhuǎn)診制度。城鄉(xiāng)居民參保時(shí)自愿選擇一家定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心或中心以下衛(wèi)生院作為住院首診定點(diǎn)醫(yī)院，憑醫(yī)療保險(xiǎn)卡就醫(yī)，并實(shí)現(xiàn)支付（具體辦法另行制定）。住院首診定點(diǎn)醫(yī)院一經(jīng)選定，一年內(nèi)不得變更。首診定點(diǎn)醫(yī)院只能向上級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院。轉(zhuǎn)往縣外就醫(yī)者需經(jīng)本縣最高級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含?？疲┨岢鰰娼ㄗh，報(bào)縣醫(yī)保中心審核同意后，方可轉(zhuǎn)院。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民門診賬戶只限于在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店使用。城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民在首診定點(diǎn)醫(yī)院就醫(yī)，首診定點(diǎn)醫(yī)院應(yīng)為參保居民提供健康咨詢、健康教育、建立健康檔案、免費(fèi)提供一次健康體檢、家庭醫(yī)生定期服務(wù)、預(yù)約服務(wù)等“綠色通道”服務(wù)。第二十二條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金的支付范圍（一）按比例支付參保居民的普通門診醫(yī)療費(fèi)；（二）按比例支付參保居民的住院醫(yī)療費(fèi)；（三）按比例支付參保居民的特病門診醫(yī)療費(fèi)；（四）根據(jù)基金結(jié)余情況的第二次報(bào)銷（具體辦法另行制定）。第二十三條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷辦法（一）按第一檔參保的居民，其報(bào)銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1﹒普通門診報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計(jì)最高限額20元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。2﹒住院報(bào)銷：醫(yī)院類別起付線（元）報(bào)銷比例年累計(jì)報(bào)銷限額鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院3060%3萬元/人、年中心衛(wèi)生院10055%縣級(jí)醫(yī)院20040%縣級(jí)以上醫(yī)院100025%（二）按第二檔參保的居民，其報(bào)銷辦法按下列標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。1﹒普通門診報(bào)銷。城鄉(xiāng)居民實(shí)行門診統(tǒng)籌賬戶管理。年累計(jì)最高限額40元/人。家庭內(nèi)參保人員可調(diào)劑使用，用完為止。2﹒住院報(bào)銷：醫(yī)院類別起付線（元）成年人報(bào)銷比例未成年人年累計(jì)報(bào)銷限額鄉(xiāng)鎮(zhèn)（社區(qū)）衛(wèi)生院3070%75%成年人：6萬元；未成年人：7.2萬元中心衛(wèi)生院10065%70%縣級(jí)醫(yī)院20050%55%縣級(jí)以上醫(yī)院100035%40%3﹒特殊病種門診報(bào)銷。起付線按縣級(jí)醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，門診限額與住院限額合并計(jì)算。人員類別病種年累計(jì)報(bào)銷限額報(bào)銷比例未成年人白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、先天性心臟病、血友病、嚴(yán)重多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）。7.2萬元按同級(jí)醫(yī)院住院報(bào)銷比例執(zhí)行成年人惡性腫瘤的放、化療和鎮(zhèn)痛治療、腎功能衰竭病人的透析治療、腎移植術(shù)后的抗排異治療。6萬元4﹒連續(xù)繳費(fèi)的報(bào)銷比例。連續(xù)參保繳費(fèi)的居民，其住院醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷比例從第三年起每?jī)赡晗鄳?yīng)提高1%，但提高的報(bào)銷比例最多不超過5%。中斷繳費(fèi)后再次參保的人員其報(bào)銷比例按新參保計(jì)算。（三）實(shí)行特殊治療、特殊檢查和醫(yī)療臨床用血申請(qǐng)審批制度（急診搶救除外）。經(jīng)批準(zhǔn)使用的特殊檢查（如ct、核磁共振、彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等）和臨床用血液費(fèi)（不含血液補(bǔ)償費(fèi)）先自付50%后，剩余金額作為報(bào)銷基數(shù)再按規(guī)定報(bào)銷。（四）特殊疾病報(bào)銷。1﹒慢性疾病普通門診報(bào)銷。高血壓（Ⅲ期）、慢性支氣管炎伴阻塞性肺氣腫、肺心病、類風(fēng)濕病、肝硬化、糖尿病、惡性腫瘤、腦血管意外康復(fù)期等8種慢性病。參保居民患上述慢性病，經(jīng)縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診后，在縣內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的門診費(fèi)用按50%的比例給予報(bào)銷。全年每例慢性病人除家庭帳戶外，每年限額報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)：一檔500元、二檔700元。2﹒精神病住院報(bào)銷。精神病人每人每年住院時(shí)間不超過3個(gè)月。在縣外區(qū)縣級(jí)精神病院住院治療，不予報(bào)銷。3﹒結(jié)核病門診報(bào)銷：對(duì)縣疾病預(yù)防控制中心確診、登記并接受免費(fèi)治療的肺結(jié)核病人，實(shí)行定額報(bào)銷，每人每年500元；報(bào)銷范圍：除免費(fèi)檢查、免費(fèi)藥品外的必須檢查、抗感染治療和二線抗結(jié)核藥品。（五）外傷病人住院報(bào)銷。在生產(chǎn)、生活中發(fā)生的外傷住院病人，由接診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行傷情鑒定，出具診斷證明并報(bào)縣醫(yī)保中心批準(zhǔn)。同時(shí)由參保居民戶籍地村（居）委會(huì)和街鎮(zhèn)鄉(xiāng)政府出具外傷發(fā)生情況證明。符合規(guī)定的按住院進(jìn)行報(bào)銷。（六）對(duì)符合計(jì)劃生育規(guī)定的孕產(chǎn)婦實(shí)行限額報(bào)銷。完成產(chǎn)前檢查服務(wù)卡（包）規(guī)定檢查內(nèi)容的限額報(bào)銷100元；住院分娩的限額報(bào)銷400元。（七）外出的參保人員在外地發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)不予報(bào)銷；住院醫(yī)療費(fèi)按同級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷（住院需在三日內(nèi)電話告之縣醫(yī)保中心。報(bào)銷須持所在單位出具的情況證明，住院發(fā)票、住院費(fèi)用結(jié)算匯總清單、出院小結(jié)或出院記錄等單據(jù)）。醫(yī)療費(fèi)用由個(gè)人先墊付，出院后30日內(nèi)到醫(yī)保中心報(bào)銷（如因路途遙遠(yuǎn)須延長(zhǎng)報(bào)銷期限的，不得超過次年春節(jié)后30日內(nèi)）。第二十四條參保居民按城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定報(bào)銷后，自付額度仍較大的低保戶、五保戶、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象及其他困難群眾，可向縣民政局申請(qǐng)城鄉(xiāng)特困醫(yī)療救助。第二十五條以下醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付（一）在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的（急診搶救除外）；（二）中斷繳費(fèi)期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（三）因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故或其他責(zé)任事故造成傷害的；（四）因本人吸毒、打架斗毆、違法違紀(jì)等造成傷害的；（五）因自殺、自殘、酗酒、戒毒、性病等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；（六）因美容、矯形、生理缺陷、保健、康復(fù)性器具等發(fā)生費(fèi)用的；（七）意外事故手術(shù)材料費(fèi)；（八）未經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的費(fèi)用；（九）因重大疫情、災(zāi)情發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)；（十）國(guó)家、重慶市和我縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的其他不予支付的費(fèi)用。第六章基金的監(jiān)督和管理第二十六條基金管理（一）城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政社會(huì)保障專戶統(tǒng)一管理，實(shí)行收支兩條線，在國(guó)有商業(yè)銀行設(shè)置財(cái)政專戶和支出戶。不同籌資標(biāo)準(zhǔn)要分別列賬核算，?？顚Ｓ?，封閉運(yùn)行，任何單位和個(gè)人不得擠占、挪用。（二）實(shí)行風(fēng)險(xiǎn)基金制度。在基金中提取10%的風(fēng)險(xiǎn)基金。風(fēng)險(xiǎn)基金又分為大病儲(chǔ)備金和風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金，各占總基金的5%。主要用于全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)的超支或意外情況的應(yīng)急支付。其中風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金提取超過基金總額的15%后，不再提取（具體使用辦法另行制定）。（三）基金實(shí)行總量控制、超支分擔(dān)的原則。縣醫(yī)保中心按參保人數(shù)將統(tǒng)籌基金使用額度分配到各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)。各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)使用合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金必須控制在使用額度范圍內(nèi)。如出現(xiàn)超支，街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。全縣大病住院統(tǒng)籌基金出現(xiàn)超支，由縣醫(yī)保中心承擔(dān)40%，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)60%。如超過風(fēng)險(xiǎn)金支付額度，全額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。（四）額度扣減，節(jié)余留存。參保居民在我縣戶籍所在地以外的其他街鎮(zhèn)鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由縣醫(yī)保中心從參保居民戶籍所在街鎮(zhèn)鄉(xiāng)基金使用額度中扣減，用于填補(bǔ)發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用街鎮(zhèn)鄉(xiāng)的基金使用額度。門診賬戶節(jié)余，轉(zhuǎn)存至次年由參保居民繼續(xù)使用。大病統(tǒng)籌基金節(jié)余，實(shí)行縣級(jí)統(tǒng)籌。其中50%轉(zhuǎn)入風(fēng)險(xiǎn)基金，50%轉(zhuǎn)入次年大病統(tǒng)籌基金。第二十七條城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金執(zhí)行統(tǒng)一的社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度和內(nèi)部審計(jì)制度。第二十八條縣醫(yī)保中心應(yīng)當(dāng)建立健全內(nèi)部管理制度，加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支管理，并接受審計(jì)、財(cái)政、勞動(dòng)保障、衛(wèi)生等行政部門的監(jiān)督檢查。第七章醫(yī)療服務(wù)管理第二十九條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由縣醫(yī)保中心按照相關(guān)規(guī)定確定。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行職責(zé)和義務(wù)，保證藥品和醫(yī)療器械質(zhì)量，主動(dòng)接受縣城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組和縣醫(yī)保中心的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和監(jiān)督管理。第三十條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)來院就診的參保人員身份進(jìn)行認(rèn)真核對(duì)，嚴(yán)禁冒名住院、掛床住院；對(duì)就診參保人員因病情需要使用“三個(gè)目錄”以外的項(xiàng)目，應(yīng)先征求患者及家屬意見，經(jīng)患者或家屬簽字同意后方可使用（其中：街鎮(zhèn)鄉(xiāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過10%，縣級(jí)及以上不超過5%）。否則由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行負(fù)責(zé)。第三十一條合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行參保居民門診單張?zhí)幏较揞~、限量制度。醫(yī)療機(jī)構(gòu)單張?zhí)幏剿幤凡怀^5種，抗菌素及同類藥品不超過2種。村衛(wèi)生室不超過15元；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）不超過25元（輔助檢查除外）；縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不超過40元。單張門診處方用藥量一般不超過3天，慢性病處方用藥量不超過15天。第三十二條加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)行為監(jiān)管?？h衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)服務(wù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督，規(guī)范其內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制和診療行為，嚴(yán)格執(zhí)行《臨床診療規(guī)范》、《基本藥物目錄》、《院內(nèi)感染控制規(guī)范》、《重慶市常見病、多發(fā)病、“合理檢查、合理用藥、合理治療”指導(dǎo)原則》等規(guī)定，建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度，實(shí)施醫(yī)療收費(fèi)和藥品價(jià)格公示制，改善服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)效率。第三十三條嚴(yán)格信息公示制度。各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)將城鄉(xiāng)合作醫(yī)療保險(xiǎn)制度，報(bào)賬程序、基本用藥目錄、基本診療項(xiàng)目、參保居民報(bào)賬信息等，定期向參保居民公示，讓參保居民充分知情和進(jìn)行監(jiān)督。第八章獎(jiǎng)懲規(guī)定第三十四條將城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作納入縣政府綜合目標(biāo)考核，實(shí)行目標(biāo)責(zé)任制和行政首長(zhǎng)問責(zé)制管理?？h政府與街鎮(zhèn)鄉(xiāng)人民政府（辦事處）及相關(guān)部門簽訂城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作目標(biāo)責(zé)任書，進(jìn)行專項(xiàng)檢查和獎(jiǎng)懲，并將各街鎮(zhèn)鄉(xiāng)城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險(xiǎn)工作的開展情況作為當(dāng)?shù)攸h政領(lǐng)導(dǎo)的政績(jī)考核目標(biāo)之一，作為街鎮(zhèn)鄉(xiāng)黨委政府、相關(guān)單位及個(gè)人評(píng)選先進(jìn)的重要依據(jù)。第三十五條縣政府根據(jù)考核情況對(duì)工作成績(jī)突出者予以表彰獎(jiǎng)勵(lì)。第三十六條參保居民有下列行為之一的，由縣醫(yī)保中心視情節(jié)輕重給予通報(bào)批評(píng)，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，造成基金流失的追回已發(fā)生的基金，構(gòu)成犯罪的，移送司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任：（一）