血漿容量擴(kuò)充藥

血漿容量擴(kuò)充藥第1頁(yè)/共33頁(yè)共有的不良反應(yīng)類變態(tài)反應(yīng)機(jī)體抵抗力非特異性免疫細(xì)胞免疫、體液免疫凝血障礙凝血因子稀釋分子大小、劑量高低有關(guān)熱源反應(yīng)制劑質(zhì)量有關(guān)肝功能障礙轉(zhuǎn)氨酶一過性升高理想血漿容量擴(kuò)充藥條件？第2頁(yè)/共33頁(yè)理想的血漿代用品的條件無(wú)毒性、無(wú)抗原性、無(wú)熱源性輸注后能在血管內(nèi)適度存留較易排除體外或在機(jī)體代謝有效劑量范圍內(nèi)對(duì)血液有形成分和凝血系統(tǒng)無(wú)明顯干擾對(duì)主要臟器無(wú)明顯損害對(duì)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡無(wú)明顯的不良影響性質(zhì)穩(wěn)定，在不同的溫度下可長(zhǎng)期保存第3頁(yè)/共33頁(yè)右旋糖苷（dextran）【體內(nèi)過程】腎閾值為55，000，低右更易經(jīng)腎臟濾過體內(nèi)有效半衰期：低右6h，中右12h50~70%經(jīng)腎原型排出，其余經(jīng)肝代謝【藥理作用】1g血容量18ml，凝血與分子量、劑量有關(guān)低右血小板+紅細(xì)胞聚集、粘稠度、凝血酶微循環(huán)(microcirculation)第4頁(yè)/共33頁(yè)臨床應(yīng)用與不良反應(yīng)【臨床應(yīng)用】臨床常用制劑：中右70，000+低右40，000中右主要用于hypovolemicshock，1g·kg-1，≤1.5g·kg-1低右還用于預(yù)防ARF、脂肪栓塞，血容增加明顯，持續(xù)時(shí)間短10~15ml·kg-1/24h【不良反應(yīng)】類變態(tài)反應(yīng)：停藥后即可消失腎衰竭：RBF易發(fā)生，腎功能受損慎用凝血障礙：血小板+出血性疾病禁用第5頁(yè)/共33頁(yè)羥乙基淀粉(hetastarch,HES)【體內(nèi)代謝】腎閾值分子量5000以上，注射后大部分經(jīng)腎排除少量從糞便排除，極少量參與代謝三時(shí)相：18%快速(2h)

17%中速(8.5h)

30%慢速(67h)【作用機(jī)制】平均分子量與擴(kuò)容效果正相關(guān)取代級(jí)（MS）與循環(huán)停留時(shí)間正相關(guān)國(guó)產(chǎn)706帶血漿擴(kuò)容有限、抑制凝血，<1000ml/24h6%HES，中分子低取代級(jí)，擴(kuò)容100%，4h，顯著CI、氧供，SVR，滲透壓顯著≈清蛋白，<33ml/kg萬(wàn)汶（voluven）：新一代HES，長(zhǎng)期應(yīng)用無(wú)蓄積，腎功能無(wú)影響，凝血功能影響最小，可用于嬰幼兒第6頁(yè)/共33頁(yè)臨床應(yīng)用防治各種原因的低血容量休克血栓性疾病、體外循環(huán)預(yù)充紅細(xì)胞保存液及預(yù)防ARF不良反應(yīng)過敏樣反應(yīng)：可能是體內(nèi)代謝產(chǎn)物直接激活補(bǔ)體或激肽等誘發(fā)凝血功能影響第7頁(yè)/共33頁(yè)明膠制劑（gelatins)變性液體明膠

改良明膠或琥珀?；髂z，其代表如gelofusine維持有效血容量時(shí)間為3~4小時(shí)臨床應(yīng)用較多，接近生理，沒有明顯劑量限制尿素橋聯(lián)明膠多肽

其代表是血代（haemaccel）和國(guó)產(chǎn)菲克血濃70%的大分子長(zhǎng)時(shí)間停留在循環(huán)80%于48小時(shí)內(nèi)經(jīng)腎臟濾過臨床應(yīng)用

主要用于防治低血容量休克、體外預(yù)充、血漿置換不良反應(yīng)主要為變態(tài)反應(yīng)，可能與組胺釋放有關(guān)第8頁(yè)/共33頁(yè)全氟碳化合物（PFC）特點(diǎn)具有載氧能力，主要物理結(jié)合，須高濃度氧抗休克作用優(yōu)于羥乙基淀粉化學(xué)性質(zhì)穩(wěn)定、無(wú)毒，大部分由肺排除無(wú)須配型及交叉試驗(yàn)，不影響氧離熱穩(wěn)定性差，需低溫保存臨床應(yīng)用失血性休克、CO中毒、器官或斷肢保存禁用于肺功不全、肝腎功能障礙等不良反應(yīng)組織纖維化、粒細(xì)胞自限性急性反應(yīng)、一過性BP輸注速率≤0.2ml·kg-1·min-1第9頁(yè)/共33頁(yè)血漿容量擴(kuò)充藥的評(píng)價(jià)生化特性血液稀釋血液擴(kuò)容膠體液對(duì)比圍術(shù)期液體選擇第10頁(yè)/共33頁(yè)

機(jī)理絕對(duì)或相對(duì)的容量不足組織灌注不良組織缺血缺氧氧供、氧耗下降氧需求卻增加血液動(dòng)力學(xué)紊亂血液流變學(xué)紊亂酸中毒、器官衰竭第11頁(yè)/共33頁(yè)補(bǔ)液制品的生化特性

晶體

明膠

白蛋白

羥乙基淀粉

0

30000Da

68000Da

70-250000Da體內(nèi)分子量濃度0%濃度3.5%濃度5%濃度6/10%第12頁(yè)/共33頁(yè)晶體液與膠體液--用于血液稀釋Hankeln,CritCareMed,1989第13頁(yè)/共33頁(yè)組織氧合**Funk,Baldinger,Anesthesiology,1995第14頁(yè)/共33頁(yè)晶體液超負(fù)荷如凈液體潴留>67ml/kg/d可引起肺水腫

ArieffAI,Chest,1999如液體負(fù)荷>6L/24小時(shí)，肺部并發(fā)癥

ChristophersonI,Anesthesiology,1993急性超負(fù)荷的鹽水排出體外(22ml/kg需2天)組織水腫風(fēng)險(xiǎn)HolteKetal,BJA,2002第15頁(yè)/共33頁(yè)膠體溶液--容量補(bǔ)充擴(kuò)容效果好，增加血容量快速恢復(fù)血流動(dòng)力學(xué)輸入量少，組織水腫少增加心輸出量和DO2過敏、價(jià)格比較昂貴第16頁(yè)/共33頁(yè)賀斯與明膠在術(shù)中的擴(kuò)容效力剖宮產(chǎn)手術(shù)腰麻前擴(kuò)容（n=90）Vercauterenetal,BritJAnesth19966%HESGelatinColloidVolume757913SAP<100mmHg818p<0.05SAP<90mmHg310p<0.05Ephedrine2.57.6p<0.01第17頁(yè)/共33頁(yè)萬(wàn)汶（6%HES130/0.4）的擴(kuò)容效果

(Waitzingeretal.,1998)

hours第18頁(yè)/共33頁(yè)賀斯與毛細(xì)血管滲漏綜合征CLS(CapillaryLeakSyndrome)毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷血管通透性間質(zhì)水腫如肺泡水腫，氣體交換受限組織缺氧毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷惡性循環(huán)器官功能障礙主要表現(xiàn)：全身水腫、血液濃縮、低蛋白血癥常見于：嚴(yán)重創(chuàng)傷、敗血癥、ARDS、燒傷、體循環(huán)手術(shù)、再灌注損傷等高危手術(shù)患者常見!第19頁(yè)/共33頁(yè)血管活性和炎性介質(zhì)釋放局部血管擴(kuò)張，毛細(xì)血管通透性增加水腫，影響傷口愈合組織損傷導(dǎo)致毛細(xì)管滲漏第20頁(yè)/共33頁(yè)組織細(xì)胞組織間隙毛細(xì)血管細(xì)胞內(nèi)液組織間液血漿毛細(xì)血管滲漏5%15%40%白蛋白漏出，膠體滲透壓降低，加重組織水腫第21頁(yè)/共33頁(yè)毛細(xì)血管滲漏現(xiàn)象的危害創(chuàng)傷、燒傷或感染造成的局部炎性改變不能有效控制，將從局部擴(kuò)展到系統(tǒng)嚴(yán)重時(shí)，即發(fā)生多器官衰竭導(dǎo)致死亡

動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明賀斯（HES250/130KD）可以減少CLSWebbAR.CritCareMed.1991Mar;19(3):409-416.第22頁(yè)/共33頁(yè)晶體液不適宜于擴(kuò)充血漿容量擴(kuò)容效力低下(30%)+維持時(shí)間太短須大量輸入大量輸入易導(dǎo)致組織水腫不能真正改善全身微循環(huán)的灌注，尤其是重要臟器危重患者或大手術(shù)患者發(fā)生術(shù)后器官衰竭機(jī)會(huì)↑↑低血容量引起的組織間隙脫水：治療根本在于使用擴(kuò)容效力強(qiáng)液體盡快恢復(fù)正常血容量晶體液應(yīng)該用于組織水化，糾正非低血容量引起的組織間隙脫水第23頁(yè)/共33頁(yè)靜脈輸液后血漿容量擴(kuò)張的靜態(tài)效應(yīng)PVE=輸入容量×(PV／VD)(VD：液體的分布容積)體重70kg體液容積（60％）≈42000ml，PV≈3000ml不含電解質(zhì)的溶液(如5％GS)VD

=體液容積靜脈輸入500ml5％GS其擴(kuò)容效應(yīng)：500×3000／42000=36(m1)電解質(zhì)溶液(如乳酸林格液或生理鹽水)，VD=細(xì)胞外液500ml擴(kuò)容效應(yīng)：500×3000／14000=107(m1)膠體溶液（白蛋白、右旋糖、羥乙基淀粉）+毛細(xì)血管通透性正常優(yōu)先擴(kuò)張血漿容量+保持水分14～15ml/g500毫升5％的白蛋白(25克)擴(kuò)張血漿容量≈375ml第24頁(yè)/共33頁(yè)圍術(shù)期液體選擇晶體液靜脈輸注后立刻擴(kuò)容峰效應(yīng)緊急情況下占優(yōu)，需要很大容量維持足夠血容量，且容易組織水腫膠體靜脈輸注后5min發(fā)揮擴(kuò)容峰效應(yīng)，持續(xù)時(shí)間可達(dá)數(shù)h水分保留于血管內(nèi)、穩(wěn)定循環(huán)功能占優(yōu)，但可降低腎小球?yàn)V過率、干擾凝血功能、萬(wàn)一過量長(zhǎng)時(shí)間靜水壓性肺水腫臨床上根據(jù)病情需要來合理選擇晶體液和膠體液的使用比例和使用秩序，可能才是最好的辦法

第25頁(yè)/共33頁(yè)強(qiáng)心甙類【藥理作用】心臟作用“一正”“二負(fù)”衰竭心肌的耗氧量神經(jīng)內(nèi)、分泌系統(tǒng)系統(tǒng)作用擬迷走、致敏壓力感受器、交感神經(jīng)非極性強(qiáng)心甙易交感、極性強(qiáng)心甙易擬迷走利尿作用血管作用直接收縮血管SVR，中毒劑量冠脈收縮心衰病人交感神經(jīng)活性相反變化第26頁(yè)/共33頁(yè)臨床應(yīng)用慢性心功能不全和心律失常（？）地高辛心衰，但猝死麻醉期間不首選術(shù)前高心排的病人（甲亢、VitB1缺乏）無(wú)益應(yīng)用其他藥物控制無(wú)效的心律失?？稍囉眉毙宰笮乃ズ图毙苑嗡[西地蘭治療的重要組合部分大量輸液后的預(yù)防治療術(shù)前預(yù)防性給藥指征心衰史病人，即使處于代償狀態(tài)房顫（尤其室率未控制者）、房撲心臟顯著增大禁忌征房室傳導(dǎo)阻滯、肥厚型阻塞性心臟病、WPWsyndrome西地蘭0.4~0.6mg2~4h后

0.2~0.4極量<1.0~1.2mg第27頁(yè)/共33頁(yè)注意事項(xiàng)低血鉀、高血鈣、低血鎂、心肌缺氧、酸堿失調(diào)發(fā)熱、心肌病理狀態(tài)、高齡、合并用藥中毒反應(yīng)表現(xiàn)心臟反應(yīng)最嚴(yán)重、最危險(xiǎn)的不良反應(yīng)，50%為心律失常竇房結(jié)、房室傳導(dǎo)、異位節(jié)律點(diǎn)自律性胃腸道反應(yīng)CNS反應(yīng)及視覺障礙治療首先停藥及誘發(fā)藥物（如排鉀利尿劑）消除誘發(fā)中毒因素（缺氧、電解質(zhì)紊亂）快速型心律失常及時(shí)補(bǔ)鉀，苯妥英鈉3~5mg/kg其他進(jìn)行對(duì)癥治療第28頁(yè)/共33頁(yè)影響嚴(yán)重的心律失常房室傳導(dǎo)阻滯心室率較慢＋房室順序失調(diào)Ⅱ度Ⅱ型、Ⅲ度陣發(fā)性室上速心房顫動(dòng)節(jié)律不整、心房收縮功能喪失、心室率60~80室性心動(dòng)過速心室率↑＋房室順序異常＋心室收縮順序異常心室撲動(dòng)和心室顫動(dòng)心室收縮功能＋收縮順序＋心室率＋節(jié)律第29頁(yè)/共33頁(yè)常用藥物利多卡因

室性心律失常（心肌缺血、心梗）1~2mg/kg，1~4mg/min，800~1500mg/24h慎用于病竇、Ⅱ及Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯患者胺碘酮

難治的房性和室性心律失常，對(duì)預(yù)激綜合征QRS增寬型室上速、快速房顫有特效3mg/kg，600mg/24h肺纖維化、甲狀腺功能減退普魯帕酮心律平1~2mg/kg維拉帕米陣發(fā)性室上速、房顫、房撲2.5~5.0mg/20ml，不可與β受體阻滯藥合用房顫合并預(yù)激綜合征禁用第30頁(yè)/共33頁(yè)艾司洛爾

室上速0.5mg~1.0mg/kg，300