血管外科腦脊液引流的應(yīng)用

血管外科腦脊液引流的應(yīng)用第1頁/共24頁脊髓的血液供應(yīng)特點(diǎn)：節(jié)段性的血液供應(yīng)鎖骨下動(dòng)脈---椎動(dòng)脈---脊髓后動(dòng)脈脊髓前動(dòng)脈---T4節(jié)段以上胸主動(dòng)脈---肋間后動(dòng)脈---脊髓支---T4至L1節(jié)段腹主動(dòng)脈---腰動(dòng)脈---脊髓支---L1節(jié)段以下以上的脊髓動(dòng)脈互相吻合，但某些部位有時(shí)吻合不良或一方供血不足，則此部脊髓易缺血受損。臨床上常見的易損區(qū)多是上胸段，特別是T4和L1節(jié)段第2頁/共24頁血管外科的脊髓并發(fā)癥由脊髓缺血導(dǎo)致的截癱和下肢輕癱是胸降主動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈替換術(shù)的最重要并發(fā)癥第3頁/共24頁導(dǎo)致脊髓并發(fā)癥的原因

術(shù)中脊髓缺血時(shí)間過長，常溫不能超過20-30分鐘，低溫下不能超過60分鐘；供應(yīng)脊髓的主要肋間動(dòng)脈和腰動(dòng)脈沒有重建由于脊髓血供是節(jié)段性的，手術(shù)范圍越廣(超過30cm），發(fā)生脊髓缺血的概率越大。如果兩者同時(shí)存在，一旦發(fā)生截癱預(yù)后很差第4頁/共24頁脊髓并發(fā)癥的分類即發(fā)型（IND)：麻醉清醒后即發(fā)現(xiàn)截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為20-30%左右遲發(fā)型(DND)：麻醉清醒后并被判斷神經(jīng)系統(tǒng)功能完整的幾小時(shí)或幾天后發(fā)生截癱或下肢輕癱。發(fā)生率為1-12%第5頁/共24頁腦脊液生理

腦和脊髓外面包著三層膜，最外面是硬腦膜，其次是蛛網(wǎng)膜，最內(nèi)為軟腦膜。蛛網(wǎng)膜和軟腦膜之間為蛛網(wǎng)膜下腔，它和腦室相通，容納腦脊液。第6頁/共24頁腦脊液（CSF）：一種水樣透明液體，主要由腦室脈絡(luò)叢（由軟腦膜組成）血管中的血漿過濾而成，從兩個(gè)側(cè)腦室經(jīng)室間孔進(jìn)入第三腦室、中腦水管、第四腦室，最后經(jīng)第四腦室的中間孔及兩側(cè)孔，流到腦脊髓表面的蛛網(wǎng)膜下腔及腦池。第7頁/共24頁第8頁/共24頁腦脊液特性動(dòng)態(tài)平衡：總量成人平均約為100-150ml，其生成速度約為每分鐘0.35ml，它不斷產(chǎn)生也不斷的被吸收，保持動(dòng)態(tài)平衡。炎癥、腦水腫時(shí)分泌增多。血腦屏障：血液中的各種化學(xué)成分只能選擇性的進(jìn)入腦脊液中，此種功能稱為血腦屏障，氯化鈉、鎂、鈉、二氧化碳具有高度透過性。部分透過的有蛋白、尿素、肌酐、氨基酸、乳酸、葡萄糖等，不能或甚少透過的有膽紅素、纖維蛋白原、補(bǔ)體、膽固醇。隨年齡、各種病理狀態(tài)而有不同。第9頁/共24頁功能：保護(hù)腦和脊髓不受外來的機(jī)械性的損傷；調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓力的變化；共腦、神經(jīng)細(xì)胞的營養(yǎng)和排泄廢物；調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)堿貯量等。第10頁/共24頁腦脊液引流的臨床意義多項(xiàng)臨床研究顯示，但目前尚無定論：術(shù)中應(yīng)用腦脊液引流可預(yù)防和減輕即發(fā)型脊髓并發(fā)癥，促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)；當(dāng)發(fā)生遲發(fā)型脊髓并發(fā)癥時(shí)應(yīng)用腦脊液引流可促進(jìn)脊髓功能的恢復(fù)第11頁/共24頁動(dòng)物實(shí)驗(yàn)及臨床觀察證明：腦脊液引流可以降低腦脊液壓力改善主動(dòng)脈嵌夾中的脊髓灌注許多文章表明：應(yīng)用腦脊液引流可明顯改善病人的神經(jīng)系統(tǒng)功能第12頁/共24頁腦脊液引流的作用機(jī)制：脊髓的缺血與否取決于其血流量，而血流量的大小取決于灌注壓及血管阻力。手術(shù)過程中存在不同程度的腦和脊髓缺血，導(dǎo)致嚴(yán)重的水腫，自身體積增大，腦脊液生成增多，椎管腔內(nèi)壓力增加，脊髓受壓，血管阻力增大，血流量明顯減少，加重脊髓缺血，形成惡性循環(huán)。引流腦脊液，可以降低椎管內(nèi)壓力，改善脊髓缺血狀況。第13頁/共24頁腦脊液引流的臨床應(yīng)用臨床操作腰穿要點(diǎn)：一般選擇第三與第四或第四與第五腰椎間隙為穿刺點(diǎn)。為檢驗(yàn)可留取3-4ml即可，為防止凝固可預(yù)先加抗凝劑一般臨床診斷性腰椎穿刺，可用18號(hào)或19號(hào)針頭，長度為8-10cm。如欲減少硬腦膜損傷或達(dá)到減壓目的時(shí)，可采用較小的20號(hào)或22號(hào)針頭。但不適于做壓力測定。外科的腦脊液引流具備專用管道，但目前國內(nèi)沒有第14頁/共24頁禁忌癥：穿刺部位皮膚有感染時(shí)；結(jié)核性脊柱炎，敗血癥或全身感染時(shí)（如猩紅熱、肺炎）顱內(nèi)壓顯著增高時(shí)，穿刺可引起腦疝造成死亡，若診斷或治療必要時(shí)，可選用脫水劑減低顱內(nèi)壓，再以細(xì)針頭穿刺，緩慢放數(shù)滴至1ml。在穿刺中應(yīng)注意病人的生命體征，如遇到呼吸突然停止時(shí)，應(yīng)立即注入等量無菌生理鹽水，同時(shí)進(jìn)行搶救工作。第15頁/共24頁CSF常規(guī)檢查壓力：側(cè)臥位正常的壓力為6-12cmH2O；6-20mmHg,測定穿刺孔與液面的垂直距離，測量時(shí)應(yīng)讓病人安靜，咳嗽、腹壓、哭泣、坐位可使液壓升高5-10mmHg

高顱壓：20cmH2O

低顱壓：8cmH2O第16頁/共24頁性狀：無色透明液體如為血性或粉紅色，可用三管連續(xù)接取腦脊液，前后各管為均勻一致的血色，則為出血病變，如蛛網(wǎng)膜下腔出血；如前后各管紅色依次變淡，則為穿刺損傷出血。如云霧狀混濁，常由于細(xì)菌感染引起細(xì)胞數(shù)增多所至，如各種化膿性腦膜炎，嚴(yán)重時(shí)可如米湯樣；結(jié)核性腦膜炎時(shí)僅微混，放置后可有纖維蛋白薄膜形成第17頁/共24頁細(xì)胞數(shù)：正常腦脊液白細(xì)胞數(shù)為0-5個(gè)/mm3，6-10個(gè)為界限狀態(tài)，10個(gè)以上在成人即為異常。白細(xì)胞增多見于腦脊髓膜或其實(shí)質(zhì)的炎癥，涂片檢查如發(fā)現(xiàn)致病的細(xì)菌、真菌、脫落的瘤細(xì)胞等有助于病原診斷。第18頁/共24頁蛋白質(zhì)：正常定性試驗(yàn)為陰性，定量為15-45mg/dl。增高見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦腫瘤、腦出血、脊髓壓迫癥。糖：正常值2.5-4.4mmol/L(50-75)mg/dl，約為血糖的1/2-2/3。糖量明顯減少見于化膿性腦膜炎，輕至中度減少見于結(jié)核性或真菌性腦膜炎及腦膜癌病。糖量增加見于糖尿病。氯化物：正常值為120-130mmol/L，較血氯為高。細(xì)菌性和真菌性腦膜炎時(shí)含量減少，結(jié)核性腦膜炎時(shí)尤為明顯。第19頁/共24頁腦脊液引流常規(guī)：主要應(yīng)用于胸降主動(dòng)脈及胸腹主動(dòng)脈替換的手術(shù)病人。于術(shù)中放置腦脊液引流管給與引流維持到術(shù)后三天。通常需要引流10-15ml/h以保持腦脊液壓力低于10mmHg。應(yīng)于術(shù)前置管并測基礎(chǔ)腦脊液壓力。

第20頁/共24頁常規(guī)

當(dāng)引流不通暢或有血性腦脊液時(shí)，需要立即停止并更換腦脊液引流管。如在撤除引流管后又出現(xiàn)遲發(fā)型脊髓功能不全應(yīng)重新放置引流管，并取半坐位以利腦脊液引流。第21頁/共24頁腦脊液引流的禁忌癥：低血壓；敗血癥及全身性感染；凝血功能異常；血流動(dòng)力學(xué)紊亂；近期有顱內(nèi)出血的病史；有脊柱手術(shù)和外傷史第22頁/共24頁腦脊液引流的并發(fā)癥：

腰穿后低顱壓綜合癥：由于腦脊液放液較多或穿刺孔形成瘺管加上過早活動(dòng)腦脊液滲漏至硬膜外間隙導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低，引起腦膜及血管移位，刺激血管壁感覺神經(jīng)引起頭痛；迷路內(nèi)壓力減低可引起耳鳴、耳聾、眩暈、嘔吐。多在穿刺后數(shù)小時(shí)發(fā)生，立位時(shí)加重，臥位可緩解或減輕，持續(xù)1-7天，長者可達(dá)兩周。治療應(yīng)臥床、多飲水，靜脈滴注5%葡萄糖鹽水。蛛網(wǎng)膜下腔出血及硬膜下血腫：為腰穿時(shí)損傷蛛網(wǎng)膜或硬膜靜脈所至。出血素質(zhì)、抗凝治療者容易發(fā)生。多發(fā)生在穿刺后4h內(nèi)。蛛網(wǎng)膜下腔出血表現(xiàn)為頭痛、嘔吐及腦膜刺激癥，腦脊液呈血性、壓力增高。硬膜下血腫為劇烈的悲痛及截癱。腰痛及神經(jīng)