無創(chuàng)通氣操作流程

無創(chuàng)通氣操作流程什么是無創(chuàng)通氣？概念無創(chuàng)通氣（Non-invasiveVentilation，NIV）除氣管插管、氣管切開以外的、無創(chuàng)傷的機械通氣有創(chuàng)：建立人工氣道無創(chuàng)通氣急救氣囊面罩麻醉無創(chuàng)負壓通氣無創(chuàng)正壓通氣：NIPPV連接方式不同接口/口含管鼻/面罩喉罩氣管插管氣管切開經(jīng)鼻經(jīng)口有創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣人機連接的選擇鼻塞鼻罩口鼻面罩全面罩頭罩6NIV

急診科ICU普通病房

（呼吸、心內(nèi)、神內(nèi)、

婦產(chǎn)、兒科）

圍手術(shù)期（外科、麻醉）康復(fù)治療家庭長期治療、社區(qū)保健無創(chuàng)通氣的應(yīng)用范圍各種原因引起的急、慢性呼吸衰竭或急、慢性呼吸功能不全拔管后序貫治療或提前拔管拔管失敗睡眠呼吸紊亂綜合癥長期家庭通氣無創(chuàng)正壓通氣適用患者類型心跳/呼吸停止

需要立即插管

-呼吸驅(qū)動力不夠

-上氣道阻塞血流動力學(xué)不穩(wěn)定

-收縮期BP<90mmHg

-無法控制的心律失常

-感染性或心源性休克JCritCare2004Vol.19:82-91NIV的禁忌癥患者不配合

-極度煩躁

-意識不清

-無法保護氣道無法清除氣道分泌物

-氣道分泌物豐富-吞咽功能缺失面部原因

-嚴(yán)重面部創(chuàng)傷

-顱面部術(shù)后

-面部或鼻咽部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)異常近期上消化道手術(shù)嚴(yán)重的肺大泡未經(jīng)治療的氣胸JCritCare2004Vol.19:82-91NIV的禁忌癥病人幽閉癥：緊張鼻/面罩材料過敏面部壓迫傷結(jié)膜炎口鼻干燥胃脹氣NIV的副作用和并發(fā)癥漏氣量評估0-6LPM=佩戴過緊7-25LPM=佩戴恰當(dāng)26-60LPM=調(diào)節(jié)監(jiān)測>60LPM=當(dāng)心！?。IV的成功取決于依從性人機同步觸發(fā)靈敏度漏氣補償防止插管升高PaO2降低PaCO2緩解呼吸困難的癥狀降低呼吸做功幫助呼吸，緩解呼吸肌疲勞增加肺泡通氣量無創(chuàng)正壓通氣的治療目標(biāo)中到重度呼吸窘迫

呼吸急促(RR>24BPM)充血性心力衰竭患者的呼吸頻率＞30次/min；動用輔助呼吸肌或反常呼吸

血氣分析異常pH<7.35PaCO2>45mmHg

氧合指數(shù)（PaO2:FiO2）<200

RespirCare2004.Vol.49(1):72-89NIV的應(yīng)用指征無創(chuàng)有創(chuàng)通氣的關(guān)系無創(chuàng)通氣時的“漏氣”可允許漏氣(intentionalairleak)非允許漏氣(unintentionalairleak)總漏氣(totalairleak)呼氣孔漏氣對BiPAP的影響自動觸發(fā)的影響

S/T切換IPAP上升不良

沒有“漏氣補償”機制的呼吸機不適用于無創(chuàng)通氣如何進行無創(chuàng)通氣？NPPV合適的工作/監(jiān)護條件掌握適應(yīng)癥和禁忌癥病人的教育體位(頭高30度以上）選擇和試配連接器選擇呼吸機開動和連接呼吸機，參數(shù)的初始化NPPV的基本工作程序（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）NPPV逐漸增加輔助通氣的參數(shù)(適應(yīng)過程）嚴(yán)密的監(jiān)護療效判斷防治并發(fā)癥和不良反應(yīng)輔助治療（濕化，排痰等）NPPV的基本工作程序（MehtaS和HillNSAJRCCM，2001）無創(chuàng)正壓通氣的操作流程病人的選擇病人的教育操作前的準(zhǔn)備通氣模式的選擇與參數(shù)的調(diào)節(jié)病人選擇合適病人可以嘗試試用者不宜使用者病人的教育

NPPV的意義可能不適的感覺強調(diào)不因無創(chuàng)通氣而影響排痰,進食水拆除與連接方法操作前機器準(zhǔn)備呼吸機保養(yǎng)，備用狀態(tài)；濾網(wǎng)清潔、更換呼吸機管路；裝置（單管路---呼氣裝置必需，“漏氣孔”）合適的呼吸機體位：半臥位合適面罩：治療成敗的關(guān)鍵之一固定面罩重要性通氣模式選擇通氣模式類型控制通氣：PCV自主呼吸模式：BiPAPS/T，PAV，CPAP模式選擇病情較重者：PCV病情不穩(wěn)定者或夜間低通氣者：BiPAPS/T對于I型呼吸衰竭和OSAS患者：CPAP

BiPAP呼吸機的通氣模式S：自主呼吸模式T：時間控制模式S/T：自主呼吸/時間控制自動切換模式CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式PC：壓力控制模式PAV：成比例輔助通氣模式潮氣量（VT）定義：指在靜息狀態(tài)下每次吸入或呼出的氣量。設(shè)定的潮氣量通常指吸入氣量。正常情況下：成人：8-12ml/kg肥胖低通氣的病人：15ml/kg呼吸努力程度氣道阻力肺順應(yīng)性（肺的彈性阻力）PS影響潮氣量的因素呼吸相關(guān)名詞分鐘通氣量（MV）定義：潮氣量與呼吸頻率的乘積=VT×RR。靜息時，MV為6～8L／min。呼吸機的幫助：通過增加呼吸的潮氣量，滿足MV的需求呼吸頻率（RR）定義：每分鐘呼吸的次數(shù)稱為呼吸頻率。成人：平靜時的呼吸頻率約為每分鐘16-20次;雙水平氣道內(nèi)正壓（Bi-levelPositiveAirwayPressure，BiPAP）：吸氣相正壓（InspiratoryPositiveAirwayPressure，IPAP）呼氣末正壓（ExpiratoryPositiveAirwayPressure，EPAP）每一次吸氣相提供一個較高水平的正壓，即IPAP；每一次呼氣相提供一個較低水平正壓，即EPAP。BiPAP的概念？BiPAP呼吸的通氣模式BiPAP呼吸機的通氣模式：CPAP、S、S/T、T、PC(Synchrony)CPAP——持續(xù)氣道正壓通氣病人有較強的自主呼吸，呼吸機在吸氣相和呼氣相均提供一個相同的壓力，幫助病人打開氣道。患者類型：主要用于OSAS阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥、自主呼吸較強、只需呼吸機稍微輔助的病人。設(shè)置參數(shù)：CPAPPTCPAPBiPAP呼吸的通氣模式S——自主呼吸模式病人有自主呼吸或能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機僅提供壓力支持，病人自主控制呼吸頻率和吸呼比/吸氣時間。患者類型：自主呼吸良好的病人設(shè)置參數(shù)：EPAP(呼氣壓）IPAP（吸氣壓）PTIPAPEPAP患者觸發(fā)T——時間控制模式病人無自主呼吸或不能自主觸發(fā)呼吸機送氣，呼吸機完全控制病人的呼吸?；颊哳愋停簾o自主呼吸或自主呼吸弱的病人設(shè)置參數(shù):EPAP(呼氣壓）

IPAP（吸氣壓）

BPM（控制通氣頻率）

Ti(吸氣時間）BiPAP呼吸的通氣模式PTIPAPEPAPTiBiPAP呼吸的通氣模式S/T——自主呼吸與時間切換模式(萬能模式)當(dāng)病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，為S模式

當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式自動切換點：后備通氣頻率對應(yīng)的周期

舉例：如：BPM=10次/分，呼吸周期=60秒/10=6秒，則呼吸機等待6秒，

如病人在6秒內(nèi)能觸發(fā)呼吸機，呼吸機則為S工作模式，相反為T模式患者類型：各類呼吸疾病患者設(shè)置參數(shù):EPAP(呼氣壓）

IPAP（吸氣壓）

BPM（后備通氣頻率）

Ti(T模式下吸氣時間）PT患者觸發(fā)控制通氣IPAPEPAPPC——壓力控制模式病人的呼吸周期小于后備通氣頻率對應(yīng)的周期時，呼吸機除提供IPAP和EPAP外，還控制病人的吸氣時間，但不控制呼氣時間；當(dāng)病人的呼吸周期大于后備通氣頻率時，為T模式患者類型：主要用于呼吸頻率快、潮氣量低、低氧血癥的病人設(shè)置參數(shù)：IPAP(吸氣壓）

EPAP（呼氣壓）BPM(后備呼吸頻率）Ti（呼吸機控制吸氣時間）BiPAP呼吸的通氣模式PT患者觸發(fā)控制通氣IPAPEPAP吸氣時間為機控BiPAP呼吸的通氣模式AVAPS——平均容量保證壓力支持（S，S/T，T，PC均可啟用）AVAPS自動計算實現(xiàn)病人目標(biāo)潮氣量所需的壓力AVAPS需要設(shè)置：目標(biāo)潮氣量VteIPAPmax:IPAPmin:EPAP三大患者類型：肥胖低通氣的患者

COPD患者

限制性肺病患者人機同步是關(guān)鍵靈敏的吸氣觸發(fā)與呼氣切換可保證人機協(xié)調(diào)漏氣情況下維持有效通氣Auto-Trak（自動追蹤靈敏度技術(shù)）無創(chuàng)呼吸機性能主要指標(biāo)自動漏氣補償超過60LPM

多種無創(chuàng)通氣特有的觸發(fā)技術(shù)觸發(fā)靈敏度自動調(diào)節(jié)完美的人-機同步,確保減少了患者呼吸功耗，呼吸更輕松。益處設(shè)置壓力設(shè)置呼吸頻率設(shè)置壓力上升時間設(shè)置壓力延遲上升時間（Ramp）舒適度Bi-Flex設(shè)置設(shè)置報警信息呼吸機參數(shù)設(shè)置：

壓力設(shè)置：IPAP，EPAP設(shè)置壓力EPAP的目的：IPAP的目的：最初壓力設(shè)置IPAP:8-10cmH2OEPAP:4-5cmH2O，然后參照血氣值?；颊哳愋停篒型呼吸衰竭（低氧血癥）II型呼吸衰竭（低氧血癥+CO2潴留）防止氣道塌陷增加功能殘氣量抵消內(nèi)源性PEEP減少CO2重復(fù)呼吸改善氧合增加通氣量后備頻率設(shè)置目標(biāo):一旦出現(xiàn)中樞性呼吸暫停，維持有效通氣降低呼吸做功，讓呼吸肌得到最大程度的休息S/T將后備頻率設(shè)置為患者自主呼吸頻率-2~3次Ti(Second)=(60/RR)xTi%Ti%from25%to33%阻塞性肺疾病患者限制性疾病患者Ti%from33%to50%設(shè)置呼吸頻率S/T模式：需要設(shè)置后備呼吸頻率以保障通氣安全。T模式：設(shè)置的呼吸頻率，是呼吸機完全控制通氣。壓力延遲上升是一個提高舒適性的性能設(shè)置，在設(shè)定時間過程中漸進性的將目標(biāo)壓力支持輸送給患者。設(shè)定參數(shù)：舉例：

Ramp起始壓力:4cmH2O時間：35min

目標(biāo)IPAP：14cmH2O

EPAP:7cmH2O

設(shè)置壓力延遲上升（Ramp）起始壓力（≤EPAP）時間（0-45分鐘）啟動35Min4cmH2O0cmH2O7cmH2O14cmH2O設(shè)置壓力延遲上升（Ramp)壓力波形：通過緩慢的壓力上升，從小壓力過度到治療壓力，讓病人感覺更舒適。設(shè)置壓力延遲上升（Ramp)益處舒適度Bi-Flex設(shè)置檔位:1-3檔可選壓力波形：與患者呼吸努力和檔位設(shè)置都有關(guān)。注：Bi-Flex選項只有在S模式下才能設(shè)置。益處修飾后的壓力曲線更接近患者的流速曲線，患者呼吸更自然、更舒適。管道脫落報警窒息報警潮氣量報警設(shè)置的值為監(jiān)測到以上事件一時間后呼吸機自動報警，單位是秒。低分鐘通氣量報警設(shè)置的值為最低分鐘通氣量，單位是L/Min。低于此值，呼吸機自動報警。設(shè)置報警進行無創(chuàng)通氣之前參數(shù)設(shè)置設(shè)置初始通氣參數(shù)模式:S/TIPAP:6cmH2O,EPAP:4cmH2OBPM:8次/分Ti：1.5秒設(shè)置初始報警參數(shù)HighPressure高壓：40cmH2OLowPressure低壓：10cm