PEP藥物預防ERCP術后胰腺炎的研究進展

藥物預防ERCP術后胰腺炎的研究進展ERCP雖屬于內鏡微創(chuàng)手術，但仍有少數患者出現并發(fā)癥，主要包括胰腺炎、出血、穿孔、膽道感染等。其中術后胰腺炎（PEP）是ERCP術后最常見的并發(fā)癥。內鏡下逆行胰膽管造影術(ERCP)是胰腺和膽道疾病的重要診治手段，隨著內鏡技術的發(fā)展,ERCP的臨床應用范圍日趨廣泛，已經成為膽胰疾病內鏡微創(chuàng)診治的標準方法。●延長住院時間、增加住院費用、嚴重者可致死定義:◆ERCP術后胰腺炎（post-ERCPpancreatitis,

PEP）指ERCP術后出現胰腺炎相關的臨床癥狀持續(xù)超過24h，同時伴有血清淀粉酶超過正常上限的３倍?！鬍RCP術后高淀粉酶血癥（post-ERCPhyperamylasemia,

PEH）指ERCP術后僅有血淀粉酶升高，而無胰腺炎的臨床表現。PEP發(fā)生率統計數據差異較大，從1.8％到30％不等，有逐年遞增趨勢。我國PEP發(fā)生率為5%~7%左右，多為輕、中度。如何預防PEP成為臨床研究的熱點課題WangP,

etal.TheAmericanjournalofgastroenterology2009Jan;104(1):31-40.PEP發(fā)生機制：1、患者相關因素：主要包括可疑Oddi括約肌功能障礙、女性、PEP病史、年齡<60歲、肝外膽管不擴張、膽紅素正常等。2、ERCP操作相關因素:包括困難插管（如插管時間>10

min）、反復胰管內注射造影劑、預切開術、腔內超聲術、胰管括約肌切開術、膽管結石未取凈、膽管括約肌球囊擴張術等。PEP危險因素：如何有效的預防PEP的發(fā)生？●嚴格掌握ERCP的適應癥●熟練掌握ERCP操作技術●識別高?；颊?、合理使用預防性藥物1、嚴格掌握ERCP的適應證，減少不必要的ERCP操作。內鏡醫(yī)師應該在ERCP術前充分了解患者病情，完善相關影像學檢查（B超、CT、MRI、MRCP、EUS等），對患者進行綜合評估，以判斷患者發(fā)生PEP的風險。PEP的預防：2、操作過程中放置預防性胰管支架。薈萃分析顯示：PEP發(fā)生率在放置胰管支架后下降75%。然而，諸多因素影響下，實際工作中內鏡醫(yī)師并不會常規(guī)放置胰管支架。PEP的藥物預防：●大量補液●NSAIDs(吲哚美辛、雙氯芬酸鈉)●生長抑素及生長抑素類似物（奧曲肽）●蛋白酶抑制劑（加貝酯、烏司他丁）●其他（別嘌呤醇、激素、硝酸甘油等）1、圍手術期大量補液：由于補液量、補液成分、補液時間還未形成一套規(guī)范的實施方案，目前仍不作為常規(guī)的推薦治療方案，需更多的大樣本的臨床研究進一步探討、驗證。有研究表明圍手術期加強水化可降低PEP發(fā)生率一、有明確預防效果的藥物磷酸酯酶A2激活1、非甾體類消炎藥（NSAIDs）促炎因子的生成：前列腺素、花生四烯酸等急性胰腺炎的炎癥反應的發(fā)生NSAIDs

薈萃分析：NSAIDs可顯著降低PEP發(fā)生率內鏡醫(yī)生對使用NSAIDs的態(tài)度內鏡醫(yī)生認為可有效預防PEP的措施2、生長抑素一、有明確預防效果的藥物薈萃分析：生長抑素可減少PEP發(fā)生率，但研究差異較大2015年，我國長海醫(yī)院牽頭11家內鏡中心共同完成一項納入900例患者的大樣本量、多中心RCT研究：證實ERCP圍手術期使用生長抑素可顯著降低PEP發(fā)生率（7.5%

vs

4.0%）和PEH發(fā)生率（10.1%vs

6.1%)，且無一例嚴重不良事件發(fā)生。二、可能有預防效果的藥物1、硝酸甘油?硝酸甘油可松弛Oddi括約肌，降低ERCP時膽總管取石的難度,而且硝酸甘油還可緩解括約肌痙攣導致的胰管梗阻。?價廉，易獲取，有預防PEP的潛在價值。?薈萃分析顯示，硝酸甘油可有效預防PEP，但是靜脈給藥途徑的全身不良反應較多，而透皮貼劑的預防效果不明顯，因此舌下含服可能具有最佳的預防效果