產(chǎn)科病史的評(píng)估與采集

☆產(chǎn)科護(hù)理學(xué)☆病史評(píng)估與采集學(xué)習(xí)目標(biāo)掌握產(chǎn)科病史的特點(diǎn)，采集產(chǎn)科病史的技巧和內(nèi)容。熟悉產(chǎn)科檢查和常用操作方法。培養(yǎng)良好的職業(yè)素質(zhì)和醫(yī)德修養(yǎng)，能對(duì)產(chǎn)科病人進(jìn)行心理社會(huì)評(píng)估。產(chǎn)科病史的采集方法：

詢(xún)問(wèn)：態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，耐心細(xì)致，保密承諾。聽(tīng)取：患者難言之隱，不可盲目信任，也不易反復(fù)追問(wèn)。閱讀：外院轉(zhuǎn)診者，索閱病情介紹。觀察：身心情況。檢查：身體（需在隱蔽、安全的環(huán)境下進(jìn)行）。實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告。一般項(xiàng)目：姓名戶(hù)口地址年齡工作單位職業(yè)入院時(shí)間民族記錄時(shí)間籍貫丈夫姓名婚姻聯(lián)系人及電話產(chǎn)科病史的采集內(nèi)容：

二.主訴：患者就診、或住院的主要原因三.現(xiàn)病史：產(chǎn)科主要癥狀及問(wèn)病史中應(yīng)注意之要點(diǎn);產(chǎn)前保健開(kāi)始時(shí)間，是否定期產(chǎn)科保健、血壓、唐篩、B超有無(wú)異常。如有異常，上報(bào)醫(yī)生?；A(chǔ)血壓、孕期體重增加。特別注意以下特征：腹痛、陰道出血、陰道流液、陰道出水、血壓升高、血糖升高。

四.月經(jīng)史：目的了解母親月經(jīng)史與胎兒宮內(nèi)生長(zhǎng)遲緩，幫助預(yù)測(cè)預(yù)產(chǎn)期。五.既往史：過(guò)去有無(wú)全身其它的主要疾病及目前情況、手術(shù)史六.婚育史如足月產(chǎn)3次，無(wú)早產(chǎn)，流產(chǎn)1次，現(xiàn)存子女2人，簡(jiǎn)寫(xiě)：3-0-1-2或孕4產(chǎn)3（G4P3）.七.既往史：輸血史、過(guò)敏史八.個(gè)人史、家族史：重點(diǎn)是高血壓、糖尿病、雙胎、遺傳病等，身體評(píng)估一般檢查：血壓、脈搏、呼吸、體溫、體重（妊娠晚期每周增加不應(yīng)超過(guò)500g）、身高、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)，注意步態(tài)、身高，身材矮小（<145cm）常伴骨盆狹窄，心臟，脊柱及四肢有無(wú)畸形，乳房發(fā)育，乳頭大小及有無(wú)凹陷，下肢有無(wú)水腫。身體評(píng)估產(chǎn)科檢查：包括四段觸診檢查、盆骨的測(cè)量、陰道檢查、肛門(mén)指癥。（1）四段觸診檢查：手測(cè)宮底高度，軟尺測(cè)宮高及腹圍。檢查子宮的大小、胎產(chǎn)式、胎先露、胎方位及先露是否銜接注意：腹形的大小，腹部過(guò)大、宮底過(guò)高/腹部過(guò)小、宮底過(guò)低代表什么？身體評(píng)估（2）盆骨的測(cè)量：外測(cè)量與內(nèi)測(cè)量：間接排斷盆骨大小及性狀。（3）陰道檢查：孕婦早孕初診時(shí)應(yīng)雙合診：了解陰道、宮頸、宮體、輸卵管、卵巢、子宮韌帶和宮旁結(jié)締組織以及盆腔內(nèi)其他器官和組織是否異常。（4）肛門(mén)指診：了解骶骨彎曲度，坐骨棘間徑、坐骨切跡寬度、骶尾關(guān)節(jié)活動(dòng)度、出口矢狀徑。確定胎先露部是什么，位置高低。孕足月時(shí)進(jìn)行宮頸評(píng)分（宮頸位置、質(zhì)地、消退程度、開(kāi)大程度、兒頭高低位置）心理社會(huì)評(píng)估產(chǎn)科產(chǎn)婦的心理特點(diǎn)：羞恥心理、壓抑心理、害怕?lián)牡男睦?。護(hù)理措施：了解孕婦心理障礙的因素，實(shí)施個(gè)性化的健康教育產(chǎn)科護(hù)理中，對(duì)有心理障礙的孕婦要做好宣教工作。護(hù)理計(jì)劃護(hù)理措施執(zhí)行醫(yī)囑、減輕癥狀、促進(jìn)舒適，病情觀察、預(yù)防。用藥指導(dǎo)、健康教育，心理護(hù)理。依賴(lài)性、協(xié)