創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷知識

創(chuàng)傷與戰(zhàn)傷上海交大醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院創(chuàng)傷的定義定義：機械性致傷因素作用于人體所造成的組織結構完整性的破壞或功能障礙。創(chuàng)傷是繼心臟疾病、惡性腫瘤和腦血管疾病之后的第四位死亡因素。隨著社會進步和醫(yī)學發(fā)展，不少疾病如傳染病等已得到有效的治療，但創(chuàng)傷卻有增無減，被稱為“文明的孿生兄弟”。地震海嘯恐怖襲擊戰(zhàn)爭創(chuàng)傷的分類按致傷因素：燒傷、冷傷、擠壓傷及復合傷等。按受傷部位：顱腦傷、胸背傷、四肢傷、多發(fā)傷等。按皮膚完整性：閉合傷（如挫傷、擠壓傷、扭傷等）、開放傷（如擦傷、撕裂傷、切割傷等）。按傷道類型：貫通傷、盲管傷、切線傷或反跳傷。按傷情輕重：輕傷、中度傷和重傷。創(chuàng)傷評分定義：是一種相對量化的分類方法，以計分的形式估計創(chuàng)傷的嚴重程度。選擇生命體征、解剖部位的損傷嚴重度和年齡、既往疾病、生化指標等作為參數(shù)，以分值大小反映傷員傷情的輕重。常用評分有：院前指數(shù)PHI、創(chuàng)傷指數(shù)TI、簡明損傷定級AIS和損傷嚴重度評分ISS。創(chuàng)傷的病理-局部反應影響局部反應的因素：致傷因素的種類組織損害程度和性質是否有異物存留組織結構破壞細胞變性壞死微循環(huán)障礙病原微生物入侵異物存留清除壞死組織殺滅細菌組織修復非特異性炎癥反應是一種防御反應作用時間污染輕重創(chuàng)傷血管反應血管通透性↑對抗細菌短暫收縮擴張充血增加營養(yǎng)血漿滲出細胞滲出水電解質稀釋毒素早期中性C后期單核C血容量↓組織水腫疼痛蛋白質纖維蛋白原組織修復清除顆粒創(chuàng)傷的病理-全身反應全身反應：致傷因素作用于人體后引起的一系列神經、內分泌活動，并由此而引發(fā)的各種功能和代謝改變的過程，是一種非特異性應激反應。全身反應-神經內分泌系統(tǒng)變化下丘腦-垂體-腎上腺皮質軸：促腎上腺皮質激素釋放激素CRH→促腎上腺皮質激素ACTH→糖皮質激素↑促腎上腺皮質激素ACTH↑血糖↑，脂肪分解；參與兒茶酚胺對血管功能的調節(jié)。

抗利尿激素ADH↑使腎小管回收水分↑，維持血容量。胰高糖素↑、甲狀腺素↑有利于維持生命器官的功能。全身反應-神經內分泌系統(tǒng)變化交感神經-腎上腺髓質軸：兒茶酚胺↑（包括腎上腺素、去甲腎上腺素）心率↑，心肌收縮↑外周血管收縮重要臟器血液灌注↑腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)：參與維持血容量的穩(wěn)定有效循環(huán)血量減少血壓降低腎局部缺血缺氧腎臟球旁細胞腎素血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素Ⅱ血管緊張素Ⅲ兒茶酚胺醛固酮腎上腺髓質嗜鉻細胞腎上腺皮質球狀帶轉換酶(肺、其他處)氨基肽酶全身反應-代謝變化機體處于分解代謝的狀態(tài)：基礎代謝率上升；能量消耗增加；糖、蛋白質、脂肪分解加速，糖異生增加；高血糖、高乳酸血癥，血游離脂肪酸和酮體增加；尿素氮排出增加，出現(xiàn)負氮平衡；水、鈉潴留，鉀排出增多，鈣、磷代謝異常。全身性炎癥反應綜合征

（SystemicInflammatoryResponseSyndrome,SIRS）SIRS是“免疫亢進”的表現(xiàn)，促炎反應占優(yōu)勢，由于機體對外界刺激反應過于強烈,招致細胞損傷。SIRS需具有以下兩項或兩項以上的體癥：①體溫＞38℃或＜36℃；②心率＞90次/分；③呼吸＞20次/分或PaCO2＜4.3kPa；④白細胞數(shù)＞12.0×10^9／L或＜4.0×10^9/L或幼稚細胞＞10%。代償性抗炎反應綜合征

（CompensatoryAnti-inflammatoryResponseSymdrome,CARS）CARS是“免疫麻痹”的表現(xiàn)，抗炎反應占優(yōu)勢，使機體對外來刺激反應低下，因而易于引起感染。參與抗炎反應的介質包括IL-4、IL-10、IL-13，轉化生長因子β-（TGF-β）、集落刺激因子（CSF）、可溶性TNF受體（sTNFR）、IL-1受體拮抗物（IL-1RA）等。過度炎癥反應與免疫調節(jié)的關系（1）病人經過一段時期的全身性炎癥反應后，其免疫調節(jié)過程逐漸恢復；（2）病人在嚴重創(chuàng)傷早期即刻出現(xiàn)SIRS，后又急劇轉為多臟器功能衰竭階（MOF），甚至死亡；（3）創(chuàng)傷后立即呈現(xiàn)CARS，其代償特點為免疫調節(jié)過程逐漸趨于平衡。主要臟器的功能變化心血管：血容量減少→兒茶酚胺↑→維持血液灌流；如血容量減少＞1000ml，可發(fā)生休克、心率失常甚至心衰。肺：換氣抑制→呼吸性酸中毒；換氣過度→呼吸性堿中毒；嚴重損傷、休克時可發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征ARDS。腎：腎血流↓→抗利尿激素、醛固酮↑→保留體液；血紅蛋白、肌紅蛋白損傷腎小管→急性腎衰。主要臟器的功能變化肝：肝血流量↓、膽紅素和轉氨酶↑、蛋白代謝和解毒作用↑胃腸：創(chuàng)傷應激、再灌注后胃酸↑、胃粘膜缺血、粘膜屏障破壞→應激性潰瘍。腦：中樞受損→體溫失衡；腦血流↓→低氧血癥→腦水腫；顱腦創(chuàng)傷→躁動、嗜睡、昏迷。病理-組織修復和創(chuàng)傷愈合基本方式：由傷后增生的細胞和細胞間質再生繁殖、充填、連接或替代損傷后的缺損組織。完全修復：理想的修復，組織缺損完全由原來性質的細胞來修復，恢復原有的結構和功能。不完全修復：組織損傷不能由原來性質的細胞修復，而是由其他性質細胞（常是成纖維細胞）增生替代來完成。組織修復的基本過程一、局部炎癥反應階段：創(chuàng)傷后立即發(fā)生，持續(xù)3-5天；血管和細胞反應，機體免疫應答；血液凝固和纖維蛋白的溶解；清除損傷或壞死的組織。二、細胞增殖分化和肉芽組織生成階段：傷后24-48小時開始；成纖維細胞、內皮細胞等增殖、分化、遷移；新生成的組織基質和毛細血管構成肉芽組織。組織修復的基本過程三、組織塑形階段：傷后3-5天；新生組織進一步改構和重建；增加膠原纖維交聯(lián)和強度；降解多余的膠原纖維；消退過度的毛細血管網并減少傷口粘蛋白和水分。傷口疤痕抗張力傷后1周達3％→傷后3周達20％→傷后3月達80％胃腸道疤痕的抗張力術后3周>50％特殊組織修復過程骨折愈合：主要經歷局部血管反應及血腫形成、骨折斷端組織的壞死和吸收、細胞增殖和骨痂形成及改建和重塑，是機體最完善的組織愈合之一。特殊組織修復過程神經組織修復：腦和脊椎的神經細胞破壞后不能再生，形成膠質瘢痕；神經細胞體存活時神經纖維可進行再生；創(chuàng)傷性神經瘤如斷端間距過大，或被血腫、瘢痕或異物等阻隔時，神經纖維可與結締組織纏繞成團，最終形成神經瘤。創(chuàng)傷愈合的類型一期愈合：多見于損傷程度輕、范圍小、無感染的傷口或創(chuàng)面。修復以原來的細胞為主結構和功能修復良好。二期愈合：多見于損傷程度重、范圍廣、壞死組織多，常伴感染而未經早期處理的傷口。以纖維組織修復為主；影響結構和功能恢復。影響創(chuàng)傷愈合的因素局部因素全身因素傷口感染年齡因素損傷范圍過大營養(yǎng)不良壞死組織或異物殘留大量使用皮質激素等藥物局部血運不良免疫功能低下局部制動不足包扎或縫合過緊全身性嚴重并發(fā)癥合并慢性基礎疾病病理-創(chuàng)傷并發(fā)癥感染：開放性創(chuàng)傷一般都有污染；閉合性創(chuàng)傷如累及消化道和呼吸道也容易發(fā)生感染。休克：早期為失血性休克晚期可發(fā)生感染性休克。脂肪栓塞綜合征：常見于多發(fā)性骨折可造成肺通氣功能障礙甚至呼吸功能不全。病理-創(chuàng)傷并發(fā)癥應激性潰瘍：多見于胃、十二指腸；可發(fā)生大出血或穿孔。凝血功能障礙：主要由于凝血物質消耗、缺乏，抗凝系統(tǒng)活躍。器官功能衰竭：多組織的嚴重損傷可造成機體嚴重的炎癥反應；休克、應激、免疫功能紊亂及全身因素作用；缺血、缺氧、炎癥介質和細胞因子的作用。創(chuàng)傷的診斷病史：受傷情況（致傷原因、受傷時間和地點、受傷體位）；傷后表現(xiàn)及演變過程（疼痛部位、出血情況和處理）；傷前情況（既往疾病史、藥物過敏史）體格檢查：對生命體征平穩(wěn)者，可仔細檢查；對傷情較重者，可先急救，在搶救中逐步檢查。體格檢查全身檢查：特別注意精神狀態(tài)，當發(fā)現(xiàn)體溫過低、意識失常、呼吸急促或困難、脈搏微弱、脈率過快或失律、收縮壓或脈壓過低、面色蒼白或口唇、肢體發(fā)紺等情況時須深入檢查。詳細檢查：根據(jù)受傷史或某處突出的體征進行詳細檢查；對于開放性損傷，必須仔細觀察傷口或創(chuàng)面；對于傷情較重者應在手術室進行，并注意內臟損傷可能。傷口檢查形狀特點：槍彈傷→圓形或橢圓形；爆炸傷→哆開式或拖把狀；污染狀況：清潔傷口→一期縫合；火器、爆炸→清創(chuàng)后縫合傷口異物：必要時X線攝片檢查傷口檢查顱底骨折耳道、鼻腔流腦脊液厭氧菌感染肌肉呈粉紅色、有異味葡萄球菌感染黃色濃稠膿液鏈球菌感染暗紅稀薄膿液大腸桿菌感染灰白粘稠膿液綠膿桿菌感染綠色惡臭膿液輔助檢查實驗室檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、電解質、腎功能、胰淀粉酶等。穿刺和導管檢查：胸腔穿刺、腹腔穿刺、留置導尿、中心靜脈壓、心包穿刺；注意區(qū)分假陽性和假陰性，多點穿刺、多次穿刺。留置導尿演示影像學檢查：

X線平片、CT、超聲檢查或選擇性血管造影DSA等。創(chuàng)傷檢查的注意事項發(fā)現(xiàn)危重情況（如窒息、大出血、心臟驟停等）必須立即搶救，不能為檢查而耽誤搶救時機；檢查步驟盡量簡捷，檢查動作謹慎輕巧；重視癥狀明顯的部位，尋找隱蔽的損傷；接收批量傷員時，注意異常安靜的病人；難以確診的損傷應在對癥處理中密切觀察。創(chuàng)傷的處理-急救急救的目的：挽救生命；優(yōu)先解除危及生命的情況；盡可能穩(wěn)定傷情；為轉送和后續(xù)治療創(chuàng)造條件。創(chuàng)傷的處理-急救現(xiàn)場急救ABCAirway氣道Birthing呼吸Circulation循環(huán)必須優(yōu)先搶救的急癥：心跳、呼吸驟停；大出血；張力性氣胸；休克等。急救技術復蘇心臟按壓、呼吸支持、電除顫、腦復蘇等。通氣清除氣道堵塞、抬起下頜、氣管插管或切開。止血指壓法、加壓包扎法、填塞法、止血帶法。包扎保護傷口、減少污染、壓迫止血并止痛。固定關節(jié)損傷和較重的軟組織損傷必須固定制動。搬運背、夾、拖、抬、架等?，F(xiàn)場心肺復蘇演示創(chuàng)傷的處理-后續(xù)救治判斷傷情：I.致命性損傷；II.生命體征尚屬平穩(wěn)；III.潛在性創(chuàng)傷呼吸支持：維持呼吸道通暢，必要時氣管插管或切開，保持足夠供氧。循環(huán)支持：糾正休克，心臟按壓或除顫，對心包填塞者行心包穿刺。鎮(zhèn)靜止痛和心理治療：劇烈疼痛可誘發(fā)或加重休克，應選用藥物鎮(zhèn)靜止痛；心理治療防治傷后精神病。氣胸的處理創(chuàng)傷的處理-后續(xù)救治防治感染：抗菌素傷后2-6小時內使用起預防作用，延遲用藥起治療作用，需延長持續(xù)用藥時間。開放性創(chuàng)傷需加破傷風抗毒素。密切觀察：嚴密注視傷情變化，特別是對懷疑有潛在性損傷的病人。支持治療：維持水、電解質和酸堿平衡，保護重要臟器功能，并給與營養(yǎng)支持。創(chuàng)傷的處理-急救程序急救原則——先救命，后治傷把握生命體征，迅速評估傷情；對生命體征的重要改變迅速做出反應，如心肺復蘇、抗休克及緊急止血等；重點詢問受傷史，分析情況，仔細檢查；實施診斷性穿刺或必要的輔助檢查；進行確定性治療。創(chuàng)傷的處理-批量傷員的救治分清輕傷、重傷；對一般輕傷者，就地處理后轉送后方；重傷員中確定需優(yōu)先救治者，緊急處理后，按輕重緩急順序及時組織后送；后送前以及后送途中要密切注意傷情變化，并作相應處理；救治機構接收傷員后應進行檢傷分類。創(chuàng)傷的處理-閉合性創(chuàng)傷的治療常用物理治療如冷敷、熱敷或紅外線治療、包扎、制動、藥物治療；注意檢查深部組織器官有無損傷，避免漏診和延誤治療；骨折脫位先復位；外固定或內固定。創(chuàng)傷的處理-開放性創(chuàng)傷的處理除擦傷、表淺的小刺傷和小切割傷可用非手術治療，其他均需手術處理。傷口分類：清潔傷口（無菌手術切口）、污染傷口（有細菌污染而未構成感染）和感染傷口清潔傷口：直接縫合污染傷口：清創(chuàng)術，直接縫合或延期縫合感染傷口：先引流，再做其他處理①②③④皮膚切開縫合演示創(chuàng)傷的處理-全身治療體液調整：①糾正脫水，控制補液量和補液速度，謹防“水中毒”；②動態(tài)監(jiān)測血鉀濃度，酌情補鉀；③大量輸血、胰腺損傷、腸瘺時注意補鈣；④維持內環(huán)境平衡，注意呼吸性和代謝性混合失衡。創(chuàng)傷的處理-全身治療抗感染(對于以下情況可預防性使用抗生素)①污染重、失活組織和血凝塊較多的開放性創(chuàng)傷；②頜面、胃腸道和會陰部損傷；③組織缺氧時間長；④機體抵抗力低，有免疫抑制或缺陷者。營養(yǎng)支持：糾正代謝平衡，促進恢復?？祻椭委煟喊ㄎ锢碇委熀凸δ芫毩?。戰(zhàn)傷救治原則戰(zhàn)傷的定義：在戰(zhàn)斗中由武器直接或間接造成的各種損傷。現(xiàn)代戰(zhàn)爭中，多因素造成的復合傷明顯增多，如火器傷復合燒傷，燒傷復合沖擊傷、放射復合傷和化學復合傷。戰(zhàn)傷救治技術火線急救，挽救生命：包括保持呼吸道通暢、止血、包扎、固定和搬運、后送等；在檢傷分類的基礎上，積極抗休克，維持呼吸、循環(huán)穩(wěn)定。傷口處理原則：盡早清創(chuàng)，除頭、面、收和外陰部外，一般禁止初期縫合?；鹌鱾x：以火（炸）藥為動力發(fā)射的投射物引起的損傷，是戰(zhàn)時最常見的損傷，一般由高速彈丸或彈片等投射物擊中人體造成。特點：損傷重、范圍大（原發(fā)傷道、挫傷區(qū)、震蕩區(qū)）、易感染。診療關鍵：盡早清創(chuàng)，不宜一期縫合，積極抗感染和支持治療。沖擊傷定義：沖擊波的超壓和負壓引起的損傷，主要造成含氣器官如肺、聽器和胃腸道的損傷，強超壓還可導致內臟破裂和肋骨骨折等，但一般較少造成體表損傷（外輕內重）。特點：多處受傷、復合傷多、傷情重、發(fā)展快、死亡率高。診療關鍵：控制輸血輸液的速度與用量，減少肺水腫；中耳沖擊傷時禁止填塞、沖洗，或向中耳內滴注藥液。復合傷定義：多種致傷因素共同作用的結果，各因素之間常有相互加重的復合效應。特定：死亡率高、休克率高、感染早且重。診療關鍵：盡早消除致傷因素、積極抗休克、復蘇、防治感染、傷口處理及全身支持等。咬螫傷-獸咬傷處理原則：立即清創(chuàng)，清除異物與壞死組織，生理鹽水或碘伏液沖洗傷口，再用3%過氧化氫液淋洗；開放引流，不宜作一期縫合；注射破傷風抗毒素，并給予青霉素、甲硝唑或二代頭孢菌素等抗生素?？袢〔≡w狂犬病病毒潛伏期10天-數(shù)月，一般為30-60天臨床表現(xiàn)傷口周圍麻木、疼痛，擴散到整個肢體；發(fā)熱、吞咽困難、恐水、咽喉痙攣、流涎；最后出現(xiàn)肌癱瘓、昏迷、循環(huán)衰竭而死亡。處理以狂犬病免疫球蛋白作傷口周圍浸潤注射；主動免疫：傷后第1、3、7、14、28天各注射；如曾接受主動免疫，需傷后當天與第3天強化一次。貓抓病病原體巴爾通體，病原菌為G-小棒桿菌。貓是主要儲存宿主。臨床表現(xiàn)皮膚丘皰疹、發(fā)熱、局部淋巴結腫大；病程常為自限性；免疫低下或有心臟瓣膜病患者可發(fā)生心內膜炎。臨床檢測血沉加快，IgG增高；淋巴結活檢抹片銀染色可見多形性棒桿菌；血清學檢查抗巴爾通體抗體滴度顯著增高。處理強力霉素或利福平口服，慶大霉素靜脈滴注。蛇咬傷致病原蛇毒是含有多種毒蛋白、溶組織酶以及多肽的復合物，可分為神經毒與血液毒素兩種。臨床表現(xiàn)局部疼痛、腫脹，淋巴結腫大，甚至組織壞死；發(fā)熱惡寒、神志不清、呼吸抑制等；最后循環(huán)呼吸衰竭。處理急