低蛋白飲食在糖尿病腎病治療中的作用

II型糖尿病的新浪潮II型糖尿病極劇增加世界范圍內(nèi)患病率增加的主要原因?yàn)?高熱卡攝入-活動(dòng)減少-社會(huì)的老齡化目前一頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)ThriftygenehypothesisTypeIIdiabeteshasbeenshowntohaveastronggeneticcomponentthatmayincludeathriftygenotype.ThehighesttypeIIdiabetesprevalencesarefoundinpopulationsthathaveundergonerapidalterationsinlifestyle.Inthesepopulations,intheLate-Paleolithicera,survivalwasfavoredbygeneselectionduringperiodsoffasting.ThisadvantagehasturneddetrimentalintimesofplentyandpredisposestotypeIIdiabetesinthepresenttimes.目前二頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)目前三頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)目前四頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)目前五頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)進(jìn)行腎臟替代治療的病人中II型糖尿病病人增加全球范圍內(nèi)，由糖尿病腎病導(dǎo)致的腎功能衰竭逐漸增加。隨著更加有效的抗高血壓和冠心病治療，越來越多的糖尿病病人發(fā)展為終末期腎病。糖尿病已經(jīng)成為終末期腎病的重要病因。目前六頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)目前七頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病腎病發(fā)病率的種族差異美洲印地安人尿白蛋白排泄率增加的發(fā)生率是亞洲病人的兩倍，而亞洲病人尿白蛋白排泄率增加的發(fā)生率高于歐洲人。

Ph.Bennettetal.Diabetologia2001與德國人相比，亞洲印度人糖尿病的患病率升高8倍，發(fā)展為糖尿病終末期腎病的危險(xiǎn)性增加40倍。

ChandieShawetal.Diabetologia2002目前八頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)E.Ritzetal.BasicResCardiol,1998目前九頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)發(fā)生糖尿病腎病的危險(xiǎn)因素高血糖高血壓高齡高脂血癥吸煙蛋白質(zhì)飲食目前十頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病飲食指南的歷史時(shí)間碳水化合物(%kcal)蛋白質(zhì)(%kcal)脂肪(%kcal)

1921

20

10

70

1950

40

20

40

1971

45

20

35

1986

<60

12-20

<30

1994

50to55

10-20

30to35目前十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)2001年美國糖尿病協(xié)會(huì)的營養(yǎng)指南碳水化合物:-攝入總熱量的50-55%脂肪:-攝入總熱量的30-35%蛋白質(zhì):-攝入總熱量的10-20%(動(dòng)物蛋白和植物蛋白)

目前十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)EURODIABIDDM并發(fā)癥研究-I-N=2868例（來自30個(gè)歐洲的醫(yī)學(xué)中心）-平均熱卡攝入量:2390+/-707kcal/day-蛋白質(zhì):17.6%(1.5+/-0.5g/kg)-碳水化合物:42.5%-脂肪:37.9%-酒精:2.0%-23%的病人蛋白質(zhì)攝入量占總熱卡攝入量>20%M.ToellerDiabetologia1996目前十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)

尿白蛋白排泄率與攝入總蛋白質(zhì)和動(dòng)物蛋白質(zhì)量明顯相關(guān)對(duì)于血壓和血糖控制不佳的病人，當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)攝入量占總攝入熱卡攝入量>20%時(shí)，尿白蛋白排泄率明顯增加。EURODIABIDDM并發(fā)癥研究-II-目前十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病腎病營養(yǎng)治療指南根據(jù)歐洲糖尿病研究協(xié)作組的建議，隱匿性糖尿病腎病和顯著性糖尿病腎病病人應(yīng)該:-限蛋白飲食0.7to0.9g/kg/d-用植物蛋白代替動(dòng)物蛋白，以減少脂肪和飽和脂肪酸的攝入。目前十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)限蛋白飲食對(duì)慢性腎衰進(jìn)行性惡化的作用機(jī)制進(jìn)展因素限蛋白系統(tǒng)性高血壓-腎小球高壓-腎小球通透性+生長因子-小管代謝-目前十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病腎腎病人限蛋白飲食的潛在問題增加胰島素缺乏或胰島素抵抗病人發(fā)生營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性為了維持理想的熱卡攝入量而增加碳水化合物的攝入，從而使血糖的控制更為困難。目前十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病病人低蛋白飲食的營養(yǎng)危險(xiǎn)目前十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)對(duì)低蛋白飲食的適應(yīng)無論腎功能水平如何，低蛋白飲食將導(dǎo)致:-降低必需氨基酸的氧化-抑制餐后降解-蛋白質(zhì)合成減慢

目前十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病病人對(duì)低蛋白飲食的適應(yīng)在糖尿病病人中，適應(yīng)的因素受代謝控制的影響。此外，與非糖尿病病人相同，糖尿病病人接受低蛋白飲食治療后，能量生成率增加。目前二十頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)IDDM病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況中期研究:-IDDM病人接受低蛋白飲食治療12周以后，病人的瘦體重降低，持續(xù)負(fù)氮平衡，循環(huán)中蛋白質(zhì)水平無改變。

目前二十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)SVLPD2年后瘦體重的評(píng)介3035404550P=0.03P=0.027T3T0T12T6T18T24LBM(Kg)Ph.Chauveauetal.J.Ren.Nutr.2003LeanbodymassmeasuredbyDEXAatstartand3,6,12,18,and24months(Mean±1SEM).AsignificantdecreaseexistsbetweenT0andT3(p=0.03)thenasignificantincreasefromT3toT24(p=0.03).目前二十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)長期研究:-一項(xiàng)為期4年的前瞻性臨床研究，在82例I型糖尿病腎病病人中，比較低蛋白飲食和正常蛋白飲食病人的人體學(xué)指標(biāo)、血清白蛋白水平和體重。

Hansenetal.KidneyInt.2002IDDM病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況目前二十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)在適應(yīng)低蛋白飲食以后，正常人和NIDDM病人的氮平衡接近零，體重、靜息狀態(tài)下的代謝率均無明顯改變。NIDDM病人營養(yǎng)不良的危險(xiǎn)性無明顯增加。

HofferMetabolism1998IDDM病人的低蛋白飲食與營養(yǎng)狀況目前二十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病低蛋白飲食的代謝危險(xiǎn)性目前二十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)限蛋白飲食與糖代謝：短期作用正常人群:-降低肝臟葡萄糖的輸出-降低糖原異生-餐后血糖降低21%-胰島素濃度降低22%IDDM病人:-平均血糖水平降低28%-胰島素需要量降低25%

LariviereMetabolism1994目前二十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)NIDDM病人:-降低肝臟合成葡萄糖-降低血清胰島素水平-降低餐后血糖水平-降低胰島素抵抗

HofferMetabolism1998

限蛋白飲食與糖代謝：短期作用目前二十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)正常人群限蛋白飲食與糖代謝：長期作用

LinnDiabetologia2000高蛋白飲食1.81+/-0.26低蛋白飲食0.71+/-0.08糖氧化mg/kg/min

5.6+/-0.90

7.4+/-0.83糖異生%

63.1+/-5.6

45.2+/-5.4

EGP（糖內(nèi)生）μmol/kg/min

12.2+/-0.51

10.9+/-0.54

胰島素釋放pmol/L

516+/-45

305+/-32

目前二十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)替代蛋白質(zhì)熱卡碳水化合物:-短期和長期增加碳水化合物攝入比例可以改善胰島素的作用。脂肪:-相反，增加脂肪攝入比例，尤其是飽和脂肪出現(xiàn)了相反的作用。目前二十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)小結(jié)增加碳水化合物攝入，減少蛋白質(zhì)攝入，可以改善胰島素的敏感性，對(duì)正常人群和糖尿病病人的糖代謝起到了較好的作用。目前三十頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)低蛋白飲食的種類LPD

傳統(tǒng)低蛋白飲食:>0.6g/kg/d SVLPD極低蛋白飲食(<0.6g/kg/d)+EAA 極低蛋白飲食(<0.6g/kg/d)+EAA+KA 目前三十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)傳統(tǒng)的低蛋白飲食

與

糖尿病腎病目前三十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)12510危險(xiǎn)性2P=0.00036z=-3.57Ciavarella 1987 16Barsotti 1988 8Walker 1989 19Zeller 1991 35Dullaart 1993 30Total 108Study Year n支持低蛋白飲食支持正常蛋白質(zhì)飲食目前三十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)低蛋白飲食與糖尿病腎?。核C萃分析低蛋白飲食對(duì)GFR下降速度的影響：-隨機(jī)研究N=102:-6.25mL/min/year-對(duì)照研究N=129:-5.40mL/min/year

KasiskeAm.J.KidneyDis.1998目前三十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)傳統(tǒng)低蛋白飲食與糖尿病腎病

UAE營養(yǎng)狀況胰島素需要量Ciavarella降低無變化無變化Walker降低無變化降低Zeller降低無變化無變化Dullaart降低無變化降低Raal降低無變化降低目前三十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)極低蛋白飲食

與

糖尿病腎病目前三十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)極低蛋白飲食的特點(diǎn)(SVLPD)熱卡攝入量(Kcal/kg/d) 35%碳水化合物 67%脂肪 30%蛋白質(zhì)3蛋白質(zhì)(g/kg/d)0.3磷(mg/kg/d)5-7補(bǔ)充必需氨基酸/酮酸鈣0.5–1克多種維生素–鐵目前三十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖尿病腎衰病人給予極低蛋白飲食治療的可行性21例糖尿病病人(19例胰島素治療)隨診:5.0+/-4.0月隨診期間無病例死亡胰島素劑量:-7例病人無改變-4例病人增加-9例病人減少

目前三十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)極低蛋白飲食與糖尿病腎病

32例糖尿病病人:22例I型糖尿病,10例II型糖尿病隨診:-1期:1.8+/-1.6年，無飲食建議-2期:3.7+/-3.1年，0.3g蛋白質(zhì)/kg/24h或0.7g蛋白質(zhì)/kg/24h（根據(jù)腎功能）

目前三十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)

1期

2期GFR下降:ml/min/month

0.9+/-0.62

0.22+/-0.21蛋白尿:g/24h

4.2+/-2.6

2.5+/-1.8血糖mg/dl

174+/-58

121+/-20胰島素:I.U/24h

49+/-21

28+/-10營養(yǎng)狀況

無變化極低蛋白飲食與糖尿病腎病目前四十頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)BarsottiGetal.,ClinNephrol1988飲食與疾病進(jìn)展目前四十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)極低蛋白飲食治療與糖尿病腎病

AparicioAJKD2001

病例:171型糖尿病:12年齡51.7+/-16.1性別(M:F)11:6GFR（ml/min）:14.0+/-3.8隨診,月:17+/-122例死于心血管疾病目前四十二頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)臨床觀察:月評(píng)估飲食的依從性熱卡攝入量:飲食日記蛋白質(zhì)攝入量:24小時(shí)尿素排泄率體格檢查血尿常規(guī)檢查營養(yǎng)學(xué)蛋白指標(biāo)目前四十三頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)臨床觀察:季度評(píng)估人體測量指標(biāo)GFR:51Cr-EDTA清除率目前四十四頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)SVLPD與糖尿病腎病:病人飲食的依從性病人蛋白質(zhì)攝入量末超過規(guī)定蛋白質(zhì)攝入量20％為依從:-依從:66%-不依從:34%目前四十五頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)SVLPD與糖尿病腎病:腎功能尿白蛋白排泄率:-基值:2.70+/-1.46g/24h-隨診結(jié)束:1.90+/-1.42g/24h腎功能惡化的速度:-0.32+/-0.24ml/min/mo目前四十六頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)SVLPD與糖尿病腎病:營養(yǎng)狀況

基值隨診結(jié)束BMI(kg/m2)

24.3+/-2.8

24.5+/-3.1TSF(cm)

1.55+/-0.45

1.67+/-0.53AMC(cm)

30.9+/-1.9

31.1+/-2.2血清白蛋白(g/L)

33.9+/-4.7

37.1+/-6.1血清前白蛋白(g/L)

0.37+/-0.10

0.40+/-.08目前四十七頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)SVLPD與糖尿病腎病:代謝平衡每天胰島素需要量:-基值:35.3+/-9.6I.U-隨診結(jié)束:26.1+/-6.1I.U目前四十八頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)II型糖尿病與CRF病人的胰島素抵抗2型糖尿病CRF血糖

+++胰島素水平

++++糖儲(chǔ)備

----糖氧化

--EGP

++++目前四十九頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)糖代謝檢查口服糖耐量試驗(yàn):糖代謝的總體水平胰島素鉗夾實(shí)驗(yàn):胰島素敏感性,外源性胰島素的代謝清除率間接熱卡測量儀:氧化和非氧化途徑的葡萄糖同位素標(biāo)記葡萄糖:內(nèi)源性糖合成

目前五十頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)SVLPD前后，血漿葡萄糖和胰島素水平L.Bailletetcol.,Metabolism2001目前五十一頁\總數(shù)五十七頁\編于二點(diǎn)Evolutionoftheinsulinlevelandof