市基本醫(yī)療保險實施方案

市基本醫(yī)療保險實施方案一、主要目標和基本原則（一）主要目標。按照構(gòu)建社會主義和諧社會的總體要求，建立與我市經(jīng)濟發(fā)展水平相適應、與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系相銜接，覆蓋全體城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險制度。2008年城鎮(zhèn)居民參保率達到50%；2009年城鎮(zhèn)居民參保率力爭達到70%；2010年實現(xiàn)全覆蓋。通過城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的運行，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制。（二）基本原則。堅持低水平起步和統(tǒng)籌兼顧各方承受能力的原則；堅持權(quán)利和義務對等的原則；堅持家庭（個人）繳費與政府補助相結(jié)合的原則；堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則；堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、合理銜接的原則。二、覆蓋范圍和保障方式（一）覆蓋范圍。不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的中小學階段的在校學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生，不包括大學生，下同）、少年兒童和其他非從業(yè)城鎮(zhèn)居民，均可自愿參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。（二）保障方式。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行大病統(tǒng)籌，解決參保居民住院和門診大病的醫(yī)療費用支出。三、統(tǒng)籌方式全市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市、縣（市）分級統(tǒng)籌，由各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一經(jīng)辦，負責居民醫(yī)療保險基金的征繳、管理和支付工作。四、繳費和補助標準（一）繳費標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險以家庭（個人）繳費為主，各年齡段人員繳費標準如下：1、未成年居民（未滿18周歲，含18周歲以上在校學生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按0.8%的比例繳納。按此標準計算，2008年市本級人均繳費額為70元。2、成年居民（年滿18周歲，不含在校學生，下同），以上年度本統(tǒng)籌地區(qū)城鎮(zhèn)居民人均可支配收入為基數(shù)，按2.6%的比例繳納。按此標準計算，2008年市本級人均繳費額為230元。3、城鎮(zhèn)參保居民應同時參加補充醫(yī)療保險，由個人繳納補充醫(yī)療保險費，繳費標準為：未成年居民每人每年15元，成年居民每人每年36元。（二）補助標準。參保居民按規(guī)定所需繳費部分，由統(tǒng)籌地區(qū)政府區(qū)分不同情況給予適當補助，具體補助標準如下：1、普通人群中未成年居民每人每年補助50元，成年居民每人每年補助80元。2、低保對象中未成年居民每人每年補助60元，成年居民每人每年補助180元，60周歲以上老年人每人每年補助190元。3、重度殘疾人中未成年居民每人每年補助70元，成年居民每人每年補助190元4、市級以上勞動模范每人每年補助180元。五、待遇標準和支付范圍（一）待遇標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立統(tǒng)籌基金的起付標準和最高支付限額。起付標準以下的醫(yī)療費用由個人自付；起付標準以上、最高支付限額以下的醫(yī)療費用由城鎮(zhèn)居民個人承擔40%（70周歲以上老年人承擔30%），統(tǒng)籌基金支付60%（70周歲以上老年人支付70%），最高不超過70%。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費的起付標準（傳染病院、結(jié)核病防治院、精神病院取消起付標準）按不同等級醫(yī)院加以區(qū)別，依照三級、二級、一級醫(yī)院及社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)，分別確定為300元/人次、200元/人次、100元/人次。參保人員在一個年度內(nèi)兩次及兩次以上住院，起付標準依級依次下降100元，直到起付標準為零止。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度內(nèi)累計最高支付限額為2.5萬元。城鎮(zhèn)居民發(fā)生的基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)療費用，通過補充醫(yī)療保險解決，補充醫(yī)療保險費報銷比例為80%，在一個年度內(nèi)最高支付限額為7萬元。參保人員經(jīng)批準到市外醫(yī)院住院所發(fā)生符合支付范圍的醫(yī)療費，統(tǒng)籌基金的起付標準，為在本市三級醫(yī)院住院標準的2倍。起付標準以上，最高支付限額以下的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付50%。（二）統(tǒng)籌基金支付范圍。統(tǒng)籌基金主要用于支付參保居民符合醫(yī)療保險規(guī)定范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用和門診大病醫(yī)療費用；統(tǒng)籌基金的具體支付范圍，參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設(shè)施項目目錄等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。六、基金管理為使城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作正常運行，保證參保居民的切身利益，必須管好使用好基金，確?；鸬陌踩⒑侠?、有效使用。（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金要納入社會保障基金財政專戶管理，單獨列賬、專款專用。（二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要建立健全財務會計制度和內(nèi)部審計制度。（三）建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金管理、運行的社會監(jiān)督機制，吸收社會各方代表參與監(jiān)管，定期向社會公布城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的收支和使用情況，保證參保的城鎮(zhèn)居民享有參與、知情和監(jiān)督的權(quán)利，確保城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度公開、公平、公正。探索建立健全基金的風險防范和調(diào)劑機制，確保基金安全。七、服務管理根據(jù)國務院和省政府建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市實際，制定《*市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》及有關(guān)配套政策和管理制度，保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的建立和有序運行。（一）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行醫(yī)療機構(gòu)定點管理，參保居民可自主選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。各統(tǒng)籌地區(qū)要加強對定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議管理。（二）因病情轉(zhuǎn)市外就醫(yī)的，由三級醫(yī)院簽署意見，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審批同意后方可轉(zhuǎn)院。未辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險基金不予結(jié)算。（三）建立醫(yī)療保險服務獎懲機制。各統(tǒng)籌地區(qū)的勞動和社會保障行政部門要加大對定點醫(yī)療機構(gòu)違規(guī)行為的查處力度。八、實施步驟實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的具體時間安排如下：第一階段（2008年1-3月份）。制定完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實施方案、暫行辦法并向省申報試點。第二階段（2008年4-6月份）。做好實施前的各項準備工作。強化經(jīng)辦機構(gòu)隊伍及社區(qū)勞動保障服務平臺建設(shè)，開發(fā)應用軟件，計算機網(wǎng)絡(luò)連接，組織相關(guān)人員進行政策、業(yè)務培訓，開展各種宣傳活動，同時指導獨立統(tǒng)籌縣（市）制訂實施方案。第三階段（2008年6月）。正式啟動。組織城鎮(zhèn)居民登記、申報、繳費，發(fā)放《醫(yī)療保險卡》。九、機構(gòu)建設(shè)（一）各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要做好醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)升級、改造工作。同級財政部門要保障網(wǎng)絡(luò)升級改造所需經(jīng)費。（二）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作納入現(xiàn)行的社會保險管理體系，由現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一管理，并根據(jù)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作需要，在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)內(nèi)增設(shè)相關(guān)業(yè)務科室，增加人員編制和經(jīng)費，同時采取多種辦法，為街道、社區(qū)配備專（兼）職城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作協(xié)理（管）員，以保證城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作順利實施。（三）加強社區(qū)勞動保障工作服務平臺及社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)建設(shè)，充分發(fā)揮街道和社區(qū)、學校及相關(guān)社團組織的作用，做好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險相關(guān)管理服務工作。充分利用金融窗口作用，委托辦理繳費業(yè)務，為參保人員提供便捷服務。十、組織實施及保證措施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作政策性強，關(guān)系到廣大居民的切身利益和社會穩(wěn)定。各級人民政府及相關(guān)部門要充分認識到實行城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的重大意義，切實采取有效措施，保證此項工作順利開展。（一）加強組織領(lǐng)導。市政府成立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作領(lǐng)導小組（名單附后）。各縣（市）政府也要成立相應的組織機構(gòu)。要結(jié)合實際，制定切實可行的實施辦法，精心組織實施，并及時總結(jié)經(jīng)驗，千方百計地解決好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作中出現(xiàn)的新情況、新問題。（二）政府有關(guān)部門要按照職責通力合作，密切配合，為推進醫(yī)療保險制度改革創(chuàng)造良好的環(huán)境，提供有力的支持。勞動和社會保障部門是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責研究制定城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策、辦法，做好制度實施、綜合協(xié)調(diào)與業(yè)務管理工作。財政部門負責落實城鎮(zhèn)參保居民補助資金的籌集，醫(yī)療保險機構(gòu)業(yè)務經(jīng)費的核定，醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督工作。衛(wèi)生部門負責深化醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，加強醫(yī)療服務監(jiān)管，規(guī)范醫(yī)療服務行為，加強城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務機構(gòu)建設(shè)，為城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險提供優(yōu)質(zhì)價廉的服務。教育部門負責做好在校中小學生（包括職業(yè)高中、中專、技校學生）及少年兒童參加醫(yī)療保險政策的宣傳，督促檢查所屬各學校、托幼機構(gòu)落實好參保工作。審計部門負責對城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的收支和管理情況進行審計。民政、殘聯(lián)部門負責城鎮(zhèn)低保人群和重度殘