正確評估腎功能

一.用血肌酐指標(biāo)反映腎功能二.幾種用血肌酐指標(biāo)評估GFR的公式三.對血肌酐作為腎功能指標(biāo)的新認(rèn)識四.測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)正確評估腎功能

評估公式GFR(ml/min/1.73m2)

男性女性MDRD67.7340.44簡化MDRD71.1639.85CG92.0820.87男性：CKD1～2期，女性：CKD3～4期正確評估腎功能三.對血肌酐作為腎功能指標(biāo)的新認(rèn)識

但MDRD方程估測的eGFR與rGFR參考值仍有偏差，血肌酐濃度除腎臟濾過外還受其它許多因素影響，根據(jù)血肌酐估算的肌酐清除率(CCr)和腎小球濾過率(GFR)的公式可以糾正因年齡和性別造成肌肉容量減少而帶來的誤差，比只通過血肌酐評價腎功能有其實用價值，但還有很多因素評估公式是無法糾正的。正確評估腎功能1.肌酐作為濾過標(biāo)志物⑴腎小球濾過肌酐腎小球濾過肌酐僅僅是決定肌酐濃度變化的因素之一，腎臟排泄肌酐部分是近端腎小管分泌的結(jié)果。因此，正常個體肌酐清除率比菊粉清除率高10～40%，肌酐/菊粉清除率比值為1.1～1.4，嚴(yán)重腎功能不全時該比值可達(dá)2.5，表明約60%的尿肌酐來自腎小管分泌。正確評估腎功能⑵腎小管分泌肌酐不管血肌酐水平如何，給予腎小管轉(zhuǎn)運抑制劑根皮苷能使肌酐/菊粉清除率比值降到1.0。腎小管分泌肌酐導(dǎo)致高估GFR的情況在很大程度上被忽視了，其原因有二個：①對GFR的認(rèn)識是否精確很少影響臨床決策；②傳統(tǒng)的Jaffé反應(yīng)測定的所謂“色原肌酐”比“真正的肌酐”高，由此計算的清除率比真實的低。正確評估腎功能⑶腎小管重吸收肌酐在心臟病或未控制的糖尿病，由于病人尿流率很低，肌酐/菊粉清除率比值＜1.0，說明腎小管重吸收肌酐。被動性肌酐重吸收最多可減少5～10%的肌酐清除。正確評估腎功能2.肌酐代謝基礎(chǔ)⑴肌酐的產(chǎn)生肌酐的前體物質(zhì)肌酸，主要在肝臟合成。肌酸進(jìn)入循環(huán)后被肌肉和其它組織攝取。肌肉含有機體總肌酸池的98%(70kg的男性為120g)，其中60～70%以磷酸肌酸的形式存在，其余為自由肌酸。成人肌酸血濃度在1.6～7.9mg/L。肌酸在腎臟自由濾過，主動重吸收，尿肌酸排泄通常＜100mg/24h。在有肌肉代謝異常的疾病時，尿肌酸排泄增加。正確評估腎功能

肌肉中的肌酸經(jīng)非酶脫水形成肌酐。肌酸轉(zhuǎn)化率在正常男性非常恒定，平均每天為總肌酸池的1.6～1.7%。70kg的男性平均總肌酸池120g，每天轉(zhuǎn)化1.6%產(chǎn)生1.92g肌酐。飲食中攝入的肌酐對體內(nèi)肌酐平衡也起作用。正確評估腎功能⑵肌酸池大小的變化總肌肉容量決定肌酸池的大小和肌酐的產(chǎn)生。年齡和性別因為影響肌肉容量，對肌酐的產(chǎn)生起決定作用。肌肉容量隨年齡而減少。男性肌肉容量大，其肌酐產(chǎn)生和排泄均比女性多。肌酐產(chǎn)生減少常見于肌肉廢用，如長期皮質(zhì)激素治療、甲亢、進(jìn)行性肌營養(yǎng)不良、強直性肌萎縮、側(cè)索硬化性肌萎縮、皮肌炎和多肌炎。正確評估腎功能⑶飲食中肌酐攝入的變化肉食是飲食中肌酐的主要來源。每g生牛肉含0.2～0.4mg潛在的肌酐，在烹飪時肉食中18～65%的肌酸轉(zhuǎn)變成肌酐，轉(zhuǎn)變速度取決于溫度和烹飪時間。肌酐易被胃腸道吸收和被腎臟排泄。正確評估腎功能⑷肌酐產(chǎn)生變化的其它因素外傷或發(fā)燒時肌酐排泄明顯增加。激烈運動也會影響肌酐的排泄。肝病時每kg體重肌酐排泄減少50%，其原因可能是肌肉廢用，也可能是肝臟合成肌酸減少。正確評估腎功能⑸腎外肌酐丟失正常人未發(fā)現(xiàn)有腎外肌酐排泄，但在嚴(yán)重腎功能不全的病人，每天肌酐經(jīng)腎外排泄最多可達(dá)68%。腎外肌酐排泄的機制可能是經(jīng)腸道細(xì)菌降解。腎功能不全時肌酐濃度增加誘導(dǎo)了“肌酐”酶的活性。正確評估腎功能⑹血肌酐作為GFR的指標(biāo)如果沒有認(rèn)識肌酐的產(chǎn)生或腎外排泄的變化，血肌酐濃度的改變會誤認(rèn)為GFR的改變。腎功能正常的個體，由于肌肉容量減少而致血肌酐降低，可得出GFR增加的錯誤結(jié)論。重要的是當(dāng)腎功能減退時，由于肌肉廢用使血肌酐維持在正常范圍，導(dǎo)致臨床嚴(yán)重腎臟疾病的漏診。如肝硬化病人盡管GFR已明顯降低(菊粉清除率32ml/min)，但血肌酐在正常范圍。正確評估腎功能⑴堿性苦味酸動力法

其原理是非肌酐色原與肌酐色原呈色反應(yīng)的速率不同，根據(jù)時間把肌酐從干擾物質(zhì)中分離出來。動力法明顯減少(但不能消除)上述二類非肌酐色原的陽性干擾，肌酐值比標(biāo)準(zhǔn)Jaffé法低20%，但高濃度膽紅素仍能明顯減少被測肌酐的濃度。

正確評估腎功能⑵酶法①Ektachem法：肌酐在肌酐亞氨基水解酶(肌酐脫氨基酶)作用下生成氨和甲脲乙醇酸酐。氨與溴酚藍(lán)定量反應(yīng)。到目前為止有兩種物質(zhì)明顯干擾Ektachem法：葡萄糖和抗真菌的5-氟胞嘧啶。血葡萄糖濃度＞10.0g/L產(chǎn)生陰性干擾，肌酐值降低15%。5-氟胞嘧啶增加血肌酐濃度約60mg/L。Ektachem法肌酐值與堿性苦味酸動力法相當(dāng)。尿肌酐也可用Ektachem法測定，但尿須經(jīng)樹脂預(yù)處理去除大量存在的氨。正確評估腎功能⑶檢測不精確

除肌酐PAP法外，堿性苦味酸動力法和Ektachem法在低濃度時檢測不精確。有研究表明當(dāng)肌酐濃度在4.2、13.2和43.8mg/L時，重復(fù)測量的CV分別是25.1%、7.3%和1.9%。另一研究表明當(dāng)GFR＞30ml/min/1.73m2時，重復(fù)測量肌酐的CV是11%，當(dāng)GFR＜30ml/min/1.73m2時，CV為6.5%。正確評估腎功能4.使用藥物

藥物對血肌酐濃度的影響不同藥物降低GFR和肌酐清除的途經(jīng)是不同的：①慶大霉素引起急性腎小管壞死；②甲氧西林引起急性間質(zhì)性腎炎；③利尿劑使容量減少從而影響系統(tǒng)血液動力學(xué)；④消炎痛抑制腎內(nèi)前列腺素合成，改變腎內(nèi)血液動力學(xué)。正確評估腎功能四.測定GFR的金標(biāo)準(zhǔn)

故在臨床上需要準(zhǔn)確了解病人腎臟功能時，外源性標(biāo)志物[包括99mTc-DTPA、51Cr-EDTA、

125