惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理

惡性心律失常心電圖的識(shí)別與處理目前一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識(shí)別與處理心電圖實(shí)例

目前二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識(shí)別與處理心電圖實(shí)例目前三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成

目前四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)簡(jiǎn)易圖示

目前五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)心電圖的概念

心臟機(jī)械活動(dòng)前，先由竇房結(jié)自動(dòng)產(chǎn)生節(jié)律性的興奮，依次傳向心房和心室，引起整個(gè)心臟產(chǎn)生、傳導(dǎo)興奮。心臟各部分興奮過程中出現(xiàn)的生物電變化通過心臟周圍的導(dǎo)電組織和體液，反映到體表，使身體各部位在每一心動(dòng)周期中也發(fā)生有規(guī)律的電變化心電圖目前六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識(shí)別與處理心電圖實(shí)例目前七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)認(rèn)識(shí)正常竇性心律P波在I、II、AVF↑，aVR↓P-P間期互差＜0.12～0.16sP波頻率60～100bpmPR間期固定于0.12～0.20s目前八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)

正常心電圖完整嗎？目前九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)心臟大體解剖目前十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)重視十八導(dǎo)聯(lián)心電圖目前十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識(shí)別與處理心電圖實(shí)例目前十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)惡性心律失常定義：在短時(shí)間內(nèi)引起血流動(dòng)力學(xué)障礙，導(dǎo)致患者暈厥甚至猝死的心律失常。包括兩層含義

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心律失常伴有器質(zhì)性心臟病

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心律失常導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)后果一般指惡性室性心律失常目前十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)惡性心律失常正確的處置!

及時(shí)、準(zhǔn)確的識(shí)別!目前十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)常見心律失常的分類

對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有潛在影響對(duì)血流動(dòng)力學(xué)無明顯影響陣發(fā)性室性心動(dòng)過速持續(xù)性室性心動(dòng)過速雙向性室性心動(dòng)過速尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)心室顫動(dòng)Ⅱ°Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯Ⅲ°房室傳導(dǎo)阻滯竇性心動(dòng)過速陣發(fā)性房性心動(dòng)過速持續(xù)性房性心動(dòng)過速紊亂性房性心動(dòng)過速陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)多源性室性期前收縮成對(duì)性室性期前收縮聯(lián)律型室性期前收縮RonT型室性期前收縮竇性心動(dòng)過緩Ⅰ°房室傳導(dǎo)阻滯Ⅱ°Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯單源性房性期前收縮單源性室性期前收縮非陣發(fā)性交界性心動(dòng)過速非陣發(fā)性室性心動(dòng)過速目前十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)內(nèi)容提要心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的構(gòu)成正常心電圖的特點(diǎn)惡性心律失常概述惡性心律失常的識(shí)別與處理心電圖實(shí)例目前十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)

心房目前十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)竇性心動(dòng)過緩定義：竇性心律慢于每分鐘60次。診斷：1.竇性P波頻率<60次/分鐘，一般不低于40次/分鐘。2.P-R間期0.12～0.25s。3.QRS波正常。目前十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)嚴(yán)重竇性心動(dòng)過緩治療：（1）竇性心動(dòng)過緩如心率不低于每分鐘50次，無癥狀者，無需治療。（2）如心率低于每分鐘50次，且出現(xiàn)癥狀者可用提高心率藥物（如阿托品、麻黃素或異丙腎上腺素），或可考慮安裝起搏器。（3）顯著竇性心動(dòng)過緩伴竇性停搏且出現(xiàn)暈厥者應(yīng)安裝人工心臟起搏器。目前十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)竇性停搏：竇房結(jié)暫時(shí)性停止發(fā)放脈沖，表現(xiàn)無P波的長的停搏，停搏時(shí)間與P-P周期長度無倍數(shù)關(guān)系。目前二十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)房顫目前二十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)房撲目前二十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)評(píng)價(jià)：

病人臨床是否穩(wěn)定，心功能是否受損，是否WPW,持續(xù)是否＞48小時(shí)治療：按房顫/房撲的處理程序治療，包括立即治療不穩(wěn)定病人，控制心室率（如硫氮卓酮或β-受體阻滯劑，當(dāng)有肺部疾患或CHF時(shí)用β-阻滯劑要小心），轉(zhuǎn)復(fù)，抗凝房撲、房顫治療目前二十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速（PSVT）定義：起源于竇房結(jié)、心房、交接區(qū)及旁路所致的各種心動(dòng)過速。目前二十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速目前二十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)PSVT治療：嘗試迷走神經(jīng)手法維拉帕米

0.15～0.2mg/kg（一般可用5mg）稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者15~30min后可再注射一次。室上速終止后即停止注射。(圖)普羅帕酮

1.0～1.5mg/kg（一般可用70mg），稀釋到20ml后10min內(nèi)緩慢靜注。無效者10～15min后可重復(fù)一次，總量不宜超過210mg。室上速終止后即停止注射。胺碘酮上述方法無效或伴有器質(zhì)性心臟病應(yīng)用上述藥物存在禁忌癥時(shí)可應(yīng)用胺碘酮。胺碘酮150mg加入20ml葡萄糖，10min內(nèi)靜脈注射，若無效以后10～15min可重復(fù)靜注150mg。完成第一次靜脈推注后即刻使用1mg/min，維持6小時(shí)；隨后以0.5mg/min維持18小時(shí)。第一個(gè)24小時(shí)內(nèi)用藥一般為1200mg。最高不超過2000mg。終止后即停止用藥。目前二十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)WPW目前二十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)

房室結(jié)目前二十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)房室傳導(dǎo)阻滯(AVB)

一度房室傳導(dǎo)阻滯二度房室傳導(dǎo)阻滯二度I型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizI型)

二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型)

三度房室傳導(dǎo)阻滯(完全性房室傳導(dǎo)阻滯)目前二十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)二度II型房室傳導(dǎo)阻滯(MorbizII型）診斷：P波規(guī)則地出現(xiàn)，發(fā)生周期性的QRS波群脫漏P-R間期固定多為器質(zhì)性或阻滯部位在希氏束的遠(yuǎn)端或束支，預(yù)后較差目前三十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)III度房室阻滯診斷：P-P及R-R間期都各自維持自身固有的規(guī)律性P波與QRS波群之間無固定關(guān)系P波的頻率較QRS波群頻率快可為交界性（40-60bpm）或室性逸搏心律（20-40bpm）目前三十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)III度房室阻滯目前三十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)病因治療生命體征穩(wěn)定的單純竇性心動(dòng)過緩、Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯不需作其他處理；病竇綜合征和Ⅱ度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯以上者可臨時(shí)應(yīng)用阿托品1—2mg或異丙腎上腺素0.5—1.0mg，有條件的可安裝臨時(shí)心臟起搏器，反復(fù)發(fā)作的應(yīng)盡早安裝永久性人工心臟起搏器。準(zhǔn)備經(jīng)皮起搏；對(duì)高度傳導(dǎo)阻滯者（II或III度）勿延擱使用等待起搏時(shí)可考慮阿托品

0.5mgIV，可重復(fù)直至總量達(dá)3mg，如無效，考慮起搏等待起搏或起搏無效時(shí)可考慮腎上腺素（2-10μg/min）或多巴胺（2-10μg/kg/min）高度房室阻滯的治療目前三十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)

心室目前三十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)室性早搏之RonT目前三十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)室性早搏之多源性目前三十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)單形性室速診斷：

連續(xù)出現(xiàn)快而大致規(guī)則的寬大畸形QRS波群，頻率100～250bpm

心房激動(dòng)波（竇性P波、房性P'波、F波或f波）與寬大畸形的室性QRS波群無關(guān)（室房分離），偶爾心房激動(dòng)波可下傳心室，產(chǎn)生心室奪獲或室性融會(huì)波。

目前三十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)多形性室性心動(dòng)過速目前三十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)VT的處理病因治療可首先進(jìn)行藥物治療靜脈應(yīng)用索他洛爾、胺碘酮和β-阻滯劑胺碘酮150mg10分鐘內(nèi)用，可重復(fù)用直至總量達(dá)2.2g/24h）準(zhǔn)備擇期行同步復(fù)律多形性室速：一般血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，可轉(zhuǎn)變?yōu)槭翌澭鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者應(yīng)按室顫處理目前三十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速（1）QRS波以基線為軸，波型尖端間斷性向相反方向扭轉(zhuǎn)。（2）多由室性早搏誘發(fā)，聯(lián)律間期較長的。（3）室性頻率在150～250次/分，R-R間期不等。（4）可引發(fā)心室顫動(dòng)。（5）發(fā)作呈自限性，非發(fā)作期多伴QT間期延長。目前四十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)TDP的處理1、已經(jīng)發(fā)生TdP的患者，首要措施是尋找并停用一切可以引起QT間期延長的藥物。應(yīng)反復(fù)詢問病史，并審視正在應(yīng)用的所有藥物。2、硫酸鎂：發(fā)作不嚴(yán)重者可0.5~1g/h維持靜脈點(diǎn)滴，直至TdP減少和QT間期縮短至500ms以內(nèi)。發(fā)作頻繁且不易自行轉(zhuǎn)復(fù)者，可先予1~2g稀釋后緩慢靜脈注射。3、補(bǔ)鉀：積極靜脈補(bǔ)鉀（靜脈及口服），將血鉀維持在。4、臨時(shí)起搏治療5、對(duì)獲得性QT間期延長合并TdP不推薦使用任何抗心律失常藥。目前四十一頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)心室撲動(dòng)（1）P波及QRS波完全消失。（2）連續(xù)出現(xiàn)波幅較大、較規(guī)則的波型。（3）頻率大約為250次/分。（4）短時(shí)間不能消除，易發(fā)生室顫。目前四十二頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)心室顫動(dòng)（1）P-QRS-T波群消失。（2）出現(xiàn)波幅、形態(tài)、間距極不均勻的波型。（3）頻率約為250～500次/分。（4）如不能及時(shí)消除，短時(shí)間內(nèi)心電活動(dòng)消失。目前四十三頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)室撲、室顫的處理立即CPR給予1次除顫手動(dòng)雙相波：按儀器選擇能量（常用120-200J，不明確機(jī)器類型時(shí)用200J）單相波：360JAED：按機(jī)器類型選擇立即繼續(xù)進(jìn)行CPR目前四十四頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)室性逸搏診斷：①連續(xù)3個(gè)或3個(gè)以上的室性逸搏。②心室率多為30～40次/分鐘：逸搏間期多數(shù)是規(guī)則的，但也有少數(shù)呈輕微不規(guī)則。③QRS波寬大畸形：時(shí)限0.12秒。目前四十五頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)室性逸搏的處理1、病因治療。2、可使用阿托品或用異丙腎上腺素加入5%葡萄糖液500ml中靜脈滴注以提高心率。3、藥物治療無效或出現(xiàn)暈厥、或阿-斯綜合征時(shí)應(yīng)安置體外臨時(shí)起搏器或安置永久性起搏器。目前四十六頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)心電-機(jī)械分離目前四十七頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)不明室性心律失常一時(shí)識(shí)別不清的寬QRS波群心動(dòng)過速處理：首選直流電復(fù)律。心律平70mg靜注或胺碘酮。慎用異搏定或洋地黃類藥物。目前四十八頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)目前四十九頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)惡性心律失?？傮w處理原則對(duì)血流動(dòng)力學(xué)有明顯影響的急性心律失常無論何種類型都可能在短時(shí)間內(nèi)致命，因此，快速的心電圖判定是治療的關(guān)鍵，同時(shí)，對(duì)急性致命性心律失常應(yīng)給與果斷處理，積極持久的藥物和非藥物干預(yù)，防止再發(fā)。目前五十頁\總數(shù)五十九頁\編于八點(diǎn)處理措施盡快使用有效的抗心律失常藥物。藥物治療無效可采取緊急直流電復(fù)律或人工心臟臨時(shí)起搏術(shù)。盡快查找病因并采取針對(duì)性治療。目前五十一頁\總數(shù)五十九頁\編