危重患者的營養(yǎng)支持與護理

危重患者的營養(yǎng)支持與護理目前一頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點教學(xué)內(nèi)容概述1腸外營養(yǎng)支持與護理2腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理34目前二頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

護理專業(yè)創(chuàng)始人南丁格爾于1860年曾稱：凡細心觀察病人的人都能發(fā)現(xiàn)，每年有無數(shù)病人在富裕中饑餓，其原因只是由于缺乏有效的使病人攝入食物的方法。一、概述目前三頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點4定義營養(yǎng)支持是指為治療或緩解疾病，增強治療的臨床效果，而根據(jù)營養(yǎng)學(xué)原理采取的膳食營養(yǎng)措施，是維持與改善器官、組織、細胞的功能與代謝，防止多器官功能衰竭發(fā)生的主重要措施。營養(yǎng)支持主要包括腸內(nèi)營養(yǎng)和腸外營養(yǎng)。目前四頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點危重癥患者的代謝變化糖代謝紊亂能量消耗增加蛋白質(zhì)分解代謝加速脂肪代謝紊亂目前五頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點促進病人康復(fù)

臨床營養(yǎng)支持的目的維持氮平衡保持瘦肉體維護細胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機體生理功能修復(fù)組織器官機構(gòu)目前六頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點營養(yǎng)支持的評估營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法能量與蛋白質(zhì)需要量的評估包括：目前七頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點營養(yǎng)狀態(tài)的測定方法人體測量：體重、皮褶厚度、上臂圍生化及實驗室檢查：①蛋白質(zhì)測定（血紅蛋白、血清白蛋白、肌酐身高指數(shù)、氮平衡、血漿氨基酸譜測定）②免疫測定（總淋巴細胞計數(shù)、免疫球蛋白測定、皮膚遲發(fā)型超敏反應(yīng)）綜合營養(yǎng)評定：預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)、營養(yǎng)評定指數(shù)、微型營養(yǎng)評定目前八頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點能量與蛋白質(zhì)需要量的評估能量需要評估(kcal)BEE（男）：BEE（女）：AEE：BEE*AF*IF*TFW為體重（kg），H為身高（cm），A為年齡（歲），AF為活動系數(shù)，IF為應(yīng)激系數(shù)，TF為體溫系數(shù)蛋白質(zhì)需要量評估氮平衡（g/d）:攝入氮-（尿氮量+3）氮攝入量大于排出量，為正氮平衡，反之為負氮平衡目前九頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點危重癥患者的營養(yǎng)支持原則其他：科添加特殊營養(yǎng)素選擇適宜的營養(yǎng)支持時機控制應(yīng)激性高血糖選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑合理的能量供給目前十頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

營養(yǎng)支持途徑“金標(biāo)準(zhǔn)”的改變70年代80年代90年代當(dāng)前當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時,首選靜脈營養(yǎng)當(dāng)病人需要營養(yǎng)支持時,首選周圍靜脈營養(yǎng)當(dāng)腸道有功能,且能安全使用,使用它全營養(yǎng)支持腸內(nèi)首選腸內(nèi)腸外聯(lián)合應(yīng)用

危重患者的營養(yǎng)支持原則目前十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

危重患者的營養(yǎng)支持原則選擇適宜的營養(yǎng)支持途徑胃腸功能障礙首選胃腸道僅能接受部分營養(yǎng)物質(zhì)腸外+腸內(nèi)營養(yǎng)PPN腸內(nèi)營養(yǎng)EN腸外營養(yǎng)PN腸道結(jié)構(gòu)和功能完整時首選完全腸外營養(yǎng)目前十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

監(jiān)測血糖血糖正常者監(jiān)測血糖1次/天使用胰島素患者prn急性腦卒中患者血糖控制目標(biāo)：<10mmol/L.危重癥患者血糖控制目標(biāo)：八九不離十目前十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點二、腸外營養(yǎng)支持與護理腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥1腸外營養(yǎng)的途徑2腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理34腸外營養(yǎng)的概念常見腸外營養(yǎng)的認識5目前十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

腸外營養(yǎng)(parenteralnutritionPN)

腸外營養(yǎng)：經(jīng)靜脈途徑供應(yīng)病人所需要的營養(yǎng)要素,包括：碳水化合物、脂肪乳劑、氨基酸、維生素、電解質(zhì)、微量元素、水以維持營養(yǎng)狀況、增加體重、創(chuàng)傷愈合，幼兒可以繼續(xù)生長、發(fā)育。目前十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點腸外營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥適用患者類型1.胃腸道功能障礙的重癥患者2.由于手術(shù)或解剖問題禁止適用胃腸道的重癥患者3.存在有尚未控制的腹部情況者

如腹腔感染、腸梗阻、腸瘺等適用對象不能耐受腸內(nèi)的重癥患者腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌的重癥患者目前十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點禁忌患者類型1.胃腸功能正常者

2.術(shù)后5d可恢復(fù)胃腸功能者3.臨終或不可逆昏迷患者4.急診術(shù)前難實施營養(yǎng)支持者5.心血管功能或代謝嚴重紊亂者一旦患者胃腸道可以安全使用時，則應(yīng)逐漸向腸內(nèi)營養(yǎng)或口服飲食過度目前十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點外周靜脈

中心靜脈置管靜脈輸液港

經(jīng)外周靜脈穿刺的中心靜脈置管（PICC）腸外營養(yǎng)輸注途徑

中心靜脈導(dǎo)管長期：腸外營養(yǎng)超過14天、滲透壓可以高于900mOsm／L短期：腸外營養(yǎng)不超過14天低滲：滲透壓低于900mOsm/L留置針時間：

≤3天目前十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

感染并發(fā)癥

代謝并發(fā)癥導(dǎo)管并發(fā)癥臟器功能損害腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理腸外營養(yǎng)并發(fā)癥目前十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點導(dǎo)管并發(fā)癥---氣胸原因腔靜脈置管時患者體位不當(dāng)或穿刺方向不正確等原因表現(xiàn)胸痛持續(xù)或有呼吸困難處理

應(yīng)停止置管并攝X線胸片明確診斷，少量氣胸,可在數(shù)日內(nèi)自行吸收，重癥者需反復(fù)穿刺抽氣或放置胸腔閉式引流管。

目前二十頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

導(dǎo)管并發(fā)癥---空氣栓塞

原因:穿刺、輸液過程中、更換輸液瓶及拔管時空氣進入血液表現(xiàn)：輕者無癥狀，重者出現(xiàn)呼吸困難、紫紺預(yù)防：

穿刺時：穿刺時置患者頭低腳高位，使上腔靜脈壓升高輸液中：及時更換液體，一段輸液器低于心臟平面拔管時：需要按壓竇道2-3分鐘處理:立即置患者于頭低腳高位，嚴重者需要行有心室穿刺抽吸術(shù)或緊急手術(shù)目前二十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點導(dǎo)管并發(fā)癥---導(dǎo)管易位

發(fā)生率：4-6%正常位置：上腔靜脈易位：同側(cè)頸內(nèi)（10%）、頸外（50%）、腋靜脈（0.6%），右心房（4.4%）預(yù)防：回抽血檢查、拍片（正側(cè)位）、置管技巧處理：調(diào)整位置，拔管目前二十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

感染并發(fā)癥---導(dǎo)管膿毒癥

臨床表現(xiàn):突發(fā)的寒戰(zhàn)高熱，體溫＞39℃原因:置管、管口入、營養(yǎng)液、輸注過程、原發(fā)病處理:高度懷疑拔除導(dǎo)管、導(dǎo)管尖端培養(yǎng)、剩余液培養(yǎng)、抗生素應(yīng)用（1/4)

預(yù)防：針對原因預(yù)防目前二十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點導(dǎo)管膿毒癥預(yù)防采用碘伏紗布覆蓋導(dǎo)管入口（2.6%vs15%)輸液管道終端濾器的應(yīng)用（＞1.2um）3L輸液袋的應(yīng)用目前二十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點代謝并發(fā)癥高血糖：滲透性利尿、非酮性昏迷，表現(xiàn)：多尿、嗜睡、淡漠、昏迷。原因：糖尿病、胰島素抵抗、快速輸注。處理：立即停止輸注高滲葡萄糖液，同時加用胰島素，并改用低滲或等滲鹽水輸注。目前二十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點代謝并發(fā)癥低血糖

突然停輸營養(yǎng)液后，表現(xiàn)為疲軟、出冷汗、饑餓感。多發(fā)生在停輸后15-30min原因：快速撤除TPN、胰島素泵處理：50%葡萄糖Iv目前二十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點臟器功能損害---肝、膽

原因：長期過高的能量供給、葡萄糖、脂肪與氮量的提供不合理；膽汁排泄受阻表現(xiàn):黃疸、膽囊脹大、結(jié)石，停TPN后可以消退處理：停用PN或減少用量；盡早恢復(fù)腸道營養(yǎng)；定時行超聲波檢查觀察有無膽囊郁積；膽囊穿刺引流術(shù)目前二十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

臟器功能損害----腸原因：長期PN支持導(dǎo)致腸粘膜上皮萎縮，變稀，皺折變平，腸壁變薄，機械、化學(xué)、生物、免疫預(yù)防及處理：補充谷氨酰胺，盡快恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)目前二十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點部分常見腸外營養(yǎng)液認識三升袋卡文氨基酸脂肪乳微量元素脂溶性維生素水溶性維生素目前二十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點三、腸內(nèi)營養(yǎng)支持與護理腸內(nèi)營養(yǎng)劑的分類2腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑3腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式4腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理5部分常見腸內(nèi)營養(yǎng)液認識6腸內(nèi)營養(yǎng)的適應(yīng)癥與禁忌癥11目前三十頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點如果腸道有功能,就使用它如果這一段腸道有功能,就使用這一段腸道如果這一段腸道有部分功能,就使用這一段腸道的部分功能黎介壽院士目前三十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點適應(yīng)癥胃腸功能存在或部分存在的重癥患者！目前三十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點禁忌癥嚴重腹脹腹瀉經(jīng)一般處理無改善患者，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)。腸管過度擴張，腸道血運惡化，甚至腸壞死、腸穿孔腸梗阻腸道缺血嚴重腹脹或腹腔間室綜合征增加腹腔壓力，增加返流及吸入性肺炎的發(fā)生率，呼吸循環(huán)功能進一步惡化目前三十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類一；大分子聚合物⑴自制均漿膳；將牛奶、豆?jié){。魚、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，為”自然食物“⑵大分子聚合物制劑；含有蛋白質(zhì)、糖、脂肪、維生素、礦物質(zhì)和水。二；要素飲食；三；特殊配方制劑⑴高支鏈氨基酸配方；⑵必須氨基酸配方；⑶組件配方；目前三十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點優(yōu)點為何使用腸內(nèi)營養(yǎng)有利于改善門脈系統(tǒng)循環(huán)有利于恢復(fù)腸蠕動功能有利于促進胃腸道激素的分泌有利于維持腸屏障功能,減少腸道細菌易位有利于腸襻組織的康復(fù)有利于蛋白質(zhì)合成有利于改善肝、膽功能有利于免疫功能的調(diào)控營養(yǎng)全面、安全、價格低廉操作簡單，便于臨床護理目前三十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑口服

每次200-300毫升，一日6-10次。有些病人不能忍受制劑的味道和氣味，可用麥管飲用。管飼喂養(yǎng)經(jīng)鼻胃管途徑經(jīng)鼻空腸置管喂養(yǎng)經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口目前三十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

鼻胃管鼻空腸管胃造瘺空腸造瘺口服腸內(nèi)營養(yǎng)的途徑目前三十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點1.大劑量定時推注每日分數(shù)次，定時用注射器推注＜200毫升

由少量開始（100毫升）易發(fā)生胃儲留，腹瀉等并發(fā)癥。需要較粗管徑的管道，從而引起病人不適。很難給予大量營養(yǎng)液。增加護士的工作量。腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式速度目前三十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點2.間歇輸注在1小時左右的時間將一瓶（500毫升）營養(yǎng)液給病人

輸注，每天四次，可按通常的用餐時間進行。間歇輸注允許病人更自由的活動。但容易發(fā)生腹瀉，惡心嘔吐，胃儲留的風(fēng)險更大。速度

腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式目前三十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點腸內(nèi)營養(yǎng)的輸注方式3.持續(xù)滴注：Ⅰ使用腸內(nèi)喂養(yǎng)泵勻速滴注。Ⅱ開始時滴注速度較慢，為40-60毫升/小時。Ⅲ6小時后，檢查病人的耐受性（如胃儲留量）。Ⅳ如病人無不適，可每12-24小時增加250毫升，

最大速度為100-125毫升/小時。速度目前四十頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

腸內(nèi)營養(yǎng)輸注方式比較優(yōu)點缺點適應(yīng)證一次性輸注操作簡單胃腸道并發(fā)

癥多僅適用于插鼻

胃管和胃造口

的患者間歇性

重力滴注操作簡單

患者有較多的活動時間胃腸道并發(fā)

癥仍較多適用于鼻飼喂養(yǎng)的患者連續(xù)輸注胃腸道并發(fā)癥最少營養(yǎng)吸收最好活動時間少危重病人及空

腸造口的患者目前四十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

腸內(nèi)營養(yǎng)的并發(fā)癥與護理

機械并發(fā)癥感染并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥代謝性并發(fā)癥腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥呼吸道并發(fā)癥目前四十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點感染性、呼吸道并發(fā)癥----誤吸誤吸臨床表現(xiàn)1嗆咳2痰液性質(zhì)的改變（如何區(qū)別痰和營養(yǎng)制劑？）3監(jiān)護儀：氧飽和度的改變4體溫的改變5X線檢查來自胃、食管、口腔或鼻的物質(zhì)從咽進入氣管的過程這些物質(zhì)是固體或液體感染性并發(fā)癥主要是預(yù)防反流與誤吸，避免吸入性肺炎目前四十三頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點常見原因1.吸痰、插管刺激2.胃潴留（有胃管嘔吐）3.體位改變或不當(dāng)4.插管病人氣囊管理不當(dāng)5.進食過量或未及時停止經(jīng)口進食目前四十四頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點護理措施1、盡量使患者的頭部抬高（半臥位，最好達到30-45度)2、不宜飽餐3、輸入前及輸入中應(yīng)鑒別及調(diào)整營養(yǎng)管位置4、對于存在返流的高危病人，應(yīng)盡早應(yīng)用胃造口或空腸造口置管5、定期監(jiān)測胃內(nèi)殘留量1)每4小時抽吸一次殘留量

2)最大殘留量為60-150ml，6、早期使用胃腸動力藥7、對于嚴重的胃腸道反應(yīng)，應(yīng)給予解痙8、留置胃管聚氯乙烯（PVC）14天更換胃腸減壓短期鼻飼聚氨酯(PUR)42天更換長期鼻飼目前四十五頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點機械性并發(fā)癥處理-黏膜損傷材料選擇——管徑不易太粗藥物——片劑藥物應(yīng)盡量研碎，并充分溶解后投入，注入后用水沖洗導(dǎo)管以確保無堵塞。溶解后成糊狀或膠凍樣的藥品避免使用。導(dǎo)管放置位置要到正確部位目前四十六頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點原因1.喂養(yǎng)管沒有定期沖洗2.喂養(yǎng)管太細（Ch8）3.粘稠的腸內(nèi)營養(yǎng)配方4.粉狀或壓碎的藥物*管飼前用約50毫升無菌生理鹽水或滅菌水沖洗喂養(yǎng)管，喂養(yǎng)后重復(fù)。*變換病人體位，沖洗管道*將喂養(yǎng)管稍向外拉一點，并沖洗*用碳酸鈉或酶溶液沖洗管道，6-8小時再用無菌生理鹽水或滅菌水沖洗*以上方法無效，更換Ch8或Ch10的新管2.改用Ch10的喂養(yǎng)管3.*用Ch10的喂養(yǎng)管*每隔2小時沖洗一次管道。4.改用液體藥物預(yù)防措施機械性并發(fā)癥處理-堵管目前四十七頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點一沖：5ml空針抽吸溫開水沖管二抽：用空針盡量把管道中參與的營養(yǎng)液抽吸出來三推注：用碳酸氫鈉或尿激酶退主導(dǎo)管道中，盡量多打四等待：等待30-60min五重復(fù)：如果不通，繼續(xù)重復(fù)以上動作

盡量不要用導(dǎo)絲插入導(dǎo)管內(nèi)疏通管腔，如果連續(xù)兩次均沖不通匯報醫(yī)生再做處理。

喂養(yǎng)管堵塞的處理方法目前四十八頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

原因置管位置不當(dāng)病人咳嗽病人自行將喂養(yǎng)管拔出

預(yù)防

確認管道位置 通過測胃內(nèi)容物pH值 判斷管道插入的深度機械性并發(fā)癥處理-脫管目前四十九頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點原因：輸注過快、乳糖不耐受、膳食口味不耐受及膳食中脂肪含量過多措施：1、稀釋—在開始接受腸內(nèi)營養(yǎng)時，應(yīng)將營養(yǎng)液的濃度稀釋?-?，在某些危重病人，可從溫開水或鹽水開始，逐漸增加濃度。最高要素飲食濃度一般為

25%2、滴速—開始階段以緩慢滴速滴注，如25ml/h開始，如耐受良好，可適量增加，如50ml→80ml→100ml/h，6-24小時后，根據(jù)病人對開始階段或前一階段腸內(nèi)營養(yǎng)液輸注情況，逐漸增加輸注的速度與濃度。3、加入調(diào)味劑或更改膳食品種胃腸道并發(fā)癥處理-惡心、嘔吐和腹脹目前五十頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

原因預(yù)防和治療1.快速灌注2.冷的配方3.濃度太高配方4.污染輸注系統(tǒng)使用太久衛(wèi)生措施不夠粉狀藥物制備不衛(wèi)生冰箱取出的瓶子，

開蓋后時間太長管道未定期沖洗營養(yǎng)液懸掛太久5.營養(yǎng)液配方不耐受乳糖纖維素不足脂肪吸收不良1.灌注速度由低到高，使用泵2.將配方稍加溫3.用水稀釋配方;灌注速度由低到高4.每24小時更換泵管檢查操作步驟（如洗手，容器消毒）改用液體藥物或保證操作過程的衛(wèi)生盡可能在瓶蓋打開后立即使用，否則應(yīng)將其置于冰箱內(nèi)，并不得超過24小時。喂養(yǎng)前后沖洗管道玻璃瓶最多懸掛8小時，滅菌瓶24小時5.應(yīng)用不含乳糖的配方應(yīng)用含纖維配方應(yīng)用低脂配方

胃腸道并發(fā)癥處理-腹瀉(與管飼喂養(yǎng)有關(guān))目前五十一頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點

原因預(yù)防和治療1.同時進行的藥物治療如抗菌素濫用引起的腸道菌群紊亂,假膜性腸炎等。2.其他疾病如低蛋白血癥，低蛋白血癥(血漿清蛋白低于30g/L),引起腸粘膜萎縮。3.胃腸道功能障礙或其它疾病,如短腸綜合征,胰腺炎等1.換藥或停藥后，該用止瀉藥物。2.應(yīng)從小劑量及低濃度的腸內(nèi)營養(yǎng)液開始實施，滴速由低到高。3。必要時補充胰酶。改用要素配方；加用腸外營養(yǎng)直至充分耐受腸內(nèi)營養(yǎng)

胃腸道并發(fā)癥處理-腹瀉(與管飼喂養(yǎng)無關(guān))目前五十二頁\總數(shù)五十八頁\編于十四點代謝性并發(fā)癥的處理糖代謝紊亂

-糖尿病或糖耐量異常、重癥胰腺炎，感染、創(chuàng)傷等應(yīng)激后患者可出現(xiàn)血糖升高。初期階段注意血、尿糖的檢測，由小劑量開始逐漸增加。必要時補充胰島素或服用降糖藥物，此類病人往往需要降低葡萄糖的供給量。

-EN支持停止的過程應(yīng)是逐步的，因為腸道對較高濃度的糖已適應(yīng)，突然停止，易發(fā)生低血糖反應(yīng)。接受EN應(yīng)加強