抗菌藥物的合理使用外科

目的醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)——《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2011年《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案》2011年目前一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1、2011年抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)2、抗菌藥物治療性應(yīng)用的原則

3、抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的原則4、臨床中存在的不合理用藥點(diǎn)評(píng)培訓(xùn)內(nèi)容目前二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)2011年在京召開(kāi)的全國(guó)醫(yī)療管理工作會(huì)議：針對(duì)抗菌藥物濫用問(wèn)題，衛(wèi)生部今年將在全國(guó)開(kāi)展“抗菌藥物應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)治理行動(dòng)”。衛(wèi)生部將組織專(zhuān)項(xiàng)檢查組，不定期對(duì)全國(guó)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的處方、醫(yī)囑抗菌藥物使用情況進(jìn)行飛行檢查。對(duì)于檢查結(jié)果不合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，將進(jìn)行全國(guó)通報(bào)并協(xié)調(diào)地方政府給予機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人和有關(guān)當(dāng)事人誡勉談話(huà)或行政處分。2011年衛(wèi)生部將在全國(guó)整治

濫用抗菌藥物問(wèn)題目前三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)4限制醫(yī)師特殊使用類(lèi)抗菌藥物處方權(quán)的獲得加大對(duì)開(kāi)具不合理抗菌藥物醫(yī)師的處理力度和抗菌藥物處方權(quán)限制抗菌藥物合理使用管理與臨床重點(diǎn)專(zhuān)科和醫(yī)院等級(jí)評(píng)審掛鉤抗菌藥物使用量、使用率和使用強(qiáng)度情況將進(jìn)行公示

活動(dòng)內(nèi)容目前四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2011年《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)的通知》2011年《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案》2011年《三級(jí)綜合醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理與控制指標(biāo)（2011年版）》包含了“抗菌藥物用藥指標(biāo)

”下發(fā)相關(guān)文件：目前五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)活動(dòng)重點(diǎn)內(nèi)容嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度《2011年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治方案》目前六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（四）嚴(yán)格落實(shí)抗菌藥物分級(jí)管理制度醫(yī)師經(jīng)過(guò)抗菌藥物臨床應(yīng)用培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)；醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確本機(jī)構(gòu)抗菌藥物分級(jí)目錄，對(duì)不同級(jí)別管理的抗菌藥物處方權(quán)進(jìn)行嚴(yán)格限定，明確各級(jí)醫(yī)師使用抗菌藥物的處方權(quán)限。目前七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)對(duì)不同級(jí)別醫(yī)務(wù)人員使用不同級(jí)別抗菌藥物資格進(jìn)行限定中級(jí)以上專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格高級(jí)專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格特殊使用級(jí)限制使用級(jí)緊急情況下，醫(yī)師可越級(jí)使用抗菌藥物，處方量限于1天目前八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)9經(jīng)臨床長(zhǎng)期應(yīng)用證明安全、有效，對(duì)細(xì)菌耐藥性影響較小，價(jià)格相對(duì)較低的抗菌藥物。非限制使用與非限制使用級(jí)抗菌藥物相比較，該類(lèi)藥物在療效、安全性、對(duì)細(xì)菌耐藥性影響、藥品價(jià)格等某方面存在局限性，不宜作為非限制級(jí)藥物使用。限制使用1.具有明顯或嚴(yán)重不良反應(yīng)

2.需要加以保護(hù)以免細(xì)菌過(guò)快產(chǎn)生耐藥而導(dǎo)致嚴(yán)重后果的抗菌藥物3.新上市不足五年的抗菌藥物，其療效或安全性任何一方面的臨床資料尚較少，或并不優(yōu)于現(xiàn)用藥物的；4.藥品價(jià)格昂貴的抗菌藥物特殊使用第三章抗菌藥物臨床應(yīng)用管理《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（征求意見(jiàn)稿）》一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)目前九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)10

一般輕度與局部感染者非限制使用較重感染或病原學(xué)結(jié)果證實(shí)只對(duì)其敏感者限制使用嚴(yán)重感染或特殊病原體感染，病原學(xué)結(jié)果證實(shí)只對(duì)其敏感者，方可使用特殊使用抗菌藥物分級(jí)使用原則一線(xiàn)二線(xiàn)三線(xiàn)目前十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)特殊使用級(jí)抗菌藥物嚴(yán)格掌握用藥指征。須經(jīng)抗菌藥物管理工作組認(rèn)定的會(huì)診人員會(huì)診同意，門(mén)診處方不得開(kāi)具特殊使用級(jí)抗菌藥物。特殊使用級(jí)抗菌藥物會(huì)診人員由具有豐富抗菌藥物臨床應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)的感染性疾病科、呼吸科等副高級(jí)及以上技術(shù)職務(wù)任職資格的醫(yī)師和抗感染專(zhuān)業(yè)臨床藥師擔(dān)任。目前十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（六）抗菌藥物使用率和使用強(qiáng)度控制在合理范圍內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%，門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%，抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在40DDD以下；I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%；住院患者外科手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)，I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。目前十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)（十）落實(shí)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)制度每個(gè)月組織對(duì)25%的具有抗菌藥物處方權(quán)的醫(yī)師進(jìn)行處方、醫(yī)囑專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，每名醫(yī)師不少于50份處方、醫(yī)囑，重點(diǎn)抽查感染科、外科、呼吸科、重癥醫(yī)學(xué)科等臨床科室以及I類(lèi)切口手術(shù)和介入治療病例。對(duì)合理使用前10名的醫(yī)師，向全院公示；對(duì)不合理使用抗菌藥物前10名的醫(yī)師在全院范圍進(jìn)行通報(bào)。點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為科室和醫(yī)務(wù)人員績(jī)效考核重要依據(jù)。目前十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》2011第十九條三級(jí)醫(yī)院購(gòu)進(jìn)抗菌藥物品種不得超過(guò)50種；同一通用名稱(chēng)抗菌藥物品種，注射劑型和口服劑型各不得超過(guò)2種，處方組成類(lèi)同的復(fù)方制劑1-2種。具有相似或相同藥學(xué)特征的抗菌藥物不得重復(fù)采購(gòu)。目前十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)三代及四代頭孢菌素（含復(fù)方制劑）類(lèi)抗菌藥物口服劑型不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)，注射劑型不得超過(guò)8個(gè)品規(guī)；碳青霉烯類(lèi)抗菌藥物注射劑型不得超過(guò)3個(gè)品規(guī)；氟喹諾酮類(lèi)抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不得超過(guò)4個(gè)品規(guī)；深部抗真菌類(lèi)抗菌藥物不得超過(guò)5個(gè)品規(guī)。目前十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)合理使用抗菌藥物的目標(biāo)

首要目的：清除致病菌減少和預(yù)防耐藥防止和減少不良反應(yīng)的發(fā)生節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用目前十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)一、診斷為細(xì)菌性感染者，方有指征應(yīng)用抗菌藥物二、盡早查明感染病原，根據(jù)病原種類(lèi)及藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物三、按照藥物的抗菌作用特點(diǎn)及其體內(nèi)過(guò)程特點(diǎn)選擇用藥四、抗菌藥物治療方案應(yīng)綜合患者病情、病原菌種類(lèi)及抗菌藥物特點(diǎn)制訂抗菌藥物治療性應(yīng)用的基本原則

目前十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)強(qiáng)調(diào)抗菌藥物的應(yīng)用指征缺乏細(xì)菌及病原微生物感染的證據(jù)，診斷不能成立者，以及病毒性感染者，均無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物主要指征：細(xì)菌性感染目前十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)有條件的醫(yī)院，抗菌藥物品種的選用原則上應(yīng)根據(jù)病原菌種類(lèi)及藥敏結(jié)果而定無(wú)條件者及危重患者可先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后，對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案目前十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)療程抗菌藥物療程因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時(shí)，特殊情況妥善處理。目前二十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)抗菌藥物預(yù)防性應(yīng)用的基本原則（一）內(nèi)科及兒科預(yù)防用藥不宜常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物用藥一段時(shí)間內(nèi)預(yù)防１－２特定菌防止任何細(xì)菌入侵，長(zhǎng)期預(yù)防用藥錯(cuò)誤！普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、腫瘤……21目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

一般不用藥，特定情況可用藥（污染機(jī)會(huì)多、重要臟器或異物植入術(shù)、高齡、免疫缺陷）清潔—污染手術(shù)污染手術(shù)清潔手術(shù)針對(duì)切口感染針對(duì)性規(guī)范用藥

手術(shù)部位感染或術(shù)后全身感染

■■（二）外科手術(shù)預(yù)防用藥目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)預(yù)防給藥時(shí)機(jī)給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》有關(guān)規(guī)定，術(shù)前0.5-2小時(shí)內(nèi)，或麻醉開(kāi)始時(shí)首次給藥；手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)預(yù)防用藥時(shí)間總預(yù)防用藥時(shí)間一般不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至48小時(shí)。目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)1.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物為頭孢唑啉或頭孢拉定。2.Ⅰ類(lèi)切口手術(shù)常用預(yù)防抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑啉1-2g；頭孢拉定1-2g；頭孢呋辛1.5g；頭孢曲松1-2g；甲硝唑0.5g。預(yù)防用抗菌藥物目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)3.對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)抗菌藥物過(guò)敏者，可選用克林霉素預(yù)防葡萄球菌、鏈球菌感染，可選用氨曲南預(yù)防革蘭氏陰性桿菌感染。必要時(shí)可聯(lián)合使用。4.耐甲氧西林葡萄球菌檢出率高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，如進(jìn)行人工材料植入手術(shù)（如人工心臟瓣膜置換、永久性心臟起搏器置入、人工關(guān)節(jié)置換等），也可選用萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)4、臨床中存在的不合理用藥點(diǎn)評(píng)目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)藥物選擇不當(dāng)1、臨床診斷：尿路感染

臨床用藥：5%葡萄糖注射液250ml

注射用阿奇霉素0.125*3支×3次

用法：靜滴1次/日

分析：尿路感染的病原菌80%以上為大腸埃希菌，而阿奇霉素對(duì)大腸埃希菌活性不確定，需作敏感性試驗(yàn)，因此不為首選藥。初治時(shí)可根據(jù)可能病原菌選用氨芐西林、頭孢類(lèi)或氟喹諾酮類(lèi)等藥物，在進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)后根據(jù)結(jié)果必要時(shí)再調(diào)整用藥。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1、臨床診斷：急性胃腸炎

臨床用藥：

0.9%氯化鈉注射液250ml

克林霉素注射液1.2g×2

用法：混合靜滴1次/日分析：克林霉素為時(shí)間依賴(lài)性抗菌藥物，說(shuō)明書(shū)中明確指出日劑量應(yīng)分2-3次給藥，因此此處每日一次給藥的頻次不正確。未按藥品說(shuō)明書(shū)的用量用法目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)

1、ICU診斷：繼發(fā)性腎損傷

臨床用藥：5%葡萄糖注射液250ml

七葉皂苷注射液20mg

ivdripqd

分析:該患者因使用頭孢吡肟10天而引起繼發(fā)性腎損傷，尿素氮：31.6，肌酐：136。此時(shí)應(yīng)選用對(duì)腎臟無(wú)損害及保腎的藥物治療。而七葉皂苷注射液說(shuō)明書(shū)明確規(guī)定該藥禁用于腎損傷、腎功能不全的患者。未注意藥物使用的注意事項(xiàng)、禁忌癥目前三十頁(yè)\總數(shù)三十三頁(yè)\編于十四點(diǎn)全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)系統(tǒng)我院是核心監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院

2010年衛(wèi)生部印發(fā)《全國(guó)合理用藥監(jiān)測(cè)方案（技術(shù)部分