子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)專家講座

子宮內(nèi)膜異位癥孝昌縣第一醫(yī)院胡小翠年11月2日子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第1頁[一、概述]子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第2頁當(dāng)含有生長功效子宮內(nèi)膜組織出現(xiàn)在子宮腔被覆粘膜以外身體其它部位時(shí)稱子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥為良性病變，但含有類似惡性腫瘤遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移和侵蝕能力。

子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第3頁宮底韌帶子宮下部后壁子宮直腸陷凹乙狀結(jié)腸腹膜層陰道直腸隔肚臍腹壁手術(shù)斑痕外陰、陰道卵巢宮頸子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)生部位子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第4頁[流行病學(xué)]

1.

發(fā)病與卵巢功效活動(dòng)相關(guān)：生育年紀(jì)婦女（25歲—45歲）婦女居多，初潮前無發(fā)病者，絕經(jīng)后或切除卵巢后異位內(nèi)膜組織可逐步萎縮吸收，妊娠或使用性激素抑制卵巢功效可暫時(shí)阻止此病發(fā)展。

2.發(fā)生率近年顯著增高，約5％—15％。不孕與盆腔痛患者20％-90％患內(nèi)膜異位癥。

3.

多基因遺傳現(xiàn)象：直系親屬中患病機(jī)會(huì)高于無病對(duì)照組，子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第5頁[二、發(fā)病機(jī)制]子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第6頁發(fā)病機(jī)制仍未完全明了，有各種學(xué)說

1．子宮內(nèi)膜種植學(xué)說：公認(rèn)經(jīng)典學(xué)說，經(jīng)血

倒流或手術(shù)種植引發(fā)。

2．淋巴及靜脈播散學(xué)說：肺、腎、肢體等處。

3．體腔上皮化生學(xué)說：可解釋卵巢病變。

4．免疫學(xué)說：細(xì)胞免疫缺點(diǎn)，體液免疫失衡。

5.內(nèi)分泌學(xué)說：PG、LUFS、高PRL、LPD。

6.基因?qū)W說：多基因遺傳。

7.炎癥學(xué)說

8.侵襲學(xué)說

9.腹腔微環(huán)境理論：局部免疫功效缺點(diǎn)

10.受體理論：ER、PR

子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第7頁[三、病理]子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第8頁[病理]

異位內(nèi)膜隨卵巢激素改變而發(fā)生周期性出血，伴有周圍纖維組織增生和粘連形成，以致在病變區(qū)出現(xiàn)紫褐色斑點(diǎn)或小泡，最終發(fā)展為大小不等紫藍(lán)色實(shí)質(zhì)結(jié)節(jié)或包塊，但可因病變發(fā)生部位和程度不一樣而有所差異。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第9頁1大致觀

（1）卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫：卵巢子宮內(nèi)膜異位癥最多見，雙側(cè)卵巢同時(shí)涉及者約為50％，大小為1～10cm。卵巢內(nèi)異位內(nèi)膜可因重復(fù)出血而形成單個(gè)或多個(gè)囊腫，但以單個(gè)為多見，囊腫內(nèi)含暗褐色粘糊狀陳舊血，狀似巧克力液體，故又稱為卵巢巧克力囊腫。

子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第10頁◆卵巢（微小病變型）子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第11頁

卵巢巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第12頁◆卵巢巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第13頁◆卵巢巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第14頁◆卵巢巧克力囊腫子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第15頁◆腹膜子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第16頁◆腹膜子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第17頁（2）腹膜型內(nèi)膜異位病灶：宮骶韌帶、直腸子宮陷凹或子宮后壁下段有散在紫褐色出血點(diǎn)或顆粒狀散在結(jié)節(jié)；隨病變發(fā)展，子宮后壁與直腸前壁粘連，直腸子宮陷凹變淺，消失。腹膜其它部位早期可表現(xiàn)為紅色病灶、水泡狀病灶、腺樣病灶、血管增生灶、腹膜缺損等，晚期為纖維化白色病灶。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第18頁(3)陰道直腸隔子宮內(nèi)膜異位癥：可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)、息肉狀物或包塊。

(4)生殖道其它部位：宮頸、輸卵管異位結(jié)節(jié)子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第19頁2．鏡下結(jié)構(gòu)

病灶中可見到子宮內(nèi)膜上皮、內(nèi)膜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)、內(nèi)膜間質(zhì)及出血。有時(shí)病程長，病變破壞嚴(yán)重，鏡檢下僅能在卵巢囊壁中發(fā)覺紅細(xì)胞或含鐵血黃素巨噬細(xì)胞，結(jié)合經(jīng)典臨床表現(xiàn)應(yīng)視為子宮內(nèi)膜異位癥。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第20頁[四、臨床表現(xiàn)]子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第21頁一、癥狀

1.疼痛

(1)痛經(jīng)

A繼發(fā)性痛經(jīng)，逐年加劇。

B疼痛可放射至陰道、會(huì)陰、肛門、大腿。

C月經(jīng)來潮前1-2日開始，經(jīng)期第一日最劇，可

連續(xù)至月經(jīng)潔凈或更長時(shí)間，引發(fā)連續(xù)下腹

腰骶痛。

D痛經(jīng)程度與異位病灶部位相關(guān)，而與病灶

大小不相關(guān)。較大卵巢子宮內(nèi)膜異位囊

腫可能無疼痛或較輕，而散在盆腔腹膜小

結(jié)節(jié)病灶反可造成猛烈痛經(jīng)。

E病變嚴(yán)重時(shí)，可連續(xù)下腹墜痛，經(jīng)期加重。(2)性交痛。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第22頁2.月經(jīng)改變：15％-30％患者有經(jīng)量增多、經(jīng)期

延長或經(jīng)前點(diǎn)滴出血.

3.不孕不育:

內(nèi)異癥引發(fā)不孕可高達(dá)30%～40%。

不孕婦女患內(nèi)異癥高達(dá)21%～50%

內(nèi)異癥流產(chǎn)率高于非內(nèi)異癥者（40%VS15%）

4.其它特殊癥狀：

腸道內(nèi)異癥：腹痛、腹瀉或便秘，周期性少許

便血、腸梗阻。

膀胱肌內(nèi)異癥：經(jīng)期尿痛、尿頻。異位內(nèi)膜侵

犯和壓迫輸尿管時(shí)，可出現(xiàn)一側(cè)腰痛和血尿，

甚至輸尿管梗阻、腎積水。

腹壁瘢痕內(nèi)異癥：經(jīng)期腹部瘢痕疼痛，捫到劇

痛包塊。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第23頁

二、體征

婦科雙合診或三合診：

盆腔內(nèi)異癥：子宮多后傾固定，直腸子宮陷凹、宮骶韌帶或子宮后壁下段等部位捫及觸痛性結(jié)節(jié)。

卵巢巧克力囊腫：在子宮一側(cè)或雙側(cè)附件處捫到與子宮相連囊性偏實(shí)不活動(dòng)包塊，往往有輕壓痛。

陰道直腸隔內(nèi)異癥：可在陰道后穹隆部捫及甚至可看到隆起紫藍(lán)色斑點(diǎn)、小結(jié)節(jié)、息肉狀物或包塊。

子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第24頁[五、診療及判別診療]子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第25頁診療及判別診療

1依據(jù)癥狀與體征：育齡婦女有繼發(fā)性痛經(jīng)進(jìn)行性加重和不孕史，盆腔檢驗(yàn)時(shí)捫及盆腔內(nèi)有觸痛性結(jié)節(jié)或子宮旁有不活動(dòng)囊性包塊，即可初步診療為子宮內(nèi)膜異位癥。

2輔助檢驗(yàn)

（1）B型超聲檢驗(yàn)：可見卵巢內(nèi)膜異位囊腫。

（2）血清CA125值升高、血清抗內(nèi)膜抗體陽

性、子宮內(nèi)膜芳香化酶陽性。

（3）腹腔鏡檢驗(yàn)：診療金標(biāo)準(zhǔn)。見經(jīng)典病灶

可鏡下診療。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第26頁子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第27頁子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第28頁子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第29頁CAl25：一個(gè)血清抗原，是上皮性卵巢癌腫瘤標(biāo)志物。

Kbawet等(1983)從子宮內(nèi)膜等組織中測(cè)出CAl25。Barbieri等(1986)報(bào)道子宮內(nèi)膜異位癥患者血清CAl25，較正常對(duì)照組顯著升高。

Mcbean等在體外培養(yǎng)子宮內(nèi)膜，發(fā)覺子宮內(nèi)膜異位癥患者異位子宮內(nèi)膜有較強(qiáng)分泌CA125功效，通常是正常子宮內(nèi)膜分泌2～4倍。

EMAB：抗子宮內(nèi)膜抗體，一個(gè)以子宮內(nèi)膜為靶抗原并引發(fā)一系列免疫反應(yīng)本身抗體。因?yàn)楫愇蛔訉m內(nèi)膜刺激免疫系統(tǒng)，和機(jī)體本身免疫缺點(diǎn)引發(fā)。有研究發(fā)覺：內(nèi)異癥輕度組和重度組EMAB陽性率分別為64．3％和61．2％，均較非子宮內(nèi)膜異位癥者(25．o％)為高，輕、重度之間無差異；子宮內(nèi)膜異位癥患者血清EMAB陽性率為56％，而對(duì)照組陽性率為10％。

子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第30頁檢測(cè)血清CAl25和EMAB輔助診療價(jià)值：

1.

以血清CA125≥35ku／L為陽性標(biāo)準(zhǔn)，如血清CAl25或EMAB其中一項(xiàng)陽性，診療子宮內(nèi)膜異位癥敏感性為91．7％，特異性為83．3％；

2.兩項(xiàng)均陽性，則診療敏感性為57．8％，特異性為100％。

3.兩項(xiàng)均陽性，子宮內(nèi)膜異位癥診療基本成立；

兩項(xiàng)均陰性，則子宮內(nèi)膜異位癥診療基本不能成立。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第31頁腹腔鏡檢驗(yàn)：診療金標(biāo)準(zhǔn)。

1、腹腔鏡診療優(yōu)勢(shì)：

（1）對(duì)不明原因不育或腹痛者應(yīng)首選腹腔鏡檢驗(yàn)，Pauerstein等發(fā)覺“不明原因不孕”患者腹腔鏡檢驗(yàn)，60%發(fā)覺輕微子宮內(nèi)膜異位病灶。

（2）鏡下看到經(jīng)典子宮內(nèi)膜異位癥病灶時(shí)，即可確定診療。

（3）只有腹腔鏡診療或剖腹探查可確定子宮內(nèi)膜異位癥R—AFS分期。

子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第32頁2、腹腔鏡檢驗(yàn)時(shí)間：

不一樣時(shí)期各有目標(biāo)

卵泡期：可降低卵巢損傷機(jī)會(huì)。

早黃體期：可觀察卵巢有沒有排卵孔。

經(jīng)前期：病灶充血易識(shí)別。

經(jīng)期：病灶出血，顯著可見，并可見有經(jīng)血倒流。子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第33頁3、腹腔鏡診療新技術(shù)應(yīng)用：

（1）近接觸腹腔鏡(near-contactlaparoscopy)

和腹膜涂血試驗(yàn)

（2）內(nèi)凝熱-色試驗(yàn)(heat-colourtest)

（3）美蘭（亞甲藍(lán)）著色試驗(yàn)法

（4）熒光診療法

（5）經(jīng)陰道水腹腔鏡技術(shù)(Uansvaginal

hydrolaparoscopy，THL)

子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第34頁[六、治療]子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第35頁1.隨訪觀察2.藥品療法:1）口服避孕藥：輕度內(nèi)異癥2）孕激素：首選藥3）GnRH-a：4）達(dá)那唑：輕度及中度痛經(jīng)顯著者5）孕三烯酮：孕婦忌用

（一）非手術(shù)療法子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第36頁

（二）手術(shù)治療治療目標(biāo)：①明確診療②去除病灶③恢復(fù)解剖結(jié)構(gòu)④治療不孕⑤緩解和治療疼痛子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第37頁手術(shù)方式：腹腔鏡和開腹手術(shù)腹腔鏡是主要伎倆★保留生育功效手術(shù)：復(fù)發(fā)率40%★保留卵巢功效手術(shù)：復(fù)發(fā)率5%（45歲以下）★根治性手術(shù)：幾乎不復(fù)發(fā)（45歲以上，重癥）子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第38頁子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第39頁子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第40頁[七、預(yù)防]子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第41頁1.預(yù)防經(jīng)血逆流2.防止手術(shù)操作引發(fā)子宮內(nèi)膜異位癥

A.剖宮取胎時(shí)保護(hù)好子宮切口周圍術(shù)野；B.縫子宮預(yù)防縫針穿透子宮內(nèi)膜層；C.關(guān)腹腔前：洗凈腹壁切口；子宮內(nèi)膜異位癥培訓(xùn)第42頁D.月經(jīng)來潮前禁做各種輸卵管通暢試驗(yàn)；E.人流負(fù)壓吸引時(shí)，吸管應(yīng)遲緩