流行病學調(diào)查思路與步驟演示文稿

流行病學調(diào)查思路與步驟演示文稿目前一頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點主要內(nèi)容MERS的流行病學調(diào)查現(xiàn)場流行病學調(diào)查思路現(xiàn)場調(diào)查的基本步驟目前二頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點中東呼吸綜合征（MESR)流行病學調(diào)查目前三頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點疫情概況WHO：

截至6月12日，全球累計報告1289例、死亡至少455人。沙特：截至6月13日，沙特累計報告1033例、死亡454人。韓國：截至6月14日，確診病例增至150人，16人死亡，14人痊愈出院，120人正在接受治療，5216人接受隔離。目前四頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點目前五頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點目前六頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點韓國疫情韓國保健福祉部通報，截止2015年6月15日，韓國共報告MERS確診病例150例，死亡16人。二代病例30例（包括輸入中國的病例）三代病例113例四代病例5例1例病例信息不詳另報告疑似病例5897人。目前七頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點韓國150例確診病例中47%是到醫(yī)院就診或住院的病人36%是病人家屬17%是醫(yī)院的醫(yī)護人員共有4個省份（首爾、京畿道、忠清南道、大田）的12家醫(yī)院報告確診病例目前八頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點韓國病例分布目前九頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點韓國MERS確診病例發(fā)病曲線（WHO，2015-6-14）目前十頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點韓國12所報告確診病例醫(yī)院分布情況醫(yī)院省市病例數(shù)牙山首爾醫(yī)院忠清南道牙山市1平澤圣母醫(yī)院京畿道平澤州市37365首爾Yeollin診所（門診）首爾/1三星醫(yī)療中心（急診）首爾/71建陽大醫(yī)院大田/10大清醫(yī)院（急診、住院）大田/12韓國天主教大學汝矣島圣母醫(yī)院首爾/1牙山醫(yī)學中心首爾/1翰林大學東灘圣心醫(yī)院京畿道華城市5平澤早安醫(yī)院京畿道平澤市3建國大學醫(yī)院首爾/1宋太義內(nèi)科醫(yī)院首爾/2目前十一頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點病例地區(qū)分布病例分布在25個國家中東地區(qū)（10個）：沙特阿拉伯、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦、阿曼、科威特、也門、埃及、伊朗、黎巴嫩；歐洲（8個）：意大利、法國、德國、英國、希臘、荷蘭、奧地利、土耳其；亞洲（4個）：馬來西亞、菲律賓、韓國、中國；非洲（2個）：突尼斯、阿爾及利亞；北美洲（1個）：美國。目前十二頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點MERS輸出病例有輸出病例的國家或地區(qū)沙特、阿聯(lián)酋、卡塔爾、約旦；韓國在中東地區(qū)外有輸入病例的國家中英國、法國、突尼斯報告發(fā)生了二代病例韓國報告發(fā)生了三代病例，并輸出到中國所有中東地區(qū)外的病例，發(fā)病前均有中東的旅行或居住史，或與指示病例有流行病學關(guān)聯(lián)目前十三頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點資料來源國家CDC網(wǎng)站W(wǎng)HO網(wǎng)站美國CDC網(wǎng)站目前十四頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點傳染源

確切的傳染源尚不完全清楚支持駱駝是人類感染可能來源的假設(shè)在患者曾接觸暴露過的駱駝中檢出MERS-CoV的頻率血清學調(diào)查數(shù)據(jù)表明MERS-CoV在駱駝間廣泛傳播在同一區(qū)域人和駱駝直接或間接接觸的頻率在同一區(qū)域采集的人源病毒和駱駝源病毒相似可能還存在其他宿主，但到目前為止，對山羊、牛、綿羊、水牛、豬和野生鳥類等動物的MERS-CoV抗體檢測，并無陽性發(fā)現(xiàn)雖然蝙蝠可能是病毒的宿主，但從流行病學角度來看，人類感染的傳染源更可能是駱駝病人可作為傳染源，導致續(xù)發(fā)病例發(fā)生傳染源：中東地區(qū)-單峰駱駝和病人；其他國家-病人目前十五頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點傳播途徑受感染動物可通過鼻腔和眼睛分泌物、糞便、奶和尿排出病毒，在其組織器官和肌肉也可發(fā)現(xiàn)病毒存在，但具體從動物到人的傳播途徑尚不清楚。人與人之間可能主要通過無防護的密切接觸進行傳播直接接觸，包括近距離呼吸道飛沫傳播接觸駱駝、病人的排泄物、污染物目前十六頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點易感人群

人群普遍易感研究表明，與駱駝有密切接觸的人（如農(nóng)場工人、屠宰場工人和獸醫(yī)等）感染該病毒的風險較大?；加刑悄虿?、腎衰、慢性肺部疾病和免疫功能低下者易發(fā)展為中東呼吸綜合征重癥病例。目前十七頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點潛伏期及傳染期潛伏期為2-14天，常見為5-6天?；颊叱霈F(xiàn)癥狀后可排出病毒，傳染期持續(xù)時間不明。潛伏期病人不具有傳染性。無癥狀患者可能不具有傳染性。目前十八頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點出院標準

診療方案2015版體溫基本正常、臨床癥狀好轉(zhuǎn)，病原學檢測間隔2-4天，連續(xù)兩次陰性，可出院或轉(zhuǎn)至其他相應(yīng)科室治療其他疾病。目前十九頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點臨床表現(xiàn)無特異性的臨床癥狀或體征。臨床可表現(xiàn)為重癥、輕癥和無癥狀感染。通常表現(xiàn)為肺炎等急性呼吸道感染，伴發(fā)熱（≥38℃）、咳嗽、氣短，但起病急，病情進展迅速；目前二十頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點臨床表現(xiàn)可發(fā)展為肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、感染性休克等可出現(xiàn)腎衰、心包炎、彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）等并發(fā)癥，甚至死亡。也有病例出現(xiàn)腹瀉等胃腸道癥狀，或僅表現(xiàn)為普通感冒癥狀。二代病例往往比原發(fā)病例癥狀輕，很多二代病例為輕癥、無癥狀感染。目前二十一頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點流行病學調(diào)查流行病學史：

1.發(fā)病前14天內(nèi)有中東地區(qū)和疫情暴發(fā)的地區(qū)旅游或居住史；2.發(fā)病前14天內(nèi)與疑似/臨床診斷/確診病例有密切接觸史。3.發(fā)病前14天內(nèi)，在沒有恰當個人防護的情況下，接觸過含有病毒的單峰駱駝的分泌物、排泄物、未煮熟的乳制品或肉。目前二十二頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點流行病學調(diào)查縣區(qū)級疾控機構(gòu)接到轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員報告中東呼吸綜合征疑似病例、臨床診斷病例及確診病例后，應(yīng)當按照《中東呼吸綜合征病例流行病學個案調(diào)查表》進行調(diào)查目前二十三頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點中東呼吸綜合征病例流行病學個案調(diào)查表

一般情況臨床信息流行病學信息（發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動情況、病例接觸史、動物接觸史、旅行史）標本采集疾病轉(zhuǎn)歸既往健康狀況目前二十四頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點發(fā)病前14天內(nèi)逐日活動情況日期活動地點活動內(nèi)容接觸人員（有無接觸發(fā)熱等可疑病人）去過醫(yī)院（醫(yī)療機構(gòu)）目前二十五頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點密切接觸者的追蹤和管理

密切接觸者定義診療、護理中東呼吸綜合征確診、臨床診斷或疑似病例時未采取有效防護措施的醫(yī)護人員、家屬或其他與病例有類似近距離接觸的人員在確診、臨床診斷或疑似病例出現(xiàn)癥狀期間，共同居住、學習、工作或其他有密切接觸的人員現(xiàn)場調(diào)查人員調(diào)查后經(jīng)評估認為符合條件的人員目前二十六頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義

WHO與MERS-CoV確證病例有直接流行病學關(guān)聯(lián)的因素包括：1.與暴露相關(guān)的醫(yī)療行為：對病例提供直接的醫(yī)護行為、與被感染醫(yī)護人員一起工作、探視病人、與病例待在同一密閉環(huán)境；2.與病例近距離工作，或者在同一房間工作學習；3.與病例乘坐同一交通工具；4.與病例共同居?。?.需要考慮病例發(fā)病前后14天的流行病學關(guān)聯(lián)。目前二十七頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義

美國CDC1.無有效防護措施（例如，防護服、手套、呼吸器、護目鏡）時，較近距離（2米以內(nèi)）、同一房間或治療區(qū)域（例如，醫(yī)務(wù)人員，家庭成員）較長時間接觸可能或確診MERS-CoV-CoV患者；

2.無有效防護措施（例如，防護服、手套、呼吸器、護目鏡）時，直接接觸感染性分泌物（例如，接觸或吸入患者咳嗽飛沫）；3.目前，短暫交流（比如，旁邊走過的人）感染風險低，不作為密切接觸者。目前二十八頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義

歐盟CDC1.同一密閉空間內(nèi)，直接照顧可能或確診患者的醫(yī)護人員和家庭成員；2.同一密閉空間內(nèi)，與可能或確診病例面對面接觸大于15分鐘。目前二十九頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點世界衛(wèi)生組織及其他國家對MERS-CoV密切接觸者的定義

香港衛(wèi)生防護中心實際應(yīng)對：同一航班上病例同排及前后兩排所有乘客。目前三十頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點判斷密切接觸者注意事項時間：與患者接觸的時間長短空間：與患者相處的地點、空間大小、是否密閉、通風情況等距離：與患者接觸時是否直接接觸患者身體或物品、距離遠近程度接觸的方式：目前三十一頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點判斷密切接觸者注意事項狀態(tài)：與患者接觸時是否有個人防護措施患者情況：是否有咳嗽等促進傳播的臨床表現(xiàn)、是否有傳染性、傳染性強弱是否可能接觸患者的分泌物、排泄物如何研判醫(yī)務(wù)人員是否有效防護目前三十二頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點密切接觸者的追蹤和管理

對確診病例、臨床診斷病例的密切接觸者實施醫(yī)學觀察。對疑似病例的密切接觸者，要及時進行登記并開展健康隨訪，告知本人一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等癥狀，要立即通知當?shù)亻_展健康隨訪的衛(wèi)生計生部門。醫(yī)學觀察期為與病例末次接觸后14天由縣區(qū)級衛(wèi)生計生行政部門組織、協(xié)調(diào)密切接觸者的追蹤和管理對密切接觸者實行隔離醫(yī)學觀察每日至少進行2次體溫測定詢問是否出現(xiàn)急性呼吸道癥狀或其他相關(guān)癥狀及病情進展目前三十三頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點密切接觸者的追蹤和管理

醫(yī)學觀察期內(nèi)，一旦出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、腹瀉等臨床癥狀時，應(yīng)立即將其轉(zhuǎn)送至當?shù)氐亩c醫(yī)觀察期療機構(gòu)進行診斷、報告、隔離及治療，如排除中東呼吸綜合征診斷，則按原來的醫(yī)學觀察期開展醫(yī)學觀察。醫(yī)學觀察期滿，如果未出現(xiàn)臨床癥狀，可解除醫(yī)學觀察密切接觸者醫(yī)學觀察期間，如果其接觸的疑似病例排除中東呼吸綜合征診斷，該病例的所有密切接觸者解除醫(yī)學觀察縣區(qū)級疾控機構(gòu)應(yīng)當采集密切接觸者的呼吸道標本和雙份血清標本第一份血清標本：盡可能在末次暴露后7天內(nèi)采集第二份血清標本：間隔3～4周后采集呼吸道標本和雙份血清標本按照上級疾控機構(gòu)的要求及時送檢目前三十四頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點問題？目前三十五頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點現(xiàn)場流行病學調(diào)查思路與步驟目前三十六頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點現(xiàn)場流行病學調(diào)查針對疾?。ǘ嘁姙閭魅静。┑谋┌l(fā)或流行等突發(fā)性公共衛(wèi)生事件展開的調(diào)查根本目的：及時控制疫情蔓延或疾病發(fā)展確定病因（包括傳染源、傳播途徑、高危人群以及危險因素），以便及時采取針對性措施減輕危害、控制發(fā)展目前三十七頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點現(xiàn)場流行病學調(diào)查目的控制疾病進一步發(fā)展，終止疾病暴發(fā)或流行查明病因，或?qū)ふ也∫蚓€索及危險因素，為進一步調(diào)查研究提供依據(jù)預測疾病暴發(fā)或流行的發(fā)展趨勢評價控制措施效果進一步加強已有監(jiān)測系統(tǒng)或為建立新的監(jiān)測系統(tǒng)提供依據(jù)培訓現(xiàn)場流行病學調(diào)查人員目前三十八頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點什么是病因？病因——引起疾病的原因病因是為控制疾病服務(wù)的流行病學病因傳染源、傳播途徑、易感人群病原學病因目前三十九頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點病原學病因直接導致機體疾病的致病因子生物的細菌病毒寄生蟲阮毒體等化學的物理的氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音、振動社會心理的社會/人口、經(jīng)濟、家庭、習慣、興趣、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)、政治、宗教、風俗等目前四十頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點尋找病因的指南宿主病因先天的基因、染色體、性別差異后天的年齡、發(fā)育、營養(yǎng)狀態(tài)、體格、行為類型、心理特征、獲得性免疫、既往史環(huán)境因素生物的：病原體、感染動物、媒介昆蟲、動植物化學的：營養(yǎng)素、化學藥品、微量元素、重金屬物理的：氣象、地理、水質(zhì)、大氣污染、電離輻射、噪音、振動社會的：社會/人口、經(jīng)濟、家庭、習慣、興趣、教育文化、醫(yī)療保健、職業(yè)、政治、宗教、風俗等目前四十一頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點病因判斷的標準關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度OR或RR劑量-反應(yīng)關(guān)系暴露與疾病的分布一致性關(guān)聯(lián)的可重復性關(guān)聯(lián)的合理性終止效應(yīng)關(guān)聯(lián)的“特異性”關(guān)聯(lián)的時間順序關(guān)聯(lián)的強度關(guān)聯(lián)的可重復性關(guān)聯(lián)的合理性終止效應(yīng)目前四十二頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點現(xiàn)場調(diào)查的啟動前提條件獲得公共衛(wèi)生事件的相關(guān)信息信息來源公共衛(wèi)生監(jiān)測系統(tǒng)政府有關(guān)部門（如民政、公安、教育等部門）企事業(yè)單位（學校、工廠等）公民和媒體（報紙、廣播、電視及網(wǎng)絡(luò)）目前四十三頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點現(xiàn)場調(diào)查的啟動接獲信息后初步分析信息初步確認后聯(lián)系信息來源地，進一步核實及時報告有關(guān)領(lǐng)導得到有關(guān)部門的授權(quán)或者事發(fā)相關(guān)部門的邀請目前四十四頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點現(xiàn)場流行病學調(diào)查的步驟組織準備核實診斷確定暴發(fā)或流行的存在建立病例定義核實病例并計算病例數(shù)

目前四十五頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點現(xiàn)場流行病學調(diào)查的步驟描述性分析（三間分布）建立并驗證假設(shè)迅速采取控制措施完善現(xiàn)場調(diào)查報告交流反饋目前四十六頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點應(yīng)答如果應(yīng)答,應(yīng)明確以下問題：當?shù)啬芴峁┦裁促Y源調(diào)查組能提供什么資源誰指導日常調(diào)查工作誰對調(diào)查進行全面監(jiān)督和最終負責各種數(shù)據(jù)資料如何分頭收集，誰負責分析是否要撰寫研究報告，如需要，誰寫，送給誰目前四十七頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點一、組織準備組成現(xiàn)場調(diào)查組明確調(diào)查目的和具體調(diào)查任務(wù)相應(yīng)的專業(yè)人員組成調(diào)查組流行病學、實驗室和臨床醫(yī)學等專業(yè)人員必要時還應(yīng)增加其它衛(wèi)生專業(yè)人員和管理人員職責分工負責人－組織協(xié)調(diào)整個調(diào)查組在現(xiàn)場的調(diào)查工作調(diào)查組成員－明確各自的職責目前四十八頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點必需的裝備調(diào)查表、調(diào)查器材現(xiàn)場預防控制器材采樣設(shè)備、試劑現(xiàn)場聯(lián)系資料和器材電腦、照相機和個人防護用品適合的交通工具目前四十九頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點前往調(diào)查前需要了解了解本次事件概況：“首例”病例或“首診”醫(yī)生已經(jīng)開展調(diào)查情況（方法、結(jié)果）已撰寫的調(diào)查報告，上報反饋情況采取的初步措施及效果了解調(diào)查中已經(jīng)或可能出現(xiàn)的敏感問題（賠償）目前五十頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點二、核實診斷

目的在于排除誤診實驗室檢測錯誤方法訪視病例查閱醫(yī)療記錄核實實驗室檢測結(jié)果目前五十一頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點核實診斷內(nèi)容收集病人基本情況，簡單描述流行收集病人癥狀、體征和實驗室資料結(jié)合臨床表現(xiàn)、實驗室檢查和流行病學資料，綜合分析作出判斷目前五十二頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點三、確定暴發(fā)或流行的存在敏感的疾病監(jiān)測系統(tǒng)建立基線資料（baseline）將觀察到的數(shù)量與基線作比較是否超過既往的正常水平有什么可能導致報告增多的任何因素可能的人為原因報告制度改變、監(jiān)測系統(tǒng)調(diào)整醫(yī)療機構(gòu)的快速調(diào)查診斷方法和標準的改變目前五十三頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點四、建立病例定義四項要素

臨床和/或?qū)嶒炇倚畔?/p>

患病者的特征（人）

地點/位置的信息（地）

具體時間（時）目前五十四頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點病例定義的應(yīng)用原則簡單、易用、客觀分層次疑似病例、可能病例（臨床診斷病例）、實驗室確診病例現(xiàn)場調(diào)查的不同階段早期－“寬松”敏感性高－發(fā)現(xiàn)更多的病例－控制中期－嚴格、特異性高－病因研究后期－監(jiān)測病例定義－監(jiān)測的目的目前五十五頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點病例定義:例子2009年8月15日至9月20日X鎮(zhèn)5歲以上嚴重脫水或急性水樣腹瀉的垂危病例。目前五十六頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點病例定義疑似病例（Possible/Suspectcase）2002年8月15日至9月20日，X鎮(zhèn)，患嚴重腹瀉的病例臨床診斷病例（Probablecase）2002年8月15日至9月20日，X鎮(zhèn)，5歲以上嚴重脫水或急性水樣腹瀉的垂危病例。確診病例（Confirmedcase）2002年8月15日至9月20日，X鎮(zhèn)，從病人糞便中分離到霍亂弧菌目前五十七頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點五、核實病例并計算病例數(shù)

目標努力找到所有可能的病例排除非病例進行系統(tǒng)的搜索利用多種信息源列出病例清單目前五十八頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點六、描述性分析（三間分布）WHOwasaffected?WHEREweretheyaffected?WHENweretheyaffected?HOWandWHY?}目前五十九頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點描述性分析的目的為探索衛(wèi)生事件提供了系統(tǒng)的方法，并確保闡明衛(wèi)生事件及其基本因素用易懂易交流的基本術(shù)語提供了有關(guān)衛(wèi)生事件的詳細特征明確衛(wèi)生事件所危害的人群，提出有關(guān)病因、傳播方式及對衛(wèi)生事件其他方面可供檢驗的假設(shè)目前六十頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點時間分布關(guān)鍵事件排序病例及接觸者中出現(xiàn)臨床表現(xiàn)的時間危險因素或致病因子暴露的時間何時給予治療何時采取控制措施或干預措施潛在可能相關(guān)事件或異常情況的出現(xiàn)目前六十一頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點流行曲線定義用直方圖表示在適當?shù)拈g隔時間（X軸）內(nèi)所發(fā)生的病例數(shù)（Y軸）按發(fā)病時間的病例頻率分布圖從曲線形狀可以做出多種推斷利用潛伏期后推可能的暴露時間區(qū)分暴露的類型預測病例數(shù)量目前六十二頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點流行曲線的類型點源傳播人－人傳播目前六十三頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點流行曲線的類型連續(xù)源傳播間隔源傳播目前六十四頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點地點分布常見于居住地點工作地點活動（學校、娛樂、旅行等）地點標點地圖:特殊居住地和/或暴露建筑物內(nèi)部街道或鄰居縣/省分布目前六十五頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點Distributionofcholeracasesandimplicatedwaterwell---GoldenSquareareaofLondon,August--September,1848

WORKHOUSECARNABYSTREETMARSHALLSTREETREGENTSTREETGREATPULTENEYSTREETBREWERYBERWICKSTREETBROADSTREETSILVERSTREETXXXXXPOLANDSTREETGOLDENSQUARENSEWPUMPBPUMPPUMPCPUMPAPUMP目前六十六頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點目前六十七頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點人群分布分析患者的特征年齡、性別、種族、職業(yè)或其他任何有用的描述病例特有的特征如果發(fā)現(xiàn)一個特別的特征，通常會對查找危險人群提供一個線索，甚至找出一個特異的暴露因素有些疾病首先侵犯一定的年齡組有時患某種疾病的人與職業(yè)明顯相關(guān)對疾病宿主、傳播途徑、高危人群認識越多，將獲得更特異和準確的信息，以決定如何防治疾病目前六十八頁\總數(shù)七十七頁\編于十五點人群分布詳細描述病例組鑒別病