水電解質(zhì)紊亂及護(hù)理

水電解質(zhì)紊亂及護(hù)理目前一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)體液主要成分是水和電解質(zhì)含量因年齡、性別、肥胖程度而不同組成

[占體重]細(xì)胞內(nèi)液（男40%、女35%）細(xì)胞外液20%組織間液15%、血漿5%、電解質(zhì)組成細(xì)胞外液Na+

、Cl

-

、HCO3-、蛋白質(zhì)細(xì)胞內(nèi)液K+、Mg2+

、

HPO3-、蛋白質(zhì)體液組成及分布目前二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)體液分布示意圖目前三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)晶體滲透壓和膠體滲透壓滲透壓是溶液中電解質(zhì)及非電解質(zhì)物質(zhì)對(duì)水的吸引力。滲透壓以毫滲分子量／升（mOsm／L）計(jì)算。

BOP的正常范圍是280~320mOsm/L。BOP＞320mOsm/L為高滲，BOP<280mOsm/L為低滲。目前四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)體液平衡和調(diào)節(jié)主要依賴神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)和腎調(diào)節(jié)目前五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)體內(nèi)缺水

水分↓∣細(xì)胞外液滲透壓↑∣下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)∕＼口渴感抗利尿激素↑∣＼飲水腎小管對(duì)水的重吸收↑尿量↓①②①渴感的作用②抗利尿激素的作用目前六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

水分↑∣細(xì)胞外液滲透壓↓∣下丘腦-垂體-抗利尿激素系統(tǒng)∕＼口渴中樞抑制抗利尿激素↓∣＼飲水↓腎小管對(duì)水的重吸收↓尿量↑目前七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

③醛固酮的作用(排鉀保鈉)細(xì)胞外液（尤其循環(huán)血量）↓∣腎素↑→血管緊張素↑→血管緊張素Ⅱ↑∣腎上腺皮質(zhì)→醛固酮的分泌↑∣遠(yuǎn)曲小管和集合管排鉀保鈉∣腎小管對(duì)水的重吸收↑尿量↓∣循環(huán)血量↑目前八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

下丘腦－垂體后葉－抗利尿激素系統(tǒng)

恢復(fù)和維持體液的正常滲透壓

腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)

恢復(fù)和維持血容量

目前九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)水和鈉代謝紊亂

-等滲性缺水-低滲性缺水-高滲性缺水水和鈉的代謝紊亂由于引起原因不同，存在比例上的差異，鈉既可按比例喪失，也可失水少于失鈉或多于失鈉。體內(nèi)鈉的含量主要在細(xì)胞外，正常血鈉濃度為135～150mmol／L。目前十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)兼有失水及失Na+。臨床上存在低滲失水、高滲失水的特點(diǎn)。

好發(fā)于缺鹽性失水而糾正不及時(shí)者，除丟失等張液（胃腸液）或低張液（汗、唾液）而失鹽及失水外，且不斷由腎、肺及皮膚的失水。

因此，一般失水多于失Na+，患者不僅有細(xì)胞外液缺失而導(dǎo)致血容量下降的癥狀，多還伴有口渴、尿少等脫水的臨床表現(xiàn)。

目前十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎臟疾?。篈DH分泌不足喪失低滲液水?dāng)z取不足早期：口渴/尿少/皮膚/眼凹陷發(fā)展：腦脫水（煩躁、激動(dòng)、幻覺(jué)、昏迷）；休克

血液濃縮高鈉高滲

>150mmol/L補(bǔ)水和低滲鹽水補(bǔ)水量根據(jù)缺水的程度補(bǔ)給，每喪失體重的1%補(bǔ)液400-500ml,計(jì)算所得的補(bǔ)水量一般分兩天補(bǔ)給，治療一天后酌情調(diào)整第二天的量。還應(yīng)加上每天正常需要量2000ml補(bǔ)2份5%葡萄糖與1份0.9%鹽水先補(bǔ)5%葡萄糖目前十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)60KG×60%—（60kg×60％×140/150)=36kg--33.6kg=2.4kg(2400ml)

需補(bǔ)液量=患者體重Kg×60％－（患者Kg×60％×）正常血清Na+患者血清Na+例如：患者原有體重60kg，失水后血Na+為150mmol／L，需要補(bǔ)充液體量？目前十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)腎臟疾?。浩べ|(zhì)功能不全燒傷：大量丟失+補(bǔ)低滲液早期：尿量增多；往后：尿量減少危害：腦水腫(意識(shí)障礙、抽搐發(fā)熱）休克血液濃縮低鈉血癥

<130

mmol/L是否補(bǔ)高滲鹽水？中重度缺鈉可給適量高滲鹽水，如5%NaCl200—300ml補(bǔ)鈉鹽（g）=（142-實(shí)際值）ⅹ體重ⅹ0.6/17注：當(dāng)天補(bǔ)1

/2，外加生理需要量（1-2mmol/kg）先補(bǔ)0.9%鹽水目前十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)低滲性脫水的程度

缺鈉程度分為三度：輕度缺鈉：血清鈉為135mmol／L左右

，乏力、頭暈，口渴不明顯。中度缺鈉：血清鈉為130mmol／L左右

，除上述表現(xiàn)外，惡心嘔吐，外周循環(huán)障礙重度缺鈉：<120mmol/L，意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，抽搐痙攣、腱反射↓，休克(診斷要點(diǎn))病史+實(shí)驗(yàn)室檢查（尿比重、尿Na+、血Na+↓等）目前十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)燒傷早期體液滲出急性腹膜炎、腸梗阻等大量嘔吐早期：尿少、無(wú)口渴發(fā)展：心率快、惡心嘔吐晚期：休克、意識(shí)障礙血液和尿濃縮1、當(dāng)體液丟失達(dá)體重的5%，患者會(huì)出現(xiàn)血壓下降和脈搏細(xì)速等血容量不足的表現(xiàn)；補(bǔ)液量按60公斤體重計(jì)算約3000ml左右，2、表現(xiàn)不明顯的可給上訴用量的1/2-2/3,約為1500到2000ml.平衡鹽溶液：1.25%碳酸氫鈉和等滲鹽水之比為1:2的混合液；目前十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)細(xì)胞內(nèi)外液中主要電解質(zhì)含量

血漿（mmol/L）細(xì)胞間液（mmol/L）細(xì)胞內(nèi)液（mmol/L）Na+14013410K+4.54.5160Cl

1041123Ca2+2.42.40Mg2+1.51.435HCO3-242410HPO42-1170目前十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)脫水體液容量變動(dòng)示意圖

細(xì)胞外液高滲主要是細(xì)胞外液脫水細(xì)胞外、內(nèi)液均減少目前十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前二十頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

水中毒

又稱稀釋性低血鈉，系指機(jī)體的攝入水總量超過(guò)了排出水量，以致水分在體內(nèi)滯留，引起血漿滲透壓下降和循環(huán)血量增多。較少發(fā)生。常見(jiàn)原因：腎衰竭，不能有效排出多余水分。因休克、心功能不全等原因引起ADH分泌過(guò)多。大量攝人不含電解質(zhì)的液體或靜脈補(bǔ)充水分過(guò)多。目前二十一頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)

水中毒

[臨床表現(xiàn)]急性水中毒：起病急；因腦細(xì)胞腫脹和腦組織水腫可造成顱內(nèi)壓增高，引起神經(jīng)、精神癥狀，如：頭痛、躁動(dòng)、譫妄、驚厥甚至昏迷，嚴(yán)重者可發(fā)生腦疝，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀慢性水中毒：在原發(fā)病的基礎(chǔ)上逐漸呈現(xiàn)體重增加、軟弱無(wú)力、嘔吐、嗜睡、淚液和涎液增多等現(xiàn)象；一般無(wú)凹陷性水腫。[處理原則]限制或停止水分?jǐn)z入。嚴(yán)重者輸注高滲鹽水。目前二十二頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)[處理原則]1.積極處理原發(fā)病2.補(bǔ)含鈉液，恢復(fù)細(xì)胞外液容量和滲透壓（1）輕度或中度缺鈉：按臨床缺鈉程度來(lái)補(bǔ)給（常用5%GNS）（2）重度缺鈉者：首先補(bǔ)充血容量（一般可用等滲鹽水、右旋糖酐等）再靜脈輸注高滲鹽水糾正低血鈉，恢復(fù)滲透壓補(bǔ)鈉量(mmol／L)=[正常血鈉值(mmol／L)一測(cè)得血鈉值(mmol／L)]×體重(kg)×O．6(女性為O．5)。

目前二十三頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)護(hù)理措施

去除病因、減少體液的丟失。維持適當(dāng)?shù)捏w液量,實(shí)施液體療法。嚴(yán)格遵循定量、定性和定時(shí)的原則

定量：包括生理需要量、巳喪失量和繼續(xù)喪失量。生理需要量：成人：給水量2000-2500ml/日給鹽量Nacl6-10g/日給鉀量Kcl3-4g/日目前二十四頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)生理需水量簡(jiǎn)易計(jì)算方法：A（kg）×１００ml＋B（kg）×５０ml＋C（kg）×２０mlA（第一個(gè)１０kg）B（第二個(gè)１０kg）C（其余體重kg）例：52kg病人，生理需水量為：

10×100+10×50+32×20=2140ml目前二十五頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)已喪失量：指在制定補(bǔ)液計(jì)劃前已經(jīng)丟失的體液量，可按脫水程度補(bǔ)充。輕度脫水需補(bǔ)充的液體量為體重的2％～4％中度為4％～6％重度為6％以上繼續(xù)喪失量（額外喪失量）：

A．外在性喪失：胃腸道

B．內(nèi)在性喪失：腹/胸腔積液、胃腸道內(nèi)積液等發(fā)熱、出汗、氣管切開(kāi)目前二十六頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)第1天補(bǔ)液量＝生理需要量＋?已經(jīng)喪失量第2天補(bǔ)液量＝生理需要量＋?已經(jīng)喪失量（酌情調(diào)整）＋前1天繼續(xù)損失量第3天只需補(bǔ)給生理需要量＋前1天繼續(xù)損失量輸液方法先鹽后糖先晶后膠先快后慢液種交替尿暢補(bǔ)鉀:補(bǔ)鉀的注意點(diǎn)，尿量>30ml/h每輸晶體液3000ml,補(bǔ)膠體液500ml目前二十七頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)補(bǔ)液原則定量：包括生理需要量、已喪失量、繼續(xù)喪失量。定性：補(bǔ)液性質(zhì)取決于失衡類型。等滲—平衡鹽液、等滲鹽水；定時(shí)：原則——先快后慢，一半前8h輸完，另一半在16h均勻輸入。但取決于脫水的量、速度和病人心肺等。目前二十八頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)目前二十九頁(yè)\總數(shù)三十五頁(yè)\編于十九點(diǎn)繼續(xù)損失量的計(jì)算體溫每升高1攝氏度，需水量增加3--5ml/kg.日大汗?jié)裢敢簧硪卵澬?000ml