治療高血壓的關(guān)鍵,達標與靶器官保護1

高血壓的危害高血壓可引起全身多個臟器的病變，嚴重者將最終導(dǎo)致死亡（如下圖）“2000年,

腦卒中和心臟病事件是全球兩大主要死亡原因，導(dǎo)致每年超過1000萬人死亡”給社會帶來嚴重的健康和經(jīng)濟負擔(僅美國2002年由于高血壓產(chǎn)生的直接或間接費用就達600億美金)目前一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點BorerJS.EuropeanHeartJournalSupplements.2007;9:E2–E9目前二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點腦卒中病死率與血壓的關(guān)系ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13目前三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點缺血性心臟?。↖HD）病死率與血壓的關(guān)系ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13目前四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13其他血管事件病死率與血壓的關(guān)系目前五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點如何避免或者減少高血壓帶來的危害？降低血壓－達標是關(guān)鍵

WHY？選擇合適的藥物

HOW？目前六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點

降壓治療的益處ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet2002;360:1903–13目前七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點降壓治療可顯著減少CV事件BPLTTG,ArchIntMed2005目前八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點目前的抗高血壓治療不盡人意★全球有6億人口受到高血壓的侵害（WHO）1★我國最新調(diào)查顯示高血壓患者1.6億，知曉率30.2%，治療率為24.7%，控制率僅為6％，94％的患者未得到控制（國家衛(wèi)生部）2★顯而易見，盡管現(xiàn)有大量抗高血壓藥物，治療現(xiàn)狀仍不容樂觀（ESH）31.

ExecutiveSummary.The14thmeetingoftheEuropeanSocietyofHypertension(ESH),June14,2004,Pairs,France2.

中國居民營養(yǎng)與健康現(xiàn)狀調(diào)查，中華人民共和國衛(wèi)生部，中華人民共和國科學技術(shù)部，中華人民共和國國家統(tǒng)計局，2004年10月12日3.

CardiovascularDiseases-PreventionandControl,WHO,2001-2003目前九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點一般患者:

<140/90mmHg高?；颊?<130/80mmHg（合并糖尿病、腎病、冠心病和腦血管疾?。┞?lián)合治療作為初始治療:

2-3級高血壓;

總心血管風險屬于高危/極高危

達標——2007ESC高血壓指南ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.目前十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點2、3級高血壓患者占大多數(shù)，我國>70%；多數(shù)血壓達標都需要兩種及以上藥物合用；高?；颊邔ρ獕阂蟾鼑栏?/p>

聯(lián)合治療ManciaGetal.JHypertens2007;25:1105-1187.目前十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點Averageno.ofantihypertensivemedications1234血壓達標需要多種藥物聯(lián)合應(yīng)用Trial(SBPachieved)ReproducedfromAmJMed116(5A),Bakrisetal.pp.30S–8.Copyright?2004,withpermissionfromElsevier;Dahl?fetal.Lancet2005;366:895–906ASCOT-BPLA(136.9mmHg)ALLHAT(138mmHg)IDNT(138mmHg)RENAAL(141mmHg)UKPDS(144mmHg)ABCD(132mmHg)MDRD(132mmHg)HOT(138mmHg)AASK(128mmHg)目前十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點設(shè)計：多中心RCT，共10704名高血壓患者；比較貝那普利聯(lián)合氨氯低平或氫氯噻嗪對預(yù)防高危CVD患者的療效和安全性結(jié)果：治療6個月后的血壓控制率為73%——是目前為止所有多中心研究中最高的，結(jié)論：目前的指南多推薦2級高血壓用聯(lián)合治療，本試驗證實了聯(lián)合治療能方便有效及安全的治療1、2級高血壓。ACCOMPLISHtrial—BPresult目前十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點2007年ESC指南推薦的不同種類降壓藥物間的聯(lián)合方案ManciaGetal.JournalofHypertension

2007;25:1105-1187ACEICCBARB利尿劑b-阻滯劑a-阻滯劑目前十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點如何選擇合適的藥物？目前十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點2007ESC推薦的各種降壓藥的適應(yīng)癥

目前十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ACEI的推薦適應(yīng)癥JNC72003心力衰竭心肌梗死后冠心病高危危險糖尿病慢性腎病預(yù)防中風復(fù)發(fā)ESC/ESH2003ESC/ESH2007心力衰竭心肌梗死后左室功能障礙非糖尿病腎病1型糖尿病腎病蛋白尿中風史心肌梗死史心力衰竭心房顫動（復(fù)發(fā)）腎功能衰竭/蛋白尿左室肥厚無癥狀的動脈硬化微量白蛋白尿腎功能不全代謝綜合征糖尿病目前十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點目前十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點心血管疾病的-發(fā)展路線RAS為關(guān)鍵因素目前十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點AngII致病理改變的機制AdaptedfromSchmiederREetal.Lancet2007;369:1208–1219.目前二十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點AngII對心腎事件鏈的作用目前已證實AngII在心腎事件鏈中發(fā)揮重要作用；AngII除了通過收縮血管和水鈉潴留使血壓升高外，還對動脈粥洋硬化和心血管重構(gòu)及纖維化起重要作用；因此，在心腎事件鏈早期阻斷RAS，對預(yù)防心血管事件有極大益處。MichealBohm.AmJCardiol.2007；100：38j-44j目前二十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點內(nèi)皮功能的作用內(nèi)皮功能障礙是心血管疾病病理改變的第一步；內(nèi)皮對調(diào)節(jié)血管緊張性、血小板粘附與聚集、炎癥和細胞增殖發(fā)揮重要作用，因此，內(nèi)皮功能障礙與粥樣硬化病變進展密切相關(guān)；已有研究證實內(nèi)皮功能障礙與心血管疾病直接相關(guān)目前二十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點RAS對內(nèi)皮功能的影響AT1受體激活可促使超氧自由基釋放，從而引起氧化應(yīng)激，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙；因此RAS阻斷劑能改善內(nèi)皮功能，已有大量試驗證實ACEI對改善內(nèi)皮功能有明顯療效目前二十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ACEI對心血管疾病的影響許多重要試驗證實ACEI能降低心血管發(fā)病率和病死率（如HOPE、EUROPA）；薈萃分析顯示，與安慰劑相比，ACEI能降低全因死亡率和心梗14％，中風23％；ACEI對冠心病的二級預(yù)防亦有充分證據(jù)目前二十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ACEI對急性冠脈綜合征的影響ACE在冠脈粥樣硬化組織活性增加，已有證據(jù)顯示此可導(dǎo)致斑塊的不穩(wěn)定；HOPE研究證實ACEI可降低有血管疾病的患者急性冠脈綜合征（ACS）的發(fā)生，因此ACEI能預(yù)防ACS的發(fā)生目前二十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ACEI對靶器官的影響ACEI已證實能減少靶器官損害，如心、腦、腎：ACEI能顯著延緩腎損害的進展（BENEDICT、AIPRI、ESBARI、ROAD）；ACEI能減少中風再發(fā)（HOPE↓32％）；ACEI對心梗后左室功能減退及充血性心衰都有顯著益處因此，ACEI能夠影響心腎事件鏈的各個環(huán)節(jié)MichealBohm.AmJCardiol.2007；100：38j-44j目前二十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點AHA關(guān)于IHD的共識ACEInhibitors：有效減少新發(fā)IHD事件；推薦用于所有心梗后的病人；被證實能預(yù)防和治療心衰和腎衰；與噻嗪類利尿劑合用能減少中風再發(fā)。

Circulation2007;115:2761-2788目前二十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點目前二十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ACEI對CV事件相對危險的影響B(tài)orerJS.EuropeanHeartJournalSupplements.2007;9:E2–E9HanssonL,etal.STOP-Hypertension-2study.Lancet,1999:1751-1756目前二十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點BorerJS.EuropeanHeartJournalSupplements.2007;9:E2–E9HanssonL.etal.CAPPPstudy.Lancet,1999;353:611-616ACEI對CV事件相對危險的影響目前三十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點聯(lián)合治療ACEI＋利尿劑

ACEI＋CCB提高降壓的有效性和耐受性更好改善CV的預(yù)后（ASCOT）目前三十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點SOLACE研究——貝那普利與氨氯地平聯(lián)合治療較氨氯地平單藥的有效性及安全性試驗設(shè)計：隨機、雙盲、對照研究2級高血壓患者，藥物：氨氯地平/貝那普利5-10/20mg，或氨氯地平5-10mg結(jié)果：聯(lián)合治療降低收縮壓達25mmHg以上控制率見下圖JamersonJA.etal.Lancet;2004:17:495-501目前三十二頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點SOLACE研究——貝那普利與氨氯地平聯(lián)合治療較氨氯地平單藥的有效性及安全性JamersonJA.etal.Lancet;2004:17:495-501目前三十三頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點氨氯地平和貝那普利聯(lián)合治療的降壓效果比較氨氯地平/貝那普利聯(lián)合治療(10-40mg/d，10-20mg/d)與氨氯地平10mg/d單藥治療的有效性和安全性。聯(lián)合治療組減少動態(tài)收縮壓和舒張壓與單藥治療有顯著差異

(p<0.0001)。踝部水種發(fā)生率在聯(lián)合組少于單藥組(4.5%,5.5%vs.9.2%,p=NS)。聯(lián)合組沒有發(fā)現(xiàn)明顯的代謝副作用。ChrysantSG,SugimotoDH,LefkowitzM,etal.pressure,2007;16:10-17目前三十四頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點

平均動態(tài)收縮壓變化

平均動態(tài)舒張壓變化氨氯地平和貝那普利聯(lián)合治療的降壓效果

平均動態(tài)收縮壓變化

平均動態(tài)舒張壓變化目前三十五頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點聯(lián)合治療降低水腫的發(fā)生％目前三十六頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點聯(lián)合治療對嚴重收縮期高血壓患者收縮壓的效果:SELECT

研究NEUTELJM,SMITHDH,WEBERMAetal.:Efficacyofcombinationtherapyforsystolicbloodpressureinpatientswithseveresystolichypertension:theSystolicEvaluationofLotrelEfficacyandComparativeTherapies(SELECT)Study.J.Clin.Hypertens.(2005)7:641-646.目前三十七頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點聯(lián)合治療血壓下降顯著聯(lián)合治療對比單藥治療P<0.0001P<0.0001JClinHypertens.2005;7:641-646

-21.1-12.4-10.8-25-20-15-10-50SBP(mmHg)貝那普利/氨氯地平(n=149)氨氯地平(n=146)貝那普利(n=148)-10.6-5.7-5.7-12-10-8-6-4-20DBP(mmHg)目前三十八頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點聯(lián)合治療血壓控制率顯著提高意向治療人群的血壓反應(yīng)率及控制率P<0.0001P<0.0001JClinHypertens.2005;7:641-646

733837020406080100反應(yīng)率患者(%)貝那普利/氨氯地平(n=149)氨氯地平(n=146)貝那普利(n=148)652834020406080100控制率患者(%)目前三十九頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點貝那普利有效避免CCB引起的水腫新發(fā)外周水腫：貝那普利/氨氯地平聯(lián)合組低于單用氨氯地平組3.8%9.4%%新發(fā)外周水腫減少60%JClinHypertens.2005;7:641-646

目前四十頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點ACEI避免CCB引起的水腫的機制氨氯地平致水腫機制：只選擇性擴張動脈，而靜脈仍保持收縮，導(dǎo)致毛細血管內(nèi)壓力負荷過大，引起體液進入周圍組織，從而出現(xiàn)外周水腫OpieLH,etal.In:OpieLH,ed.DrugsfortheHeart.3rded.Philadelphia,PA:WBSaundersCo;1991:42-73GustafssonD.JCardiovascPharmacol.1987;10(suppl1):S121-S131

WhiteWB,etal.ClinPharmacolTher.1986:39:43-48目前四十一頁\總數(shù)四十四頁\編于二十一點貝那普利+氨氯地平：同時擴張動、靜脈，降低過高的毛細血管內(nèi)負荷，從而避免CCB引起的外周水腫