內(nèi)科護(hù)理學(xué)循環(huán)系統(tǒng)常用診療技術(shù)及護(hù)理

一、心臟起搏治療目前一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（一）定義心臟起搏器（pacemaker）是一種醫(yī)用電子儀器，通過發(fā)放一定形式的電脈沖，刺激心臟，使之激動(dòng)和收縮，即模擬正常心臟的沖動(dòng)形式和傳導(dǎo)。目前二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)首例起搏器設(shè)計(jì)工程師

RuneElmqvist植入人體的首例起搏器目前三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）心臟起搏器組成脈沖發(fā)生器電極陽極陰極目前四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)脈沖發(fā)送順序心室竇房(SA)結(jié)房室(AV)結(jié)心房目前五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）起搏器的功能類型

心室按需（VVI）型心房按需（AAI）型雙腔（DDD）起搏器頻率自適應(yīng)（R）起搏器目前六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)目前七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)雙腔（DDD）起搏器目前八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（四）植入式心臟起搏的適應(yīng)證伴有臨床癥狀的完全或高度房室傳導(dǎo)阻滯。伴有癥狀的束支-分支水平阻滯，間歇性二度Ⅱ型房室傳導(dǎo)阻滯。病態(tài)竇房結(jié)綜合征或房室傳導(dǎo)阻滯，有明顯臨床癥狀或雖無癥狀，但逸搏心律＜40次/分鐘或心臟停搏時(shí)間＞3秒。目前九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（四）植入式心臟起搏的適應(yīng)證4.有竇房結(jié)功能障礙或房室傳導(dǎo)阻滯，必須采用具有減慢心率作用的藥物治療時(shí)應(yīng)植入起搏器。5.頸動(dòng)脈竇過敏綜合征及神經(jīng)介導(dǎo)性暈厥。6.藥物治療效果不滿意的頑固性心力衰竭。目前十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（五）術(shù)前護(hù)理充分告知心理護(hù)理完善實(shí)驗(yàn)室檢查皮膚準(zhǔn)備術(shù)前停用抗凝劑訓(xùn)練床上排尿目前十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（六）術(shù)后護(hù)理休息與活動(dòng)監(jiān)測(cè)傷口護(hù)理與觀察應(yīng)用抗生素目前十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（七）起搏器使用指導(dǎo)使用知識(shí)指導(dǎo)使用注意事項(xiàng)病情監(jiān)測(cè)指導(dǎo)活動(dòng)指導(dǎo)起搏器監(jiān)測(cè)指導(dǎo)目前十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)二、心臟電復(fù)律目前十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（一）定義

在短時(shí)間內(nèi)向心臟通以高壓強(qiáng)電流，使心肌瞬間同時(shí)除極，消除異位性快速心律失常，使之轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律的方法。亦稱為心臟電復(fù)律。目前十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）電復(fù)律種類直流電非同步電除顫直流電同步電復(fù)律目前十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）適應(yīng)證心室顫動(dòng)和撲動(dòng)心房顫動(dòng)和撲動(dòng)伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者藥物及其他方法治療無效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙的陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、室性心動(dòng)過速、預(yù)激綜合征伴快速心律失常者目前十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（四）禁忌證病史多年，心臟明顯增大及心房內(nèi)有新鮮血栓形成或近3個(gè)月有栓塞史。伴高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯的心房顫動(dòng)或撲動(dòng)。伴病態(tài)竇房結(jié)綜合征的異位性快速心律失常洋地黃中毒、低鉀血癥。目前十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（五）電復(fù)律能量選擇室顫200～360J房顫100～150J室上速100～150J室速100～200J房撲50～100J目前十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（六）復(fù)律前護(hù)理術(shù)前指導(dǎo)及檢查藥物應(yīng)用術(shù)前當(dāng)天晨禁食物品準(zhǔn)備目前二十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（七）復(fù)律中配合排放體位，松開衣領(lǐng)，有義齒者取下。開放靜脈通路，給予氧氣吸入。清潔電擊處的皮膚，貼放心電監(jiān)測(cè)電極片。連接電源，打開除顫器開關(guān)，按需選擇按鈕。遵醫(yī)囑用地西泮。放置兩電極板。按充電鈕充電到所需功率放電。根據(jù)情況決定是否需要再次電復(fù)律。目前二十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（八）復(fù)律后護(hù)理休息及飲食心電監(jiān)護(hù)密切觀察病情變化遵醫(yī)囑用藥并發(fā)癥處理目前二十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)三、心導(dǎo)管檢查術(shù)

（cardiaccatheterization）

目前二十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（一）定義通過心導(dǎo)管插管術(shù)進(jìn)行心臟各腔室、瓣膜與血管的構(gòu)造及功能的檢查，包括右心導(dǎo)管檢查與選擇性右心造影、左心導(dǎo)管檢查與選擇性左心造影，是一種非常有價(jià)值的診斷方法。

目前二十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前指導(dǎo)及檢查術(shù)區(qū)備皮及清潔皮膚穿刺股動(dòng)脈者注意事項(xiàng)飲食指導(dǎo)目前二十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）術(shù)后護(hù)理臥床休息，做好生活護(hù)理肢體制動(dòng)一般狀態(tài)及生命體征監(jiān)測(cè)觀察術(shù)后并發(fā)癥目前二十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)四、射頻消融術(shù)

（radiofrequencycatheterablation，RFCA）

目前二十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（一）定義利用電極導(dǎo)管在心腔內(nèi)某一部位釋放射頻電流而導(dǎo)致局部心內(nèi)膜及心內(nèi)膜下心肌的凝固性壞死，達(dá)到阻斷快速心律失常異常傳導(dǎo)束和起源點(diǎn)的介入性技術(shù)。目前二十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）適應(yīng)證1.預(yù)激綜合征合并陣發(fā)性心房顫動(dòng)和快速心室率2.房室折返性心動(dòng)過速、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速、房速和無器質(zhì)性心臟病證據(jù)的室性期前收縮和室性心動(dòng)過速呈反復(fù)發(fā)作性，或合并有心動(dòng)過速心肌病，或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者目前二十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）適應(yīng)證3.發(fā)作頻繁和（或）癥狀重、藥物治療不能滿意控制的心肌梗死后室速4.發(fā)作頻繁、心室率不易控制的房撲5.發(fā)作頻繁，癥狀明顯的心房顫動(dòng)6.不適當(dāng)竇速合并心動(dòng)過速心肌病目前三十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）術(shù)前護(hù)理基本同心導(dǎo)管檢查術(shù)。同時(shí)應(yīng)注意：術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上輔助檢查房顫消融者術(shù)前用藥準(zhǔn)備目前三十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（四）術(shù)后護(hù)理基本同心導(dǎo)管檢查術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意：描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖房顫消融者的抗凝治療觀察術(shù)后并發(fā)癥目前三十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)五、經(jīng)皮穿刺球囊二尖瓣成形術(shù)

（percutaneousballoonmitralvalvuloplasty,PBMV）

目前三十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（一）定義利用特制的球囊，從股靜脈送入右心房，通過房間隔穿刺，將球囊導(dǎo)管送入左心房并到達(dá)二尖瓣口，膨脹球囊將粘連狹窄的二尖瓣交界部分離，是治療風(fēng)濕性單純二尖瓣狹窄的一種非外科手術(shù)方法。目前三十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)目前三十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）手術(shù)過程目前三十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)!術(shù)前術(shù)后目前三十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）適應(yīng)證中至重度二尖瓣狹窄，瓣葉較柔軟，無明顯鈣化，心功能Ⅱ～Ⅲ級(jí)者外科分離術(shù)后再狹窄目前三十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（四）禁忌證二尖瓣狹窄伴有中度至重度的二尖瓣反流及主動(dòng)脈瓣病變左心房血栓或近期（半年內(nèi)）有體循環(huán)栓塞史嚴(yán)重的瓣下結(jié)構(gòu)病變，二尖瓣有明顯鈣化風(fēng)濕活動(dòng)目前三十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（五）操作后護(hù)理除與心導(dǎo)管術(shù)基本相同外，應(yīng)注意：術(shù)后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖伴心房顫動(dòng)者用藥指導(dǎo)觀察術(shù)后并發(fā)癥目前四十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)六、經(jīng)皮穿刺球囊肺動(dòng)脈瓣成形術(shù)

（percutaneousballoonpulmonaryvalvuloplasty,PBPV）

目前四十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（一）適應(yīng)證單純肺動(dòng)脈瓣狹窄狹窄程度以跨瓣壓差≥50mmHg為介入指征，目前趨向?qū)⒅刚鹘禐椤?0mmHg肺動(dòng)脈瓣狹窄，手術(shù)治療后出現(xiàn)再狹窄者復(fù)雜的先天性心臟病手術(shù)前的緩解治療不能接受外科手術(shù)者的姑息治療目前四十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）禁忌證肺動(dòng)脈瓣下狹窄即右室流出道漏斗部狹窄者肺動(dòng)脈瓣上型狹窄瓣膜發(fā)育不良，無肺動(dòng)脈狹窄后擴(kuò)張者

目前四十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）手術(shù)過程

經(jīng)皮穿刺股靜脈，插入右心導(dǎo)管測(cè)得肺動(dòng)脈狹窄壓力階差，將球囊擴(kuò)張導(dǎo)管送入，直至球囊中部恰好跨在肺動(dòng)脈瓣處，向球囊中注入稀釋的造影劑充盈、加壓，直至球囊被狹窄瓣口壓迫形成的“腰狀征”消失，表示擴(kuò)張成功。目前四十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（四）操作后護(hù)理除與心導(dǎo)管術(shù)基本相同外，應(yīng)注意：全麻患兒按全麻術(shù)后護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理術(shù)后第2天復(fù)查超聲心動(dòng)圖，評(píng)價(jià)擴(kuò)張效果觀察術(shù)后并發(fā)癥，如心臟壓塞、心律失常、出血、右心室流出道損傷、右心室流出道穿孔等目前四十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)七、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)

（intra-aorticballoonpump,IABP）

目前四十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（一）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏裝置組成由球囊導(dǎo)管和驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)兩部分組成目前使用的是雙腔球囊導(dǎo)管驅(qū)動(dòng)控制系統(tǒng)由電源、驅(qū)動(dòng)系統(tǒng)、監(jiān)測(cè)系統(tǒng)、調(diào)節(jié)系統(tǒng)和觸發(fā)系統(tǒng)等組成目前四十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)目前四十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（二）工作原理

主動(dòng)脈內(nèi)球囊通過與心動(dòng)周期同步地充放氣，達(dá)到輔助循環(huán)的作用。目前四十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)工作原理舒張?jiān)缙谥鲃?dòng)脈瓣關(guān)閉后瞬間立即充盈球囊，增加冠狀動(dòng)脈的血流灌注，使心肌的供血量增加；同時(shí)輕度增加外周灌注。等容收縮期主動(dòng)脈瓣開放前瞬間快速排空球囊，降低心臟后負(fù)荷、左心室舒張末期容積和室壁張力，減少心臟做功及心肌氧耗，增加心輸出量。目前五十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）適應(yīng)證1.急性心肌梗死伴心源性休克2.急性心肌梗死伴急性二尖瓣反流3.急性心肌梗死伴室間隔穿孔4.難治性不穩(wěn)定型心絞痛5.難以控制的心律失常目前五十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（三）適應(yīng)證6.難治性心力衰竭7.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高危PCI病人8.冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)和術(shù)后支持治療9.心臟外科術(shù)后低心排綜合征10.心臟移植的支持治療目前五十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（四）禁忌證1.重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全2.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤或胸主動(dòng)脈瘤3.腦出血或不可逆的腦損害4.嚴(yán)重的主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈血管病變5.慢性終末期心臟病6.心臟停搏、心室顫動(dòng)、嚴(yán)重低血壓目前五十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（五）術(shù)前準(zhǔn)備檢查雙側(cè)足背動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)情況并作標(biāo)記聽診股動(dòng)脈區(qū)有無血管雜音完善相關(guān)檢查，必要時(shí)備血股動(dòng)脈穿刺術(shù)區(qū)備皮術(shù)前常規(guī)遵醫(yī)囑用藥備齊術(shù)中用物、搶救物品、器械和藥品給予留置導(dǎo)尿，建立靜脈通路目前五十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)（六）術(shù)后護(hù)理體位使用肝素鹽水沖洗測(cè)壓管道觀察病人足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況監(jiān)測(cè)病人生命體征、意識(shí)、尿量、心排出量等仔細(xì)觀察及發(fā)現(xiàn)反搏有效的征兆遵醫(yī)囑進(jìn)行血、尿等實(shí)驗(yàn)室檢查并發(fā)癥觀察與處理目前五十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)下肢缺血主動(dòng)脈破裂感染氣囊破裂而發(fā)生氣栓塞出血、血腫并發(fā)癥目前五十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)八、冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療

（一）冠狀動(dòng)脈造影術(shù)

（coronaryarterialangiography,CAG）

目前五十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)1.作用冠狀動(dòng)脈造影術(shù)可以提供冠狀動(dòng)脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況等的準(zhǔn)確資料，有助于選擇最佳治療方案，是診斷冠心病最可靠的方法。目前五十八頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)2.方法用特形的心導(dǎo)管經(jīng)股動(dòng)脈、肱動(dòng)脈或橈動(dòng)脈送到主動(dòng)脈根部，分別插入左、右冠狀動(dòng)脈口，注入造影劑使冠狀動(dòng)脈及其主要分支顯影。目前五十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)第一鈍緣支回旋支對(duì)角支前降支鈍緣支目前六十頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)3.適應(yīng)證

對(duì)藥物治療中心絞痛仍較重者，明確動(dòng)脈病變情況胸痛似心絞痛而不能確診者疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者心梗后再發(fā)心絞痛或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性者急性冠脈綜合征擬行急診手術(shù)者目前六十一頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)八、冠狀動(dòng)脈介入性診斷及治療

（二）經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療

（percutaneouscoronaryintervention,PCI）

目前六十二頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)1.定義

PCI是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈管腔，從而改善心肌的血流灌注的方法。目前六十三頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)2.類型經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)冠狀動(dòng)脈內(nèi)旋切術(shù)旋磨術(shù)激光成形術(shù)目前六十四頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)PTCAProcedurePre-PTCA:GuidewireinLesionDuringPTCA:BalloonInflatedPost-PTCA:BalloonDeflated目前六十五頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)3.適應(yīng)證（1）穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)藥物治療后仍有癥狀（2）有輕度心絞痛癥狀或無癥狀但心肌缺血的客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著（3）介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，管腔再狹窄者急性心肌梗死目前六十六頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)3.適應(yīng)證（4）主動(dòng)脈-冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛者（5）不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療病情未能穩(wěn)定者（6）心絞痛發(fā)作時(shí)心電圖ST段壓低＞1mm，持續(xù)時(shí)間＞20分鐘，或血肌鈣蛋白升高者目前六十七頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)4.術(shù)前護(hù)理

同心導(dǎo)管檢查術(shù)外，同時(shí)應(yīng)注意：術(shù)前指導(dǎo)術(shù)前口服抗血小板聚集藥物對(duì)于已經(jīng)服用華法林的病人的用藥指導(dǎo)擬行橈動(dòng)脈穿刺者，術(shù)前行Allen試驗(yàn)?zāi)壳傲隧揬總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)5.術(shù)后護(hù)理同心導(dǎo)管檢查術(shù)，同時(shí)應(yīng)注意：心電、血壓監(jiān)護(hù)穿刺點(diǎn)止血護(hù)理術(shù)后鼓勵(lì)病人多飲水抗凝治療的護(hù)理術(shù)后負(fù)性效應(yīng)的觀察與護(hù)理用藥指導(dǎo)目前六十九頁\總數(shù)八十頁\編于十四點(diǎn)腰酸、腹脹穿刺血管損傷的并發(fā)