動(dòng)物病理學(xué)第十三章腎功能不全演示文稿

動(dòng)物病理學(xué)第十三章腎功能不全演示文稿勤讀力耕立己達(dá)人－－華中農(nóng)業(yè)大學(xué)HuazhongAgriculturalUniversity目前一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)勤讀力耕立己達(dá)人－－華中農(nóng)業(yè)大學(xué)HuazhongAgriculturalUniversity優(yōu)選動(dòng)物病理學(xué)第十三章腎功能不全目前二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

第一節(jié)概述目前三頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)正常腎功能1、排謝2、調(diào)節(jié)3、內(nèi)分泌功能目前四頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)目前五頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

腎血流量尿液的生成首先取決于腎小球的正常濾過腎小球?yàn)V過面積腎小球?yàn)V過膜通透性腎小球有效濾過壓目前六頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)腎小管的功能重吸收濃縮與稀釋分泌

H+K+NH3目前七頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)腎臟的內(nèi)分泌功能腎素前列腺素促紅細(xì)胞生成素羥化1，25（OH)2VitD3胃泌素、甲狀旁腺激素（PTH）目前八頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

一、腎功能不全的定義當(dāng)各種病因引起腎功能嚴(yán)重障礙時(shí)，動(dòng)物體內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物在體內(nèi)蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有尿量和尿質(zhì)的改變以及腎臟內(nèi)分泌功能障礙所引起的一系列病理生理變化過程，稱為腎功能不全(renalinsufficiency)。目前九頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)二、引起腎功能不全的原因和分類（一）原因

腎臟疾病如急性、性腎小球腎炎，腎盂腎炎，化學(xué)毒物和生物性毒物引起的急性腎小管變性、壞死，腎臟腫瘤等2.腎外疾病如全身性血液循環(huán)障礙(休克、心力衰竭),全身代謝障礙(如糖尿病)以及尿路疾患(尿路結(jié)石、腫瘤壓迫)等目前十頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（二）分類依據(jù)發(fā)生的速度:急性、慢性；依據(jù)發(fā)生后的危害程度：腎功能不全和腎功能衰竭；兩種之間無本質(zhì)區(qū)別，只是危害程度不同。依據(jù)腎器官受損與否:功能性、器質(zhì)性目前十一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)第二節(jié)腎功能不全發(fā)生基本環(huán)節(jié)目前十二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)腎功能不全的基本環(huán)節(jié)：腎小球?yàn)V過功能障礙腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙腎臟的內(nèi)分泌功能障礙目前十三頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

一、腎小球?yàn)V過功能障礙腎臟濾過功能以腎小球?yàn)V過率（glomerularfiltrationrate,GFR）來衡量。影響GFR下降因素：腎血流量腎小球有效濾過壓腎小球?yàn)V過膜的面積腎小球?yàn)V過膜的通透性目前十四頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（一）腎血流量減少實(shí)驗(yàn)證明，當(dāng)動(dòng)脈壓過低時(shí)，腎臟血液灌流量即明顯減少，并有腎小動(dòng)脈的收縮，因而使GFR減少，并可使腎小管因缺血缺氧而發(fā)生變性、壞死，從而加重腎功能不全的發(fā)展。此外，腎臟內(nèi)血流分布的異常，其主要表現(xiàn)為腎皮質(zhì)血流量明顯減少。目前十五頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)(二)腎小球有效濾過壓降低腎小球有效濾過壓＝腎小球毛細(xì)血管血壓-(腎小球囊內(nèi)壓＋血漿膠體滲透壓)大失血、脫水尿路梗阻、腎間質(zhì)淤血水腫血漿白蛋白目前十六頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)腎小管阻塞，囊內(nèi)壓增加目前十七頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)目前十八頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

(三)腎小球?yàn)V過面積減少在病理?xiàng)l件下如缺血、中毒等，腎小球的大量破壞，可引起腎小球?yàn)V過面積和GFR的減少。目前十九頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)目前二十頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)(四)腎小球?yàn)V過膜的通透性改變

目前二十一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)尿沉渣目前二十二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)二、腎小管功能障礙在腎缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以發(fā)生腎小管上皮細(xì)胞變性甚至壞死、脫落，從而導(dǎo)致腎小管重吸收、排泄、分泌功能障礙。目前二十三頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)目前二十四頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

三、腎臟內(nèi)分泌功能障礙在休克、脫水等腎前性因素作用時(shí)，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)活性即可增加，從而可提高平均動(dòng)脈壓，促進(jìn)鈉水潴留；當(dāng)腎臟疾病時(shí)，可使促紅細(xì)胞生成素（erythropoietin）形成減少，減緩了幼紅細(xì)胞增殖分化，可引起貧血，這是慢性腎炎引起貧血的重要原因之一。

目前二十五頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)第三節(jié)急性腎功能不全目前二十六頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

急性腎功能不全或衰竭（acuterenalfailure）是各種原因引起腎臟泌尿功能急劇降低，以致機(jī)體內(nèi)環(huán)境出現(xiàn)嚴(yán)重紊亂的臨床綜合癥。目前二十七頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

一急性腎功能不全的原因與分類

根據(jù)發(fā)病原因可分為：腎前性急性腎功能不全腎性急性腎功能不全腎后性急性腎功能不全

目前二十八頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（一）腎前性急性腎功能不全腎前性急性腎功能不全是由于腎臟血液灌流量急劇減少所致，常見于休克的早期、大出血等。由于腎前性急性腎功能不全時(shí)尚無腎實(shí)質(zhì)的器質(zhì)性損害，故當(dāng)血容量、血壓及心輸出量恢復(fù)正常時(shí)，腎臟功能也隨即恢復(fù)正常。目前二十九頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（二）腎性急性腎功能不全腎臟器質(zhì)性病變所引起的急性腎功能不全稱為腎性急性腎功能不全。較為常見的如感染、變態(tài)反應(yīng)、腎結(jié)石、腎囊腫等所致；此外腎缺血及腎毒物引起的急性腎小管壞死所致的急性腎功能不全。

目前三十頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)囊腫腎目前三十一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)腎囊腫切面目前三十二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)目前三十三頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)腎缺血多見于大出血、各種原因引起的休克病例而又未得到及時(shí)搶救時(shí)；腎毒物多見于重金屬(汞、砷、銻、鉛)，抗菌素(二甲氧苯青霉素、新霉素、多粘菌素、慶大霉素、先鋒霉素等)，磺胺類，某些有機(jī)化合物(四氯化碳、氯仿、甲醇、酚、甲苯等)，殺蟲藥，細(xì)菌毒素等。目前三十四頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（三）腎后性因素：主要是各種原因引起的尿路疾患如狹窄、炎癥、結(jié)石等。目前三十五頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)二、急性腎功能不全的發(fā)病機(jī)制

(一)原尿回漏入間質(zhì)

腎缺血或腎毒物引起腎小管上皮壞死并進(jìn)而導(dǎo)致急性腎功能不全時(shí)，腎小管管腔內(nèi)原尿向腎間質(zhì)的回漏，可直接使尿量減少，又可通過形成腎間質(zhì)水腫而壓迫腎小管和阻礙原尿通過，其結(jié)果是腎小球囊內(nèi)壓增高，GFR進(jìn)一步減少。目前三十六頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

腎小管注射麗絲胺綠染料腎間質(zhì)中出現(xiàn)染料◆原尿返流目前三十七頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

(二)腎小管阻塞擠壓傷、缺血、中毒、感染等引起急性腎功能不全時(shí)，在病理組織切片中可發(fā)現(xiàn)有壞死脫落的上皮細(xì)胞碎片、肌紅蛋白、血紅蛋白等所形成的管型阻塞腎小管。腎小管阻塞可能是引起急性腎功能不全時(shí)少尿的發(fā)病機(jī)制之一。目前三十八頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)腎小管上皮變性壞死脫落－－阻塞目前三十九頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)管型目前四十頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)(三)腎小球?yàn)V過功能障礙主要因素有腎臟血液的灌流量減少，腎小球有效濾過壓降低及腎小球?yàn)V過膜的通透性改變等。

目前四十一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)三、急性腎功能不全發(fā)病過程中各期的機(jī)能代謝變化

急性腎功能不全的發(fā)病過程一般可分為：少尿期多尿期恢復(fù)期

目前四十二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

(一)少尿期

持續(xù)8～16天，持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)（危重階段）。此期尿量顯著減少，并有體內(nèi)代謝產(chǎn)物的蓄積，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。目前四十三頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)1．少尿或無尿及尿成分的變化2．水中毒3．高鉀血癥4．代謝性酸中毒5．氮質(zhì)血癥

目前四十四頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)紅細(xì)胞管型目前四十五頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)白細(xì)胞目前四十六頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)(二)多尿期

特點(diǎn)：腎功能逐漸恢復(fù)，尿量明顯增多。多尿的機(jī)制為：腎小球?yàn)V過功能逐漸恢復(fù)正常；腎小管阻塞解除；新生腎小管濃縮功能低下；少尿期中潴留在血中的尿素濾出，滲透性利尿。目前四十七頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)(三)恢復(fù)期此期動(dòng)物尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢復(fù)正常；水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂及其所引起的癥狀也完全消失。但是，腎小管功能需要經(jīng)過數(shù)月才能完全恢復(fù)正常。目前四十八頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)四、急性腎功能不全的防治原則

（一）應(yīng)合理用藥（二）積極預(yù)防休克的發(fā)生

（三）綜合治療措施1．適當(dāng)輸入液體，維持水電解質(zhì)平衡2．對(duì)癥治療3．積極抗感染目前四十九頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)第四節(jié)慢性腎功能不全（自學(xué)）

目前五十頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

任何原因使腎單位發(fā)生進(jìn)行性破壞，且在較長時(shí)間內(nèi)，殘存的腎單位不能充分排出代謝產(chǎn)物和維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的恒穩(wěn)定，引起代謝產(chǎn)物及有毒物質(zhì)在體內(nèi)逐漸潴留，水和電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂的病理生理過程，稱慢性腎功能不全（chronicrenal

insufficiency）。目前五十一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

一慢性腎功能不全的病因和發(fā)病機(jī)制

(一)原因

引起慢性腎功能不全的疾病，以慢性腎小球腎炎為最常見，約占50～60％。其他如慢性腎盂腎炎、多囊腎、腎臟發(fā)育不全以及結(jié)石、腫瘤等引起的尿道梗阻也可導(dǎo)致慢性腎功能不全。目前五十二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（二）發(fā)病機(jī)制

1完整的腎單位學(xué)說

（intactnephronhypothesis）

目前五十三頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

此學(xué)說認(rèn)為：

引起慢性腎損害的原始病因各不相同，但是最終都會(huì)造成病變腎單位的功能喪失，腎只能由未受損的殘存腎單位來承擔(dān)。喪失腎功能的腎單位越多，殘存的完整腎單位就越少；當(dāng)殘存的腎單位少到不能維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境就開始發(fā)生紊亂，亦即慢性腎功能不全開始發(fā)生發(fā)展。目前五十四頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

2矯枉失衡假說

（trade-offhypothesis）目前五十五頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

當(dāng)腎單位和GFR進(jìn)行性減少，以致某一溶質(zhì)（如某電解質(zhì)）的濾過減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，血液中一種相應(yīng)的抑制物（例如某一激素）就會(huì)抑制殘存腎單位腎小管對(duì)該溶質(zhì)的重吸收，從而使該溶質(zhì)隨尿排出不致減少而在血漿中的水平也不致升高。目前五十六頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

隨著腎單位和GFR的進(jìn)一步減少，該溶質(zhì)的濾過也進(jìn)一步減少。盡管血漿中抑制物仍起抑制作用，但因殘存腎單位過少,故不能維持該溶質(zhì)的排出，結(jié)果是溶質(zhì)在血漿中的濃度升高，即內(nèi)環(huán)境發(fā)生紊亂。目前五十七頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)鈣磷代謝的矯枉失衡

慢性腎臟疾患

腎單位↓

GFR↓GFR↓↓

VitD3

血磷↓腎排磷↓腎排磷↓↓酸中毒腎排磷↑血磷↑、血鈣↓血磷↑↑

腎小管重吸收磷↓PTH↑血鈣↓↓（健存腎單位）血鈣↑溶骨腎性骨營養(yǎng)不良

“矯正”“失衡”目前五十八頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)二、慢性腎功能不全時(shí)機(jī)能及代謝變化(一)氮質(zhì)血癥1.血漿尿素氮濃度升高2．血漿肌酐濃度升高血清尿酸氮濃度有一定的升高，但程度較尿素、肌酐為輕目前五十九頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（二）電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂少尿和水腫低鈉血癥高鉀血癥代謝性酸中毒高鎂血癥血磷升高，血鈣降低及骨質(zhì)營養(yǎng)不良目前六十頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（三）腎性高血壓機(jī)制是：1．鈉、水潴留2．腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性增高3．腎臟形成血管舒張物質(zhì)(前列腺素E2、A2等)減少目前六十一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（四）貧血機(jī)制是：①腎臟組織嚴(yán)重受損后，腎臟形成促紅細(xì)胞生成素減少；②血液中潴留的毒性物質(zhì)如甲基胍對(duì)骨髓造血功能具有抑制作用；③慢性腎功障礙可致腸道對(duì)鐵的吸收減少;④毒性物質(zhì)的蓄積可引起溶血及出血，從而造成紅細(xì)胞的破壞與丟失。目前六十二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（五）出血傾向其主要臨床表現(xiàn)為皮下淤斑和粘膜出血，如鼻出血和胃腸道出血等。一般認(rèn)為血小板數(shù)量減少不是造成出血的主要原因，而是血小板的功能障礙。目前六十三頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（六）免疫功能障礙慢性腎功能不全晚期常并發(fā)免疫功能障礙，而且以細(xì)胞免疫異常為主如尿毒癥動(dòng)物血中淋巴細(xì)胞減少，T淋巴細(xì)胞的絕對(duì)數(shù)降低，遲發(fā)型皮膚變態(tài)反應(yīng)減弱等。可能與毒性物質(zhì)對(duì)淋巴細(xì)胞的分化和成熟有抑制作用，或者對(duì)淋巴細(xì)胞有毒性作用等因素有關(guān)。目前六十四頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

第五節(jié)尿毒癥（uremia）目前六十五頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

一概念

是腎機(jī)能不全的最嚴(yán)重的表現(xiàn)，是由腎機(jī)能衰竭而導(dǎo)致的應(yīng)從腎排出的毒性物質(zhì)蓄積在體內(nèi)，而引起機(jī)體自體中毒的綜合性癥候群，稱為尿毒癥。目前六十六頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

二分類

根據(jù)血液中非蛋白氮的含量分為：真性尿毒癥假性尿毒癥目前六十七頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

指血液中非蛋白氮含量明顯增多的尿毒癥，稱為真性尿毒癥。某些腎機(jī)能不全時(shí)，也會(huì)出現(xiàn)以神經(jīng)癥狀為主的尿毒癥，但血液中非蛋白氮含量不升高，故稱假性尿毒癥。目前六十八頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

三原因及機(jī)制原因：

嚴(yán)重的急性或慢性腎功能不全時(shí)，均可引起尿毒癥。

----------尿毒癥毒素（uremiatoxin)目前六十九頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)機(jī)理：（一）胍類化合物的作用在尿毒癥患者的血液中，各種胍類化合物的含量增多，其中最受重視的是甲基胍，其次為胍基琥珀酸。目前七十頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

1．甲基胍

(毒性最強(qiáng)的小分子物質(zhì))

在體復(fù)制體外：降低乳酸脫氫酶和ATP酶活性(-)氧化磷酸化。目前七十一頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)

2．胍基琥珀酸抑制血小板第3因子的活性，促進(jìn)溶血抑制血小板粘著。抑制淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化作用--免疫功能下降。（-）轉(zhuǎn)酮醇酶→神經(jīng)系統(tǒng)的功能障礙抽搐、心動(dòng)過速、溶血、出血。目前七十二頁\總數(shù)七十八頁\編于四點(diǎn)（二）

胺類芳香族胺、脂肪族胺神經(jīng)毒性