危重患者病情觀察與護理詳解演示文稿

危重患者病情觀察與護理詳解演示文稿目前一頁\總數(shù)四十頁\編于十四點（優(yōu)選）危重患者病情觀察與護理目前二頁\總數(shù)四十頁\編于十四點EICU護士具備的條件準確的觀察能力嚴謹?shù)乃季S敏捷靈活的動作目前三頁\總數(shù)四十頁\編于十四點病情觀察的內(nèi)容生命體征的觀察意識狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察目前四頁\總數(shù)四十頁\編于十四點生命體征生命體征是機體內(nèi)在活動的一種客觀反映，是衡量機體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。

目前五頁\總數(shù)四十頁\編于十四點體溫

體溫應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。

若體溫低于35℃或突然升高達40℃以上提示病情嚴重。

目前六頁\總數(shù)四十頁\編于十四點心率

心率應(yīng)觀察頻率、節(jié)律的改變。如心率小于60次/min，常見于顱內(nèi)壓增高、高鉀、洋地黃中毒等。大于100次/min，常見于發(fā)熱、低鉀、甲亢、休克、低氧血癥等。最常見的心律失常是室性早搏和房顫。目前七頁\總數(shù)四十頁\編于十四點呼吸

呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴重的征象。

目前八頁\總數(shù)四十頁\編于十四點呼吸衰竭呼吸衰竭是指各種原因引起呼吸功能嚴重損害，以致在靜息狀態(tài)下亦不能進行有效的氣體交換，造成機體缺氧伴(或不伴)C02潴留，因而產(chǎn)生一系列病理生理改變的臨床綜合征。I型呼衰Ⅱ型呼衰目前九頁\總數(shù)四十頁\編于十四點呼吸衰竭代酸時呼吸深快，通氣量增加，呼氣中可帶有酮味代堿時呼吸減慢(保留C02，使血HC03-增高)呼酸時呈現(xiàn)呼吸困難，換氣不足、氣促、發(fā)紺、胸悶呼堿時由于PC02減低，呼吸中樞受抑制，臨床表現(xiàn)呼吸由深快轉(zhuǎn)為淺快、短促，甚至間斷嘆息樣呼吸目前十頁\總數(shù)四十頁\編于十四點血壓

應(yīng)注意觀察血壓的高低、脈壓的大小、不同部位血壓差異，還應(yīng)特別注意血壓變化的原因。目前十一頁\總數(shù)四十頁\編于十四點血壓無創(chuàng)血壓動脈壓中心靜脈壓目前十二頁\總數(shù)四十頁\編于十四點動脈壓監(jiān)測壓力模塊目前十三頁\總數(shù)四十頁\編于十四點

動脈壓監(jiān)測壓力包壓力傳感器目前十四頁\總數(shù)四十頁\編于十四點波形目前十五頁\總數(shù)四十頁\編于十四點中心靜脈壓監(jiān)測（CVP）定義:上下腔靜脈接近右心房處的壓力，是反映循環(huán)血量及右心功能的壓力正常值：6-12cmH2O目前十六頁\總數(shù)四十頁\編于十四點尿量多尿：24小時尿量大于2500ml，常見于尿崩、糖尿病等。少尿：24小時尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、急性腎衰。應(yīng)注意監(jiān)測血鉀防止高鉀血癥。無尿：24小時尿量少于100ml。目前十七頁\總數(shù)四十頁\編于十四點

意識狀態(tài)應(yīng)注意觀察意識障礙的程度和意識障礙的伴隨癥狀及相關(guān)變化。若意識清醒的患者突然表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動異常、無意識動作增加、語言表達能力減退或異常等應(yīng)特別注意。

目前十八頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意識障礙定義

指個體對外界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。目前十九頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意識障礙程度的分類

嗜睡意識模糊昏睡淺昏迷深昏迷目前二十頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意識障礙程度的分類嗜睡

最輕度的意識障礙。病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，能正確、簡單、緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍，刺激去除后又很快入睡。目前二十一頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意識障礙程度的分類意識模糊

較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或精神錯亂。目前二十二頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意識障礙程度的分類昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后又熟睡。目前二十三頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意識障礙程度的分類淺昏迷

意識大部分喪失，無自主運動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯變化。目前二十四頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意識障礙程度的分類深昏迷

意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，深淺反射均消失，機體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁。目前二十五頁\總數(shù)四十頁\編于十四點

瞳孔

瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對光反應(yīng)與對稱性。目前二十六頁\總數(shù)四十頁\編于十四點如何觀察瞳孔？

觀察瞳孔時，可用拇指和食指分開上下眼瞼，露出眼球，仔細觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對稱，然后用手電筒來檢查瞳孔對光線刺激的反應(yīng)。正常人的瞳孔反應(yīng)靈敏，當(dāng)手電筒光線照射時，雙側(cè)瞳孔立即縮小，光源移開后瞳孔迅速恢復(fù)原狀。目前二十七頁\總數(shù)四十頁\編于十四點瞳孔變化的意義

兩側(cè)瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品等藥品作用、中毒)、瀕死狀態(tài)。

兩側(cè)瞳孔縮?。嚎梢娪谥卸?有機磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜安眠藥等)與藥物反應(yīng)(毛果云香堿、嗎啡等)。

目前二十八頁\總數(shù)四十頁\編于十四點瞳孔變化的意義兩側(cè)瞳孔不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤、腦疝等。對光反射遲鈍或消失：常見于昏迷患者。

瞳孔散大、固定、對光反射消失：如果同時伴有心跳、呼吸停止，則表明患者已經(jīng)死亡。目前二十九頁\總數(shù)四十頁\編于十四點格拉斯哥昏迷評分法

格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow）是醫(yī)學(xué)上評估病人昏迷程度的方法，是由英國格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測評昏迷病人的方法。目前三十頁\總數(shù)四十頁\編于十四點格拉斯哥昏迷評分法格拉斯哥昏迷指數(shù)的評估有睜眼、語言和肢體運動反應(yīng)三個方面，三個方面的分數(shù)相加即為昏迷指數(shù)。目前三十一頁\總數(shù)四十頁\編于十四點格拉斯哥（Glasgow）計分睜眼反應(yīng)計分言語反應(yīng)計分運動反應(yīng)計分自動睜眼4回答正確5遵囑活動6呼喚睜眼3回答錯誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語無倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不能發(fā)聲1刺痛過伸2不能活動1目前三十二頁\總數(shù)四十頁\編于十四點意義

量表最高分是15分，最低分是3分，分數(shù)越高，意識狀態(tài)越好。低于3分者為深昏迷。GCS評分為3-6分說明患者預(yù)后差。

目前三十三頁\總數(shù)四十頁\編于十四點一般狀況的觀察皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性及有無出血、水腫等皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧皮膚黏膜廣泛出血提示發(fā)生了DIC目前三十四頁\總數(shù)四十頁\編于十四點常見臨床表現(xiàn)—煩躁不安病情變化前的表現(xiàn)之一

休克、腦疝、大出血前、昏迷前實際上不少患者的煩躁就是死亡前的掙扎切忌輕易錯過目前三十五頁\總數(shù)四十頁\編于十四點特殊檢查或藥物治療的觀察各種各種穿刺、各種造影等這些特殊檢查后護士應(yīng)注意重點了解其注意事項，防止并發(fā)癥發(fā)生。

如：鎖骨下動、靜脈穿刺后，應(yīng)注意有無胸悶、呼吸困難、出血等。深靜脈置管拔除后應(yīng)注意觀察有無血腫等。目前三十六頁\總數(shù)四十頁\編于十四點

藥物治療是臨床最常用的治療方法。護士應(yīng)注意觀察其療效、副作用和毒性反應(yīng)。

如：胰島素治療時，應(yīng)觀察有無心慌、出冷汗、神志不清等低血糖反應(yīng)。鎮(zhèn)靜藥物使用時，應(yīng)密切觀察意識狀態(tài)、瞳孔等的變化。目前三十七頁\總數(shù)四十頁\編于十四點危重病人的護理要點保持呼吸道通暢確保患者安全引流管護理基礎(chǔ)護理心理護理目前三十八頁\總數(shù)四十頁\編于十四點保持呼吸道通暢

清醒病人應(yīng)鼓勵其有效咳