社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座

2023/4/251社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第1頁2目

錄ContentsCAP定義和診療1CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥診療標(biāo)準(zhǔn)2CAP病原學(xué)診療3CAP抗感染治療4CAP輔助治療5CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)6特殊類型CAP7預(yù)防82023/4/25社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第2頁P(yáng)artOne01CAP定義和診療2023/4/253社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第3頁CAP定義和診療2023/4/25一、定義小區(qū)取得性肺炎（communityacquiredpneumonia,CAP）指在醫(yī)院外罹患感染性肺實質(zhì)炎癥（含肺泡壁，即廣義上肺間質(zhì)），包含含有明確潛伏期病原體感染而在人院后平均潛伏期內(nèi)（48H內(nèi)）發(fā)病肺炎。肺組織分實質(zhì)和間質(zhì)兩部分。實質(zhì)即肺內(nèi)支氣管各級分支及其終末大量肺泡。間質(zhì)包含結(jié)締組織及血管、淋巴管、神經(jīng)等。實質(zhì)細(xì)胞是指一個器官內(nèi)負(fù)擔(dān)該器官功效細(xì)胞，間質(zhì)細(xì)胞是實現(xiàn)輔助功效細(xì)胞。4社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第4頁CAP定義和診療2023/4/25二、成人CAP發(fā)病率及病死率歐洲及北美成人CAP發(fā)病率為5-11/1000人/年美國成人住院CAP發(fā)病率2.5/1000人/年，65-79歲為6.3/1000人/年，≥80歲16.4/1000人/年中國，研究16585住院CAP患者≤5歲37.3%及≥65歲28.7%人群組成比遠(yuǎn)高于26-45歲青壯年9.2%日本

15-64歲、65-74歲、≥75歲CAP發(fā)病率分別為3.4/1000人/年、10.7/1000人/年、42.9/1000人/年患病率5社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第5頁CAP定義和診療2023/4/25二、成人CAP發(fā)病率及病死率德國CAP監(jiān)測網(wǎng)數(shù)據(jù)，成人CAP患者30d病死率8.6%，門診及住院患者病死率分別0.8%和12.2%。ICU中重癥CAP30d病死率23%-47%日本

15-44歲、45-64歲、65-74歲和≥75歲住院CAP患者病死率分別為1.4%、3.3%、6.9%、9.3%中國年肺炎死亡率平均17.46/10萬，﹤1歲死亡率32.07/10萬25-39歲﹤1/10萬，65-69歲人群死亡率23.55/10萬，﹥85歲864.17/10萬病死率6社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第6頁2023/4/25致病原致病原：肺炎支原體和肺炎鏈球菌其它：流感嗜血桿菌、肺炎衣原體、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌；銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌少見。特殊人群：肺炎克雷伯菌及大腸埃希菌等革蘭陰性菌更常見病毒病毒檢測基礎(chǔ)發(fā)展，我國成人CAP患者中病毒檢出率15%-34.9%，流感病毒占首位，其它包含副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等病毒檢測陽性患者5.8%-65.7%可合并細(xì)菌或非經(jīng)典病原體感染。

細(xì)菌耐藥肺炎鏈球菌對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率高，對阿奇霉素耐藥率63.2.1-75.4%。肺炎鏈球菌對口服青霉素耐藥率24.5-36.5%，對二代頭孢菌素耐藥率39.9-50.7%，但對注射用青霉素和三代頭孢菌素耐藥率較低。支原體耐藥肺炎支原體對大環(huán)內(nèi)酯類高耐藥率我國紅霉素耐藥率58.9-71.7%，對阿奇霉素耐藥率54.9-60.4%日本成人和青少年CAP支原體對大環(huán)內(nèi)酯類耐藥率可達(dá)25%-46%法國、加拿大、美國、西班牙及德國有報道我國對多西環(huán)素、米諾環(huán)素、喹諾酮類敏感三、成人CAP病原學(xué)特點(diǎn)7社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第7頁CAP定義和診療2023/4/25影像學(xué)胸部X線檢驗顯示新出現(xiàn)斑片狀浸潤性陰影、葉/段實變影、或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。以上1-4項中任何1項加第5項，除外非感染性疾病可做出診療。小區(qū)發(fā)病四、CAP臨床診療標(biāo)準(zhǔn)肺炎相關(guān)臨床表現(xiàn)⑴新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重，伴或不伴膿痰/胸痛/呼吸困難/咳血；⑵發(fā)燒。⑶肺實變體征和（或）聞及濕性啰音。⑷WBC＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移。8社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第8頁點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本點(diǎn)擊添加文本5.動態(tài)評定CAP經(jīng)驗性抗感染效果4.合理安排病原學(xué)檢驗，及時開啟經(jīng)驗性抗感染治療2.評定CAP病情嚴(yán)重程度，選擇治療場所1.判斷CAP診療是否成立CAP定義和診療五、CAP診治思緒3.推測CAP可能病原體及耐藥風(fēng)險6.治療后隨訪，健康宣傳教育2023/4/259社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第9頁2023/4/2510社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第10頁P(yáng)artTwo02CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)2023/4/2511社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第11頁CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)2023/4/25嚴(yán)重程度評分表CURB-65(C:意識障礙，U:尿素氮，R:呼吸，B:血壓，

65：年紀(jì))CRB-65肺炎嚴(yán)重指數(shù)（pneumoniaseverityIndex,PSI）CURXO評分SMART-COP評分一、CAP病情嚴(yán)重程度評價12社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第12頁2023/4/2513社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第13頁2023/4/2514社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第14頁CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)二、CAP住院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/252分：提議住院或在嚴(yán)格隨訪下院外治療評分0-1分：標(biāo)準(zhǔn)上門診治療3-5分：應(yīng)住院治療（IA）提議使用CURB-65評分作為判斷CAP患者是否需要住院治療標(biāo)準(zhǔn)15社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第15頁CAP病情嚴(yán)重程度評價、住院標(biāo)準(zhǔn)及重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)三、重癥CAP診療標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)①呼吸頻率≥30次/min；②氧合指數(shù)≤250mmHg；PaO2/FiO2,正常值為400-500mmhg③多肺葉浸潤；④意識障礙和（或）定向障礙；⑤血尿素氮≥7.14mmol/L；⑥收縮壓＜90mmHg需要主動液體復(fù)蘇次要標(biāo)準(zhǔn)①需要?dú)夤懿骞苄袡C(jī)械通氣；②膿毒癥休克（感染性休克低排高阻）主動液體復(fù)蘇后仍需要血管活性藥品治療。符合1項主要標(biāo)準(zhǔn)或≥3項次要標(biāo)準(zhǔn)者可診療為重癥肺炎，有條件時可收住ICU2023/4/2516社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第16頁P(yáng)artThree03CAP病原學(xué)診療2023/4/2517社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第17頁CAP病原學(xué)診療2023/4/25CAP特定臨床情況下病原學(xué)檢驗項目提議在門診接收治療輕癥CAP患者無須常規(guī)進(jìn)行病原學(xué)檢驗（ⅢB）一、CAP病原學(xué)診療方法選擇住院CAP患者通常需要進(jìn)行病原學(xué)檢驗（ⅠA）侵入性病原學(xué)標(biāo)本采集技術(shù)僅選擇性地適合用于部分患者（ⅢB）肺炎合并胸腔積液接收機(jī)械通氣治療患者，可經(jīng)氣管鏡留取下呼吸道標(biāo)本經(jīng)驗性治療無效、懷疑特殊病原體感染CAP患者主動抗感染治療后病情無好轉(zhuǎn)，需要與非感染性肺部病變判別診療者18社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第18頁2023/4/2519社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第19頁CAP病原學(xué)診療2023/4/25二、CAP致病菌主要檢測方法及其診療意義20社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第20頁2023/4/2521社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第21頁2023/4/2522社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第22頁2023/4/2523社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第23頁2023/4/25表5CAP致病原主要檢測方法及其診療意義24社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第24頁2023/4/2525社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第25頁2023/4/2526社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第26頁2023/4/2527社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第27頁2023/4/25表5CAP致病原主要檢測方法及其診療意義28社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第28頁P(yáng)artFour04CAP抗感染治療2023/4/2529社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第29頁CAP抗感染治療2023/4/25一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療30社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第30頁2023/4/2531社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第31頁2023/4/2532社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第32頁CAP抗感染治療2023/4/25抗菌藥品藥參考其藥代/藥效學(xué)特點(diǎn)時間依賴性抗菌藥品濃度依賴性抗菌藥品一、CAP經(jīng)驗性抗感染治療33社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第33頁CAP抗感染治療2023/4/25二、CAP目標(biāo)性抗感染治療34社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第34頁2023/4/2535社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第35頁2023/4/2536社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第36頁2023/4/2537社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第37頁2023/4/2538社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第38頁2023/4/2539社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第39頁2023/4/2540社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第40頁P(yáng)artFive05CAP輔助治療2023/4/2541社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第41頁CAP輔助治療2023/4/25存在低氧血癥患者推薦鼻導(dǎo)管或面罩氧療，維持血氧飽和度>90%。無創(chuàng)通氣（NIV）能降低記性呼吸衰竭CAP患者氣管插管率和病死率，使氧合指數(shù)得到更加快、更顯著改進(jìn)，降低多器官衰竭和感染性休克發(fā)生率，合并慢阻肺CAP患者獲益更顯著（ⅡB）。存在ARDSCAP患者氣管插管后宜采取小潮氣量機(jī)械通氣（6ml/kg理想體重）（ⅠA）。重癥CAP患者假如合并ARDS且常規(guī)機(jī)械通氣不能改進(jìn)，可使用體外膜肺氧合（ECMO）（ⅡB）一、氧療和輔助呼吸42社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第42頁CAP輔助治療2023/4/25降低合并感染性休克CAP患者病死率推薦琥珀酸氫化可松200mg/d，感染性休克糾正后及時停藥，用藥普通不超出7d二、糖皮質(zhì)激素43社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第43頁P(yáng)artSIX06CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/2544社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第44頁CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/25一、初始治療后評價內(nèi)容試驗室檢驗：血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治?、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原等生命體征：普通情況、意識、體溫、呼吸頻率、心率和血壓等臨床表現(xiàn)：呼吸道及全身癥狀、體征胸部影像學(xué)：癥狀或體征連續(xù)存在或惡化時應(yīng)復(fù)查X線胸片或胸部CT微生物學(xué)指標(biāo)：可重復(fù)進(jìn)行微生物學(xué)檢驗，采取分子生物學(xué)和血清學(xué)方法45社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第45頁CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/25二、初始治療有效定義及處理初始治療有效：

經(jīng)治療后到達(dá)臨床穩(wěn)定能夠認(rèn)為初始治療有效①體溫≤37.8℃；②心率≤100次/min;③呼吸頻率≤24次/min;④收縮壓≥90mmHg;⑤氧飽和度≥90%（或者動脈氧分壓≥60mmHg，

吸入空氣）初始治療有效處理癥狀顯著改進(jìn)者可繼續(xù)原有抗感染藥品治療（ⅠA）對到達(dá)臨床穩(wěn)定且能接收口服藥品治療患者，改用同類或抗菌譜相近、對致病菌敏感口服制劑進(jìn)行序貫治療（ⅠA）46社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第46頁CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/25三、初始治療失敗定義及處理初始治療失?。?/p>

經(jīng)治療后患者癥狀無改進(jìn)，需要更換抗感染藥品，或初始治療一度改進(jìn)又惡化，病情進(jìn)展，認(rèn)為初始治療失敗①進(jìn)展性肺炎：再入院72h內(nèi)進(jìn)展為急性呼吸衰竭需要機(jī)械通氣支持或膿毒性休克需要血管活性藥品治療；②對治療無反應(yīng)：初始治療72h，患者不能到達(dá)臨床穩(wěn)定標(biāo)準(zhǔn)。失敗原因出現(xiàn)局部或全身并發(fā)癥初始治療未覆蓋非細(xì)菌性微生物或耐藥菌感染非感染性疾病可能性47社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第47頁2023/4/2548社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第48頁CAP治療后評價和處理、出院標(biāo)準(zhǔn)2023/4/25診療明確病情顯著好轉(zhuǎn)體溫正常超出24h，且滿足臨床穩(wěn)定其它4項指標(biāo)可轉(zhuǎn)為口服藥品治療無需深入處理并發(fā)癥無精神障礙四、出院標(biāo)準(zhǔn)49社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第49頁P(yáng)artseven07特殊類CAP2023/4/2550社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第50頁特殊類型CAP2023/4/25病毒性肺炎常見病毒：流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒以來H1N1與季節(jié)性病毒株H3N2共同流行。近年人感染禽流感（H5N1、H7N9、H10N8）肺炎和輸入性中東冠狀病毒肺炎（MERS）出現(xiàn)。結(jié)合流行病學(xué)和臨床特征早期診療、早期抗病毒及合理支持對癥治療是降低死亡率關(guān)鍵伎倆。一、特殊病原體51社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第51頁2023/4/2552社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第52頁特殊類型CAP2023/4/25軍團(tuán)菌肺炎易感人群：老年、男性及吸煙者、伴有慢性心肺基礎(chǔ)疾病、糖尿病、惡性腫瘤、免疫抑制、應(yīng)用腫瘤壞死因子α拮抗劑等流行病學(xué)：接觸被污染空調(diào)或空調(diào)冷卻塔以及被污染飲用水、溫泉洗浴、園藝工作、管道修理、軍團(tuán)菌病原地旅游史等。成人CAP患者出現(xiàn)相對緩脈發(fā)燒、急性發(fā)作性頭痛、非藥品引發(fā)腹瀉、休克、急性肝腎損傷、對β-內(nèi)酰胺類抗菌藥品無應(yīng)答時，要考慮軍團(tuán)菌肺炎可能。一、特殊病原體53社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第53頁特殊類型CAP2023/4/25軍團(tuán)菌肺炎治療免疫功效正常輕、中度軍團(tuán)菌肺炎患者：大環(huán)內(nèi)酯類、呼吸喹諾酮類或多西環(huán)素單藥治療。重癥病例、單藥治療失敗、免疫功效低下患者：提議喹諾酮類藥品聯(lián)合利福平或大環(huán)內(nèi)酯類藥品治療（IA）一、特殊病原體54社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第54頁特殊類型CAP2023/4/25小區(qū)取得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎大陸較少，僅兒童及青少年有報道。皮膚軟組織金黃色葡萄球菌感染中，MRSA所占百分比較低。預(yù)計CA-MRSA肺炎發(fā)病率0.51-0.64/10萬人，病死率41.1%易感人群：與MRSA患者或攜帶者親密接觸者、流感病毒感染者、監(jiān)獄服刑人員、競技類體育運(yùn)動員、近期服兵役人員、男性有同性性行為者、靜脈吸毒人員、蒸汽浴使用者及在感染前使用過抗菌藥品人群。一、特殊病原體55社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第55頁特殊類型CAP2023/4/25小區(qū)取得性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎臨床癥狀：類流感癥狀、發(fā)燒、咳嗽、胸痛、胃腸道癥狀、皮疹，嚴(yán)重者可出現(xiàn)咯血、意識含糊、急性呼吸窘迫綜合癥、多器官衰竭、休克等重癥肺炎表現(xiàn)。影像學(xué)特征為雙側(cè)廣泛肺實變及多發(fā)空洞流感后或既往健康青年患者出現(xiàn)空洞、壞死性肺炎，伴胸腔積液快速增加，大咯血、中性粒細(xì)胞降低，紅斑性皮疹是需疑診CA-MRSA肺炎。糖肽類（萬古去甲萬古替考拉寧）或利奈唑胺是CA-MRSA肺炎首選藥品。一、特殊病原體56社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第56頁特殊類型CAP2023/4/25二、特殊人群老年小區(qū)取得性肺炎＞65歲吸入性肺炎食物、口咽分泌物、胃內(nèi)容物吸入到喉部和下呼吸道所引發(fā)肺部感染性病變。57社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第57頁特殊類型CAP2023/4/25老年小區(qū)取得性肺炎臨床表現(xiàn)：不經(jīng)典，有時僅表現(xiàn)為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態(tài)異常等。發(fā)燒、咳嗽、白細(xì)胞/中性粒細(xì)胞降低等經(jīng)典肺炎表現(xiàn)不顯著。呼吸急促是老年CAP一個敏感指標(biāo)二、特殊人群58社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第58頁特殊類型CAP2023/4/25老年小區(qū)取得性肺炎病原體：肺炎鏈球菌對伴有基礎(chǔ)疾病老年患者（充血性心力衰竭、心腦血管疾病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病、腎功效衰竭、糖尿病等）要考慮腸桿菌科細(xì)菌感染可能。評定產(chǎn)ESBL相關(guān)危險原因Extended-Spectrumβ-Lactamases，漢字指超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，是一類能水解青霉素類，頭孢菌素類以及單環(huán)類抗生素β-內(nèi)酰胺酶，其活性能被一些β-內(nèi)酰胺酶抑制劑抑制。有產(chǎn)ESBL腸桿菌定值或感染史前期曾使用三代頭孢菌素重復(fù)或者長久住院史留置醫(yī)療器械及腎臟替換治療二、特殊人群59社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第59頁特殊類型CAP2023/4/25老年小區(qū)取得性肺炎臟器功效減退，調(diào)整給藥劑量無禁忌癥，老年住院CAP患者應(yīng)該評定深靜脈血栓風(fēng)險，必要時應(yīng)用低分子肝素預(yù)防。伴發(fā)嚴(yán)重膿毒血癥、心肌梗死或肺炎進(jìn)展。二、特殊人群60社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南專家講座第60頁特殊類型CAP2023/4/25吸入性肺炎診療吸入性肺炎注意：①有物吸入危險原因（腦血管疾病等各種原因所致意