產后出血主題知識培訓

產后出血主題知識培訓產后出血主題知識培訓第1頁產科出血占孕產婦死亡第一位。產后出血是主要原因。因產科出血死亡孕產婦中多數(shù)是能夠防止或者是創(chuàng)造條件能夠防止死亡。成功地控制產后出血，是降低死亡率關鍵，在于及早預防及制訂恰當治療方案并加以正確實施。產后出血主題知識培訓第2頁定義胎兒娩出后24小時內出血多于500毫升為產后出血。產后出血主題知識培訓第3頁產后出血主題知識培訓第4頁準確24小時出血量剖宮產494.34ml±211.16ml經陰產394.70ml±185.95ml

準確測定是目測法2.4倍產后出血主題知識培訓第5頁產后出血其它定義戴鐘英600mlStones1000mlCombs測定分娩前后HCT，若產后HCT降低10%以上，或需輸血者產后出血主題知識培訓第6頁流行病學發(fā)生率：1.6~6.4%。全球年孕產婦死亡51.5萬，99%在發(fā)展中國家。產科出血致死13萬，約占1/4我國占1/3，農村高，城市低

產后出血主題知識培訓第7頁病理機制胎盤剝離面止血取決于子宮肌層特點是內環(huán)、外縱、中層多方交織，子宮收縮關閉血管及血竇。妊娠期血液處于高凝狀態(tài)凡影響子宮肌纖維強烈收縮和造成凝血功效障礙原因均可引發(fā)產后出血產后出血主題知識培訓第8頁子宮收縮動因內源性催產素和前列腺素釋放細胞內游離鈣離子是肌肉興奮-收縮耦聯(lián)活化劑催產素能夠釋放和促進鈣離子向肌細胞內流動，前列腺素是鈣離子載體，與鈣離子形成復合體，將鈣離子攜帶入細胞內。產后出血主題知識培訓第9頁子宮收縮動因肌細胞內鈣離子與肌動蛋白、肌漿蛋白結合引發(fā)子宮收縮與縮復。肌肉縮復使血管迂回波折，血流阻滯，有利于血栓形成，血竇關閉。子宮肌纖維收縮后還會放松，因而受壓迫血管能夠再度暴露開放并繼續(xù)出血，因而根本止血機制是血液凝固。產后出血主題知識培訓第10頁原因子宮收縮乏力75%全身性和局部性原因胎盤原因15%軟產道裂傷5%凝血障礙5%子宮內翻產后出血主題知識培訓第11頁子宮收縮不良，不能控制胎盤附著面出血。胎盤娩出后產后出血陣發(fā)性增多，血液暗紅，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮變硬，流血增多。或子宮底下降不顯著，陰道流血不多，但病人有面色蒼白，表情冷淡，心率快，可能有宮腔積血。產后出血主題知識培訓第12頁全身性產婦精神過分擔心體質弱、急慢性病史過分使用麻醉劑和鎮(zhèn)痛劑滯產產后出血主題知識培訓第13頁局部性子宮肌壁過分膨脹多產婦病理子宮子宮水腫或滲血前置胎盤絨毛膜羊膜炎產后出血主題知識培訓第14頁產后出血主題知識培訓第15頁胎盤小葉或付胎盤殘留胎盤剝離不全、胎盤嵌頓胎盤粘連、植入胎盤剝離面出血胎盤原因產后出血主題知識培訓第16頁胎盤小葉或付胎盤殘留胎盤娩出后，出血多，似子宮收縮不良，產后應檢驗胎盤是否完整，胎膜上有斷裂血管或胎膜上有粗糙面。產后出血主題知識培訓第17頁產后出血主題知識培訓第18頁胎盤剝離不全、胎盤嵌頓胎兒娩出后，陰道流血，子宮變硬，臍帶下降，但牽拉臍帶不能娩出胎盤。此時應行陰道檢驗：假如宮口緊，在宮口可觸及胎盤，可能是胎盤嵌頓；若宮口松，則應進入宮腔手取胎盤。產后出血主題知識培訓第19頁胎盤粘連、植入胎兒娩出后20分鐘胎盤未娩出，且無顯著陰道流血。手伸入宮腔，以手掌尺側從胎盤邊緣剝離胎盤，輕易剝離者是粘連，不然應考慮胎盤植入。產后出血主題知識培訓第20頁產后出血主題知識培訓第21頁產后出血主題知識培訓第22頁胎盤剝離面出血應盡快明確原因，可能有胎盤低置、粘連或凝血障礙等。產后出血主題知識培訓第23頁軟產道損傷會陰、陰道裂傷宮頸裂傷子宮破裂血腫產后出血主題知識培訓第24頁胎兒娩出后，陰道流血連續(xù)不停，血色鮮紅能自凝。子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。經過仔細檢驗軟產道能夠明確出血原因。產后出血主題知識培訓第25頁會陰、陰道裂傷多發(fā)生于側壁后壁及會陰部。會陰切開平均出血量為(123.1±90.3)ml。宮頸裂傷胎位異常及手術助產后應仔細檢驗宮頸。多于宮頸3點9點處裂傷產后出血主題知識培訓第26頁子宮破裂并不是子宮破裂癥狀都經典。血腫未見活動性陰道流血，但有進行性失血體征。如面色蒼白，血壓下降及尿量降低，會陰部脹痛。有陰道血腫、闊韌帶血腫等。產后出血主題知識培訓第27頁凝血功效障礙急性DIC：羊水栓塞、胎盤早剝、宮內感染、表現(xiàn)為產后出血無血凝塊。妊娠合并癥：貧血、再障、血小板降低癥、肝病。產后出血主題知識培訓第28頁產后出血主題知識培訓第29頁產后出血主題知識培訓第30頁產后出血主題知識培訓第31頁子宮內翻

發(fā)生率為1/25000。。分度不完全翻出：宮底內陷，靠近宮頸口，有個別宮腔；完全翻出：宮底降至宮頸口外，在陰道內；完全翻出并脫垂：宮底翻出至陰道口外。原因：用力壓宮底、牽拉臍帶；臍帶過短；站立分娩；產婦體弱；多產婦產后出血主題知識培訓第32頁表現(xiàn)胎盤出現(xiàn)在陰道內并附著有包塊，腹部觸不到宮底，恥骨聯(lián)合上可及一凹陷部位，與出血不符休克，迷走神經反射引發(fā)心動過緩。也有個別癥狀較輕，僅有下墜感及排尿困難。產后出血主題知識培訓第33頁預防加強產前保健，分娩前應進行常規(guī)、化驗及產科超聲檢驗，早期發(fā)覺并主動治療合并癥和并發(fā)癥，不應在沒有條件鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院分娩高危妊娠正確處理產程，認真檢驗胎盤產后出血主題知識培訓第34頁預防發(fā)生產后出血后經處理無效后應及時轉院，并通知上級醫(yī)院作好搶救準備；轉院時應建立良好靜脈通道、輸血或晶體溶液、吸氧、應用宮縮劑、按摩子宮、準確預計出血量、親密監(jiān)測生命體征、強調保暖和干燥。產后出血主題知識培訓第35頁治療產后出血主題知識培訓第36頁子宮收縮乏力止血按摩子宮宮縮劑葡萄糖酸鈣局部縫扎填塞宮腔血管結扎血管栓塞子宮切除產后出血主題知識培訓第37頁

按摩子宮先按壓宮底，壓出積血一手在宮底部，另一手置于恥骨聯(lián)合上一手置于陰道前穹隆，另一手自腹壁按壓子宮后壁連續(xù)15分鐘溫熱鹽水按摩子宮產后出血主題知識培訓第38頁應用宮縮劑催產素米索前列醇欣母沛垂體后葉素產后出血主題知識培訓第39頁催產素

能夠選擇性興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌收縮頻率及收縮力，有弱血管加壓和抗利尿作用。用藥后3~5分鐘起效，半衰期為10~15分鐘，作用時間0.5小時。肌注或遲緩靜推10~20u，然后20u靜脈點滴。24小時內用量不超出40u。宮體、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使用應注意尿量。產后出血主題知識培訓第40頁米索前列醇

是前列腺素E1類似物，口服后能轉化成有活性米索前列醇酸。增加子宮平滑肌節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30分鐘達血藥濃度高峰；半衰期1.5小時，連續(xù)時間長，可有效處理產后2小時內出血問題，對子宮收縮作用強于催產素。給藥方法：在胎兒娩出后馬上給予米索前列醇600μg口服，直腸給藥效果更加好。

產后出血主題知識培訓第41頁欣母沛欣母沛無菌注射液為甲基前列腺素，其活性成份為卡前列素氨丁三醇，是PGF2α衍生物。對妊娠子宮平滑肌有強而持久收縮作用，子宮肌肉收縮可在胎盤附著部位發(fā)揮止血作用。注射后吸收入血液循環(huán)速度快，15s后到達最高濃度起始劑量為250ug(1mL)，做深部肌肉注射。剖宮產術中可宮體注射。大個別成功病例(73%)對單次注射即有反應。難治性產后子宮出血可間隔15-90分鐘屢次注射。總劑量不得超出2mg(8次劑量)。產后出血主題知識培訓第42頁垂體后葉素

使小動脈及毛細血管收縮，同時也有興奮平滑肌并使其收縮作用。在剖宮產術中胎盤剝離面頑固出血病例，將垂體后葉素５u(1ml)加入生理鹽水１９ｍｌ，在出血部位粘膜下多點注射，每點1ml，出血普通很快停頓，如再有出血可繼續(xù)注射至出血停頓，用此方法１０分鐘之內出血停頓未發(fā)覺副作用。產后出血主題知識培訓第43頁葡萄糖酸鈣

鈣離子是子宮平滑肌興奮必需離子，而且參加人體凝血過程，靜推10％葡萄糖酸鈣10ml，使子宮平滑肌對宮縮劑效應性增強，胎盤附著面出血降低，降低催產素用量。

產后出血主題知識培訓第44頁填塞宮腔—填紗布條

固定宮底，持卵圓鉗將紗布條送入8cm×200cm自宮底開始由內而外填塞24小時后遲緩抽出紗布條，抽出前用宮縮劑。產后出血主題知識培訓第45頁產后出血主題知識培訓第46頁產后出血主題知識培訓第47頁宮腔填塞－水囊壓迫采取乳膠手套一只，用絲線結扎5個手指，反轉后放置16號橡膠導尿管1條，絲線結扎手套口，另取一縫制好無菌紗墊(厚4層，大小為18cm×18cm)，將紗墊一角與手套口處用絲線再次結扎固定，紗墊包裹手套外部，不影響手套膨脹為準。將制備水囊送入宮腔底部，視宮腔大小注入無菌生理鹽水150~300ｍl，尿管尾端結扎。產后出血主題知識培訓第48頁局部縫扎前置胎盤下段收縮不良，胎盤剝離面出血，可用腸線行多個“8”縫合。產后出血主題知識培訓第49頁產后出血主題知識培訓第50頁產后出血主題知識培訓第51頁產后出血主題知識培訓第52頁產后出血主題知識培訓第53頁產后出血主題知識培訓第54頁產后出血主題知識培訓第55頁產后出血主題知識培訓第56頁血管結扎

子宮動脈上行支卵巢動脈髂內動脈產后出血主題知識培訓第57頁結扎雙側子宮動脈上行支產后出血主題知識培訓第58頁結扎雙側卵巢動脈產后出血主題知識培訓第59頁髂內動脈結扎術產后出血主題知識培訓第60頁血管栓塞

經股動脈穿刺，將介入導管直接導入髂內動脈或子宮動脈，注入明膠海棉顆粒，栓塞后2~3周可復通。應待患者休克糾正后方可施此術。產后出血主題知識培訓第61頁子宮切除

結扎血管或填塞宮腔無效時，應馬上行子宮次全切除術。不可猶豫不決而失去搶救時機。多年來急癥子宮切除已經有所下降，胎盤植入則成為子宮切除術主要手術指征。

產后出血主題知識培訓第62頁胎盤原因處理

胎盤殘留清宮。胎盤剝離不全、粘連或嵌頓手取胎盤胎盤植入子宮切除胎盤局部注射MTX產后出血主題知識培訓第63頁產后出血主題知識培訓第64頁軟產道裂傷

手術助產應常規(guī)用卵圓鉗檢驗宮頸，宮頸裂傷1cm常無出血。上縫0.5cm以縫合退縮血管，下縫0.5cm以預防宮頸狹窄。達下段者應剖腹探查。陰道會陰裂傷應注意縫合血管。產后出血主題知識培訓第65頁凝血功效障礙--DIC診療①血小板<100×109/L，或呈進行性降低。②PT比正常對照延長2秒以上;APTT延長10秒以上③Fib低于1.5g/L或進行性下降④3p或乙醇凝膠陽性、FDP>20mg/L、D二聚體陽性⑤優(yōu)球蛋白溶解時間縮短≤120分或纖溶酶原降低。產后出血主題知識培訓第66頁靜脈血預計纖維蛋白原靜脈血5ml，放入試管中觀察：6-10分鐘凝固FIB正常11-15分鐘凝固FIB>1.5/L16-30分鐘凝固FIB1-1.5/L超出30分鐘不凝固FIB<1/L產后出血主題知識培訓第67頁DIC治療抗凝血補充凝血因子和血小板抗纖溶產后出血主題知識培訓第68頁肝素肝素應用爭議較大，有些人認為產科DIC高凝狀態(tài)極為短暫，機體很快進入不凝狀態(tài)，如再用肝素會加重出血，故應以用凝血物質如纖維蛋白原及輸新鮮血為主，但實際上即使是臨床上血液不凝階段時，高凝狀態(tài)仍在繼續(xù)，高凝與纖溶亢進兩個階段并不能截然分開，而是二者相互交叉重合，而且伴隨羊水及促凝物質不停進入母血循環(huán)，高凝不停出現(xiàn)，假如僅補充凝血物質反而更助長了促凝作用，形成全身血管栓塞。產后出血主題知識培訓第69頁肝素－一個硫酸粘多糖①抑制凝血活酶生成及其活性②阻止凝血酶原轉變成凝血酶并反抗其活性③阻止血小板凝集和破壞，從而保護未與促凝物質結合凝血因子和血小板，使之不再被消耗④抑制纖維蛋白原轉變?yōu)槔w維蛋白⑤對血管內已形成血栓無溶解作用。產后出血主題知識培訓第70頁產科DIC應用肝素標準：①羊水栓塞一旦診療盡快使用②存在消耗性低凝期，而且促凝物質仍繼續(xù)不停地進入血循環(huán)時可應用肝素③合并胎盤早剝時，及時終止妊娠，慎用④平均動脈壓≥18.7Kpa時慎用⑤合并重癥肝炎禁用⑥產后出血所致不可逆休克時應慎用⑦當血小板計數(shù)已降到很低時禁用產后出血主題知識培訓第71頁使用方法肝素25-50mg+NS100ml在1小時內滴完，試管法監(jiān)測凝血時間,維持在15-30min若<12分鐘，無效應加大劑量>30分鐘提醒肝素用量過大，及時降低用量，必要時用魚精蛋白反抗，可給予最終一次肝素量魚精蛋白量(1mg魚精蛋白反抗1mg肝素)產后出血主題知識培訓第72頁如必定在高凝階段發(fā)病早期，首次劑量可用50-75mg靜脈推注而速效，臨床上認為當癥狀發(fā)生在1小時之內應用很好，假如在未得到試驗室結果之前，可先用肝素25mg+5%GS100ml靜脈點滴，30-60分鐘滴完。產后出血主題知識培訓第73頁肝素治療后效果①PT在24小時內有所改進②纖維蛋白原數(shù)量在72小時內有顯著升高③血小板多數(shù)在6-7天后顯著升高在肝素基礎上輸新鮮血，補充纖維蛋白原、血小板及其它凝血因子產后出血主題知識培訓第74頁補充凝血因子和血小板：輸新鮮血或冰凍血漿纖維蛋白原血小板凝血酶原復合物產后出血主題知識培訓第75頁輸新鮮血或冰凍血漿增加血容量，補充凝血因子。新鮮冰凍血漿每袋除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相同產后出血主題知識培訓第76頁纖維蛋白原

每次2~4g可使血中纖維蛋白原濃度升高1g/L。纖維蛋白原低于1.5g/L時應使用。產后出血主題知識培訓第77頁血小板血小板低于50×109/L時應輸血小板懸液?，F(xiàn)用機采血小板，一個治療量200mL，約處理全血量2500ml，平均含血小板2.5~3.0×1011個，可提升血小板10-20×109/L。產后出血主題知識培訓第78頁凝血酶原復合物

從血中提取，內含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，適合用于治療和預防凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ缺乏所致出血，故DIC晚期凝血因子缺乏或繼發(fā)性纖溶亢進時可用，每血漿當量單位相當于1ml新鮮血漿中Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子含量，普通每瓶200-300當量單位。產后出血主題知識培訓第79頁抗纖溶治療標準：DIC早期禁用，中期最好與肝素同用，晚期以纖溶亢進為主而出血者可用抗纖溶治療。抑肽酶6-氨基乙酸止血芳酸止血環(huán)酸產后出血主題知識培訓第80頁抑肽酶(特血樂,trasylol)

天然蛋白水解酶抑制劑，能夠有效地抑制纖維蛋白溶酶和纖維蛋白溶酶原激活因子，從而阻止纖維蛋白溶酶原活性，普通8-12萬單位/日，分3-4次靜脈注射，病情穩(wěn)定后2-4萬單位/日，對臨床癥狀嚴重者，可馬上靜脈注射8-12萬單位，q2h重復給藥1萬單位，直至出血停頓。產后出血主題知識培訓第81頁

6-氨基乙酸(EACA)4~6g加50%GS或生理鹽水100ml靜脈點滴，每日不超出20g。止血芳酸(PAMBA)0.3g加50%GS或生理鹽水20ml靜脈推注，每日不超出0.6g。比EACA強3倍。毒性較低，不易形成血栓。止血環(huán)酸(AMCA)比EACA強6~10倍。靜注或靜滴：每次0.25～0.5g，每日0.75～2g產后出血主題知識培訓第82頁子宮內翻

治療休克及失血用阿托品及子宮松弛劑經陰道子宮內翻復位術胎盤還未剝離，最好送還子宮再剝離取出成功后給予宮縮劑，紗布條填塞宮腔，24小時后取出經陰還納失敗應改經腹還納產后出血主題知識培訓第83頁產后出血主題知識培訓第84頁失血性休克處理體位給氧保溫靜脈通道尿管床旁監(jiān)護補充血容量糾正酸中毒心、血管活性藥預防腎功效衰竭抗感染產后出血主題知識培訓第85頁體位：平臥位，無須頭低腳高位，如此會影響呼吸給氧：休克時肺灌注量降低，不能提供足夠氧氣，除面罩氧外，必要時氣管插管，正壓給氧。保溫：保持干燥，注意保暖。皮膚溫度低是保護性反應，不用熱水袋保溫。產后出血主題知識培訓第86頁建立有效靜脈通道：外周靜脈穿刺，深靜脈穿刺(頸外、鎖骨下、股)，靜脈切開置尿管：Foly氏尿管床旁監(jiān)護儀：心電圖、心率、收縮壓、舒張壓、平均動脈壓、呼吸、血氧飽和度。產后出血主題知識培訓第87頁補充血容量

先多后少、先快后慢、先鹽后糖、總入量大于出量新鮮全血晶體溶液膠體溶液產后出血主題知識培訓第88頁

晶體溶液生理鹽水、林格氏液乳酸林格氏液系平衡液，電解質濃度和PH等于細胞外液。自配：林格氏液470ml＋11.2%乳酸鈉27ml。電解質含量與血漿類似，輸入后能夠恢復血容量，改進毛細血管灌注，當前最常見。

葡萄糖液：普通不用，當需要輸水限鹽時，為等滲目標用5%葡萄糖。產后出血主題知識培訓第89頁膠體溶液低(中)分子右旋糖酐706代血漿血代、血定安產后出血主題知識培訓第90頁

低(中)分子右旋糖酐長鏈分子葡萄糖，疏通紅細胞，增加組織灌注，增加回心血量，升高中心靜脈壓，降低末稍血管阻力，改進心腦循環(huán),抑制細胞代謝，降低組織耗氧。排泄快，維持膠體滲透壓和擴容，大量輸入可引發(fā)溶血，低分子右旋糖酐可進入腎小管細胞致嚴重腫脹，引發(fā)急性腎小管閉塞，少尿病人慎用。

產后出血主題知識培訓第91頁706代血漿：羧乙基淀粉，分子量2.5~4.5萬，擴充血容量，降低血漿粘度，降低紅細胞集聚，疏通微循環(huán)。聚明膠肽(血代)、琥珀酸明膠(血定安):搶救時可在5～15min內輸入500ml。低血容量性休克最多ml。產后出血主題知識培訓第92頁產后