抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)

抗菌藥物應(yīng)用基礎(chǔ)知識(shí)第1頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一臨床常用抗菌藥物介紹第2頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一國內(nèi)臨床各類抗菌藥物應(yīng)用比例

抗菌藥物比例(%)

?-內(nèi)酰胺類50.9頭孢菌素類31.9青霉素類19.0喹諾酮類19.6氨基糖甙類8.4大環(huán)內(nèi)酯類4.0其他17.1

第3頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一β內(nèi)酰胺類的特點(diǎn)第4頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一主要作用機(jī)制與細(xì)菌的青霉素蛋白結(jié)合位點(diǎn)結(jié)合，從而抑制細(xì)菌細(xì)胞壁的合成，達(dá)到殺滅細(xì)菌作用第5頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一頭霉素類：頭孢西丁碳青霉烯類：亞胺陪南、美洛培南單環(huán)類：氨曲南氧頭孢烯類：噻嗎靈-內(nèi)酰胺類青霉素類頭孢菌素非典型-內(nèi)酰胺類青霉素G半合成復(fù)合青霉素耐酶廣譜一代：頭孢唑啉二代：頭孢呋辛三代：頭孢噻肟、曲松、他啶四代：頭孢吡肟第6頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一青霉素類青霉素G耐酸青霉素：苯氧青霉素青霉素V耐酶青霉素：甲氧西林苯唑西林氯唑西林雙氯西林廣譜半合成青霉素?zé)o抗假單胞活性氨芐西林阿莫西林有抗假單胞活性羧芐西林替卡西林哌拉西林阿洛西林美洛西林主要作用于革蘭陰性菌的青霉素美洛西林替卡西林第7頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一青霉素酶

?內(nèi)酰胺酶

廣譜?內(nèi)酰胺酶

超廣譜?內(nèi)酰胺酶

頭孢菌素酶

碳青霉烯酶（金屬酶）

細(xì)菌耐藥機(jī)制-----產(chǎn)酶第8頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一青霉素類的抗菌譜

不產(chǎn)產(chǎn)酶菌腸球菌大腸流感綠膿酶G＋沙志賀奇沙雷青霉素G＋＋＋－±±－耐酶青＋＋＋＋＋－－－氨卞青＋＋－＋＋＋＋－哌拉＋＋－＋＋＋＋＋＋＋＋第9頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第一代頭孢菌素對青霉素酶穩(wěn)定，但仍為許多革蘭陰性菌產(chǎn)生的?內(nèi)酰胺酶所水解主要用于產(chǎn)青霉素酶的金葡菌，其它敏感革蘭陽性球菌和某些革蘭陰性桿菌（大腸，肺克，奇變等）第10頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第一代頭孢菌素

G+G-耐酶血濃度蛋白結(jié)腎毒性其它合率頭孢氨芐＋＋＋耐低低低＋＋頭孢唑啉＋＋＋＋＋耐高高單低＋頭孢拉定＋＋＋耐高低低無鈉＋＋第11頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第二代頭孢菌素G＋一代≥二代>三代G－一代<二代<三代對產(chǎn)氣、肺克、枸櫞酸桿菌有作用頭孢呋新低毒、耐酶、入血腦屏障頭孢替安難入血腦屏障頭孢孟多有出血傾向第12頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一口服第二代頭孢菌素頭孢克洛血濃度高，進(jìn)食影響少頭孢呋辛酯生物利用度36－52％頭孢丙烯對肺炎球菌作用強(qiáng)第13頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第三代頭孢菌素腸桿菌科綠膿耐酶排泄其它頭孢噻肟＋＋＋＋＋耐腎肝內(nèi)代謝頭孢哌酮＋＋＋＋＋不耐肝膽出血傾向頭孢曲松＋＋－＋＋＋＋＋耐肝膽半衰期長CSF高頭孢他啶＋＋＋＋＋＋耐肝免疫缺陷者感染

第14頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一口服第三代頭孢菌素

頭孢地尼Cefdinir頭孢布烯Cefibuten頭孢特侖酯CefteramPivoxil頭孢地妥侖酯CefditorenPivoxil頭孢克肟Cefixime頭孢泊肟酯CefpodoximeProxetil第15頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第四代頭孢菌素典型四代頭孢：頭孢吡肟對β內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，對臨床重要的致病菌抗菌活性較許多第三代頭孢菌素為強(qiáng)對某些第三代頭孢菌素耐藥的腸桿菌科細(xì)菌仍敏感，對綠膿桿菌的作用與頭孢他啶相仿對葡萄球菌的抗菌活性較頭孢他啶強(qiáng)8－64倍。對鏈球菌高度敏感，對腸桿菌活性弱，但較其它頭孢菌素強(qiáng)第16頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一β－內(nèi)酰胺類＋酶抑制劑氨芐西林－舒巴坦阿莫西林－克拉維酸替卡西林－克拉維酸頭孢哌酮－舒巴坦哌拉西林－他唑巴坦第17頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氨基糖苷類的特點(diǎn)第18頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氨基糖苷類分類鏈霉素屬的培養(yǎng)液獲得者：如鏈霉素、新霉素、卡那霉素、妥布霉素、核糖霉素等。小單胞菌菌屬的濾液中獲得者：如慶大霉素、西索米星。半合成氨基糖苷類，如阿米卡星、奈替米星。第19頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氨基糖苷類作用機(jī)制：作用于細(xì)菌體內(nèi)的核糖體，抑制細(xì)菌蛋白質(zhì)合成，為靜止期殺菌劑，殺菌完全。耐藥機(jī)制：因細(xì)菌產(chǎn)生鈍化酶而失活或因細(xì)菌細(xì)胞壁滲透性改變而導(dǎo)致抗生素?zé)o法進(jìn)入。第20頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氨基糖苷類的特點(diǎn)口服不吸收，與血清蛋白結(jié)合率低，血中半率期長達(dá)11－12小時(shí)，具耳、腎毒性。屬藥物濃度依賴性抗生素，抗菌作用決定于峰濃度，具抗生素后效應(yīng)（Postantibiotieffect,PAE),對金葡菌，肺炎球菌、綠膿桿菌的PAE達(dá)4－8h，故一般只需1次/天。第21頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氨基糖苷類抗菌譜革蘭陰性桿菌：包括沙雷菌、克雷伯桿菌、產(chǎn)氣桿菌、綠膿桿菌等有強(qiáng)大抗菌活性。革蘭陽性球菌：對金葡菌或表葡菌具抗菌作用。對各組鏈球菌作用較弱。腸球菌屬、G－球菌及厭氧菌多耐藥。部分對結(jié)核和非典型分支桿菌有抗菌作用。大觀霉素對淋病奈瑟菌感染有效。巴龍霉素對腸阿米巴和隱孢子蟲具較強(qiáng)的作用。第22頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氨基糖苷類不良反應(yīng)前庭及/或耳蝸神經(jīng)損害：多見于新霉素、鏈霉素、卡那霉素、巴龍霉素、阿米卡星等腎毒性：主要損害近曲小管上皮細(xì)胞，大多為可逆性，停藥后數(shù)日逐漸恢復(fù)神經(jīng)肌肉阻滯作用：可引起心肌抑制、周圍血管性血壓下降和呼吸衰竭等第23頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一大環(huán)內(nèi)酯類的特點(diǎn)第24頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氮-甲基基團(tuán)15元環(huán)阿奇霉素NCH314元環(huán)紅霉素羅紅霉素克拉霉素16元環(huán)螺旋霉素交沙霉素麥迪霉素大環(huán)內(nèi)酯類的分類第25頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一主要作用機(jī)制與敏感微生物的50s核糖體亞單位結(jié)合，干擾其蛋白合成。此類藥物能經(jīng)巨噬細(xì)胞、纖維母細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)至炎癥部位第26頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜需氧G＋球菌和G－球菌厭氧球菌軍團(tuán)菌幽門螺桿菌鳥分支桿菌支原體和衣原體第27頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一大環(huán)內(nèi)酯類藥物的特點(diǎn)以紅霉素為代表的傳統(tǒng)藥物，因其消化道副作用較大，病人依從性差，臨床應(yīng)用受到限制新大環(huán)內(nèi)酯類抗菌譜沒有明顯擴(kuò)大，但藥代動(dòng)力學(xué)改善及副作用減少大環(huán)內(nèi)酯類藥物組織穿透性極強(qiáng)，組織中濃度往往是血中的數(shù)倍甚至十幾倍細(xì)胞內(nèi)濃度大于細(xì)胞外濃度，有利于殺滅細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體。因此可應(yīng)用于支原體、衣原體及軍團(tuán)菌等細(xì)胞內(nèi)繁殖的病原體第28頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一新大環(huán)內(nèi)酯類特點(diǎn)有良好的抗生素后效應(yīng)吸收好、對胃酸穩(wěn)定高細(xì)胞內(nèi)濃度半衰期延長副反應(yīng)少第29頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一氟喹諾酮類的特點(diǎn)第30頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一主要作用機(jī)制通過抑制細(xì)菌的DNA旋轉(zhuǎn)酶和拓?fù)洚悩?gòu)酶，從而抑制細(xì)菌DNA復(fù)制、轉(zhuǎn)錄和修復(fù)過程第31頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一第一代第二代第三代第四代代表藥物萘啶酸吡哌酸氧氟沙星環(huán)丙沙星帕株沙星司帕沙星洛美沙星左氧氟沙星莫西沙星加替沙星抗菌譜G-桿菌G-桿菌為主G-桿菌G+球菌G-桿菌G+球菌厭氧菌應(yīng)用范圍尿路感染腸道感染

各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染各系統(tǒng)感染喹諾酮類藥物的新分類方法第32頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一新分類的特點(diǎn)將原來的第一、二代合稱為一代將比較早期開發(fā)的氟喹諾酮類總稱為第二代第三代則在第二代基礎(chǔ)上又增加了抗革蘭陽性球菌的活性第四代在第三代的基礎(chǔ)上增加了抗厭氧菌的活性第33頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一新喹諾酮類藥物的特點(diǎn)增強(qiáng)抗G+菌活性及抗厭氧菌活性抗菌譜拓寬，新品種大多對支原體、衣原體、軍團(tuán)菌、分支桿菌等特殊病原體具有抗菌活性新喹諾酮類藥物對革蘭氏陰性桿菌的活性沒有明顯增加，對銅綠假單胞菌的活性不如環(huán)丙沙星降低副作用，提高安全性第34頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一喹諾酮類藥物－不良反應(yīng)消化道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)：頭痛頭暈、失眠、眩暈，抽搐、癲癇樣發(fā)作、幻覺、幻視骨關(guān)節(jié)損害：動(dòng)物試驗(yàn)致軟骨損害肝臟毒性QT延長第35頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一投藥間隔的新觀點(diǎn)第36頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物后效應(yīng)（PAE)PAE是指細(xì)菌與抗生素短暫接觸后，當(dāng)藥物清除后，細(xì)菌生長仍然受到持續(xù)抑制的效應(yīng)PAE機(jī)制：可能因藥物清除后，藥物在細(xì)菌靶位仍長時(shí)間結(jié)合，而致細(xì)菌非致死性損傷、恢復(fù)再生長時(shí)間延長所致PAE影響因素：細(xì)菌種類、抗菌藥物種類和濃度、細(xì)菌與抗菌藥物接觸時(shí)間、聯(lián)合用藥等第37頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一時(shí)間依賴抗菌藥物其抗菌效果主要取決于血組織中的藥物濃度超過MIC的時(shí)間，而與血藥峰濃度關(guān)系不大。其投藥原則是縮短投藥間隔時(shí)間，而不必增大每次劑量。使24小時(shí)內(nèi)血藥濃度高于MIC的時(shí)間至少60%大多數(shù)?-內(nèi)酰胺類屬時(shí)間依賴第38頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一濃度依賴的抗菌藥物抗菌效果主要取決于藥峰濃度，其投藥原則是延長間隔時(shí)間，增大每次劑量氨基糖甙類藥物與喹諾酮類藥物屬時(shí)間依賴其他藥物如大環(huán)內(nèi)酯、糖肽類、林可霉素類介于時(shí)間與濃度依賴之間第39頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一時(shí)間與濃度依賴抗菌藥物的區(qū)分分類特點(diǎn)代表藥物建議投藥方法時(shí)間依賴抗菌藥物殺菌作用非濃度依賴、無PAE或很短青霉素類第一、二、三代頭孢及氨曲南等縮短間隔、盡量延長血藥濃度超過MIC時(shí)間濃度依賴抗菌藥物殺菌作用濃度依賴、有較好的PAE氨基糖甙類喹諾酮類提高血藥峰濃度、適當(dāng)延長投藥間隔時(shí)間介于濃度、時(shí)間依賴之間的藥物殺菌作用非濃度依賴、有一定的PAE大環(huán)內(nèi)酯類林可霉素萬古霉素介于兩者之間第40頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用第41頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一

聯(lián)合應(yīng)用的目的：提高療效、降低毒性、延緩或減少耐藥性的產(chǎn)生選藥時(shí)要考慮：毒性相同或相似的藥物不宜聯(lián)合應(yīng)用；避免多種抗菌藥的聯(lián)合使用；一般情況聯(lián)合選用兩種藥物即可，不宜超過三種抗菌藥不合理的聯(lián)合用藥不僅降低療效，而且增加不良反應(yīng)或增加細(xì)菌產(chǎn)生耐藥性的機(jī)會(huì)按抗菌藥物對細(xì)菌作用的性質(zhì)，抗菌藥物分為四類，不同類別的聯(lián)合應(yīng)用?？色@得協(xié)同、相加、無關(guān)或拮抗作用等有不同結(jié)果

第42頁，共46頁，2023年，2月20日，星期一抗菌藥物按對細(xì)菌作用的性質(zhì)分類

I類為繁殖期殺菌劑：該類抗菌藥物起效快，對繁殖期細(xì)菌具有強(qiáng)大的殺滅作用

II類為靜止期殺菌劑：該類藥物對靜止期細(xì)菌具有殺滅作用III類為快效抑菌劑：該類藥物通過不同途徑抑制細(xì)菌的蛋白質(zhì)合成，對細(xì)菌生長有快速抑制作用，高濃度下也能殺菌

IV類為慢效抑菌