急腹癥線診斷與鑒別診斷

急腹癥線診斷與鑒別診斷第1頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一急腹癥的定義急腹癥是臨床工作中的常見病，是一組以急性腹痛為主要癥狀的疾病總稱，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點。臨床實際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、誤治。第2頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一“急腹癥”是以劇烈腹痛為特征，需要臨床醫(yī)師迅速做出治療的一類疾病。常見的急腹癥包括：急性闌尾炎、急性膽囊炎、胰腺炎、腸梗阻、消化道穿孔、腸系膜血管栓塞、泌尿系結(jié)石、婦科急癥等等。這是一個挑戰(zhàn)，急腹癥鑒別診斷的疾病范圍廣泛，從威脅生命的疾病到良性自行痊愈性疾病。第3頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一治療方法從急診外科手術(shù)到讓患者安靜而不同，誤診可能會易導(dǎo)致必要治療的延誤或?qū)嵭胁槐匾耐饪剖中g(shù)。超聲和CT是對急腹癥病人做出快速而準(zhǔn)確診斷的檢查方法。這里主要對急腹癥病人的放射影像學(xué)檢查做一個簡單的闡述。第4頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一我們主張對一個急腹癥患者首先做出下面兩項判斷：1.確認(rèn)或排除最常見的疾病2.一般常見疾病的影像學(xué)表現(xiàn)第5頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一影像學(xué)檢查方法普通的腹部平片X線檢查的價值不容忽視。優(yōu)勢：顯示腹腔內(nèi)游離氣體、腸腔內(nèi)脹氣或積液、腹內(nèi)高密度影等。適應(yīng)癥：消化道穿孔、腸梗阻、泌尿系陽性結(jié)石、腹腔內(nèi)高密度異物或鈣化等。CT尤其是螺旋CT以及MRI的價值正日益受到重視。優(yōu)勢：較全面、準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)病變，顯示病變的程度和范圍；顯示腹內(nèi)較早期、微小的病變；合理使用窗技術(shù)，有利于顯示腹腔內(nèi)少量游離氣體；在大多數(shù)情況下，還能判斷病變的性質(zhì)。通常大部分急腹癥CT診斷的準(zhǔn)確性較高。第6頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一一個腸梗阻病人腹部平片可以是正常的，其原因是腸管內(nèi)充滿液體而腔內(nèi)沒有空氣腹部平片不能確定腸梗阻時，通常需要CT進行檢查。對于大部分急腹癥患者可以采用CT檢查。第7頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一左圖：急腹癥患者，腹部立位平片表現(xiàn)正常。右圖：CT顯示小腸環(huán)狀擴張（箭頭），因為里面充滿液體而腔內(nèi)不含空氣，腹部平片沒有陽性發(fā)現(xiàn)。第8頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一二.確認(rèn)或排除最常見的疾病很多疾病可以導(dǎo)致急腹癥，但幸運的是，這當(dāng)中為數(shù)不多的病是臨床常見且得到重視的。重點確認(rèn)或排除以下三個常見?。宏@尾炎、膽囊炎和憩室炎。第9頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一2.1：闌尾炎沒有其他癥狀或化驗結(jié)果的右下腹疼痛均應(yīng)視為闌尾炎，除非有其他證明。如果無法找到闌尾，也不能排除闌尾炎的診斷，除非找到一個好的替代診斷。如果找不到闌尾，并且沒有合適的其他診斷來解釋檢查結(jié)果，不要輕易地下：“沒有闌尾炎”。第10頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一2.1.1正常的闌尾首先要識別闌尾。闌尾X線檢查意義不大，CT表現(xiàn)為起于盲腸基底部的管狀盲端結(jié)構(gòu)。不能把闌尾誤認(rèn)為小腸環(huán)。其次判定闌尾是正常的或還是有發(fā)炎的。在圖像上測量闌尾的外部直徑是最重要的標(biāo)準(zhǔn)。偶爾可以發(fā)現(xiàn)正常闌尾和發(fā)炎闌尾部分重疊，但通常還是以6-7毫米的為正常闌尾的閾值。第11頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一正常闌尾位置多樣，常位于右側(cè)髂窩回盲瓣下3cm處，盲腸后內(nèi)側(cè)。最大直徑6毫米、周圍為均勻的非炎性脂肪，管腔可閉合，通常腔內(nèi)含氣體、液體，密度混雜。闌尾管壁一般小于3mm。第12頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一正常闌尾：CT顯示一個含氣不擴張的闌尾，周圍圍繞均勻的低密度脂肪影

第13頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一2.1.2炎性闌尾一個發(fā)炎的闌尾直徑大于6mm，周圍通常圍繞炎性脂肪。第14頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一CT可以表現(xiàn)為一個周圍被脂肪束包繞、其內(nèi)充滿積液的管狀盲端結(jié)構(gòu)的炎性闌尾。增強CT表現(xiàn)為一個明顯強化壁的延續(xù)闌尾。CT靜脈增強對比檢查有助于顯示炎性闌尾。第15頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一炎性闌尾增強CT：闌尾表現(xiàn)為積液擴張和周圍脂肪束第16頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一2.2：憩室炎如果疼痛位于左下腹，主要考慮的是乙狀結(jié)腸憩室炎。憩室炎CT表現(xiàn)為結(jié)腸壁節(jié)段性增厚和憩室周圍脂肪的炎性改變。第17頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一CT是排除憩室炎并發(fā)膿腫或穿孔的最佳檢查方法第18頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一乙狀結(jié)腸憩室炎：脂肪束和結(jié)腸憩室區(qū)腸壁增厚，沒有形成膿腫

第19頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一經(jīng)常誤診結(jié)腸癌，影像表現(xiàn)相類似，尤其是當(dāng)結(jié)腸癌被周圍因腫瘤侵犯、促纖維增生性反應(yīng)或炎癥所致的脂肪束包繞時。結(jié)腸癌與憩室炎難以區(qū)分很常見，通常將結(jié)腸癌列入與乙狀結(jié)腸憩室炎常規(guī)的鑒別診斷，一般情況下憩室炎周圍脂肪密度增高程度、范圍較結(jié)腸癌明顯。第20頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一左圖：乙狀結(jié)腸憩室炎。高密度的脂肪包圍著憩室。乙狀結(jié)腸壁增厚。

右圖：乙狀結(jié)腸癌，周圍有限的脂肪束

第21頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一2.3：膽囊炎膽囊結(jié)石阻塞膽囊管時發(fā)生膽囊炎，受阻的膽汁導(dǎo)致膽囊壁發(fā)炎。CT通常難以發(fā)現(xiàn)膽結(jié)石，超聲檢查對評價膽囊結(jié)石、膽囊炎更好。對無壓痛的膽囊不能依賴于測量大小作出水腫型膽囊炎的診斷，一些膽囊很小，而另一些膽囊很大第22頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一膽囊炎的CT表現(xiàn)為膽囊增大、水腫，膽囊壁增厚，膽囊窩積液。體格檢查膽囊區(qū)壓痛（即“墨菲征”）第23頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一膽囊炎通常伴有石塊或泥沙，阻塞的結(jié)石是否可以發(fā)現(xiàn)取決于它位于膽囊頸或膽囊管的深度。膽囊周圍可能有炎性脂肪包圍，但超聲較少發(fā)現(xiàn)，而CT有時可以顯示脂肪束。需要注意，胰腺炎、肝炎或右心衰可能導(dǎo)致不伴有膽囊炎的膽囊壁增厚。因此，在確診膽囊炎之前必須明確是梗阻引起的膽囊水腫第24頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一膽囊炎CT表現(xiàn)：增厚、水腫的膽囊壁，周圍可見一些脂肪束第25頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一第26頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一三.急腹癥一般影像征象第27頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一排除上述常見的闌尾炎、憩室炎和膽囊炎之后，系統(tǒng)地甄別整個腹部任何異常影像表現(xiàn)：尋找發(fā)炎的脂肪、腸壁增厚、腸梗阻、腹腔積液和游離氣體。第28頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一3.1炎性脂肪炎性脂肪CT上表現(xiàn)為脂肪束，炎性脂肪出現(xiàn)在哪里就表明哪里有問題。一般來說，產(chǎn)生炎癥的器官或結(jié)構(gòu)就在炎性脂肪的中心或最靠近處第29頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一CT平掃，右上方脂肪密度輕度增高，相比正常的皮下脂肪為低密度。診斷：大網(wǎng)膜梗死第30頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一3.2腸壁增厚腸壁增厚表明炎癥或腫瘤，鑒別診斷較廣泛。第31頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一小腸增厚通常表示局部炎癥，小腸腫瘤（神經(jīng)內(nèi)分泌癌、淋巴瘤、間質(zhì)瘤等）的相對很少。局部結(jié)腸壁增厚的患者首要考慮結(jié)腸癌。第32頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一結(jié)腸粘液腺癌第33頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一3.3腸梗阻阻塞或麻痹造成腸管病理性擴張，是腸內(nèi)容物通過受阻的急性癥候群。首先要確定有無梗阻、梗阻的部位及程度，更需要了解梗阻的原因和病變腸管的血供情況。尋找正常不擴張的腸管，導(dǎo)致腸梗阻阻塞的原因就在那里第34頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一阻塞性腸梗阻。CT顯示小腸擴張，但部分小腸和全結(jié)腸不擴張。因此，這是一個小腸阻塞性腸梗阻，這種情況下可以很容易確定其原因：腸套疊

第35頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一小腸梗阻(SBO)約占急腹癥病人4%。當(dāng)看到擴張的小腸和萎陷的小腸時，則可診斷SBO。當(dāng)存在梗阻時，需要明確梗阻的原因和位置（粘連、腫瘤、扭轉(zhuǎn)、腸套疊、腹股溝疝）。粘連性腸梗阻占60-80%，是常見原因，主要表現(xiàn)為擴張的小腸逐漸過渡到萎陷的小腸。第36頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一“小腸糞便標(biāo)志”(SBFS)是一個非常有用的征象，它可以明確梗阻部位及原因。

SBFS的表現(xiàn)是在擴張的小腸里出現(xiàn)氣體和類似于糞便形狀的顆粒樣物質(zhì)的征象。

下列系列圖像顯示SBFS征象，表示梗阻的部位第37頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一SBFS征象：擴張的小腸內(nèi)出現(xiàn)糞便表示梗阻的近端。本病例為粘連性腸梗阻第38頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一一個沒有任何正常腸道的梗阻強烈提示為麻痹性腸梗阻。這通常是廣泛性腹膜炎的反應(yīng)，引起炎癥反應(yīng)的原因很多。第39頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一3.4腹腔積液正常人腹腔內(nèi)沒有游離液體，除外育齡婦女在道格拉斯窩偶爾可以發(fā)現(xiàn)少量積液。腹水不是腹部疾病的特異性表現(xiàn)，只是表示“有病了”。為了判斷腹水是無菌性反應(yīng)滲出液還是膿液、血液、尿液或膽汁，可以通過穿刺抽取腹水判斷。第40頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一肝、脾周圍，肝腎隱窩可見液性低密度影第41頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一3.5游離氣體腹腔游離氣體的存在是腸道穿孔的證明，這是一個外科急腹癥。氣腹的常見原因只有兩個：胃潰瘍穿孔。結(jié)腸憩室炎穿孔。闌尾炎穿孔通常不出現(xiàn)游離氣體。在肺窗圖像中更易于發(fā)現(xiàn)游離氣體。第42頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一懷疑闌尾炎患者的腹腔內(nèi)游離氣體。右圖肺窗顯示氣體更好

第43頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一雙側(cè)膈下新月形游離氣體第44頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一四.鑒別診斷日常工作中，一個可能導(dǎo)致急腹癥原因的完整列表沒有多大用處，下面提供幾種常見急性腹痛原因的圖像實例。第45頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.1腸系膜淋巴結(jié)炎腸系膜淋巴結(jié)炎是闌尾炎的常見的誤診病。它是僅次于闌尾炎的右下腹痛的第二最常見原因。它是一個右側(cè)腸系膜淋巴結(jié)良性的自愈性炎癥，沒有可證明的的基礎(chǔ)炎癥過程，兒童比成人多見。只有發(fā)現(xiàn)了正常的闌尾才可以僅僅考慮該病，因為闌尾炎也經(jīng)常出現(xiàn)腫大淋巴結(jié)。重要的征象是：一個正常的闌尾和正常腸系膜脂肪的淋巴結(jié)第46頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一正常闌尾和腫大的腸系膜淋巴結(jié)第47頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.2腹股溝疝腹腔內(nèi)臟器在腹股溝通過腹壁缺損突出者，稱為腹股溝疝。分斜疝、直疝兩種。腹股溝疝是最常見的腹外疝，占全部腹外疝的90%以上，右側(cè)多見。嵌頓性疝一般發(fā)生在強力勞動或排便等腹內(nèi)壓驟增時，通常都是斜疝。第48頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一右側(cè)腹股溝疝第49頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.3右側(cè)憩室炎右側(cè)結(jié)腸憩室炎臨床表現(xiàn)可以類似闌尾炎或膽囊炎，盡管病人的病史通常較長。相對于乙狀結(jié)腸的憩室，右側(cè)的結(jié)腸憩室通常是真正的憩室，憩室含有結(jié)腸壁各層。這可以解釋右側(cè)憩室炎良性、自限性的特征第50頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一CT顯示局部結(jié)腸壁增厚與一個炎性盲腸憩室第51頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.4婦科急腹癥卵巢腫瘤蒂扭轉(zhuǎn)，臨床表現(xiàn)可以類似于闌尾炎和憩室炎。CT表現(xiàn)：盆腔腫塊通過條索狀軟組織影與子宮相連，?？梢姟颁鰷u征”，子宮偏向扭轉(zhuǎn)側(cè)。異位妊娠破裂，多見于輸卵管峽部及間質(zhì)部，發(fā)病多在輸卵管妊娠6-8周左右，我院基本做超聲。卵泡囊腫破裂，子宮內(nèi)膜異位，急性輸卵管炎等。第52頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一右側(cè)卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)，見漩渦征第53頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.5大網(wǎng)膜腸脂垂炎腸脂垂是附屬于大網(wǎng)膜的突出在結(jié)腸漿膜表面的脂肪結(jié)節(jié)。大網(wǎng)膜腸脂垂可能因扭轉(zhuǎn)和繼發(fā)性炎癥引起局灶性腹痛，位于右下腹類似闌尾炎，位于左下腹類似于憩室炎。特征性“環(huán)征”表現(xiàn)與炎性器官腹膜外層周圍的大網(wǎng)膜腸脂垂相對應(yīng)。第54頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一大網(wǎng)膜腸脂垂炎的CT特征性表現(xiàn)：右下腹脂肪樣腫塊被高密度環(huán)包圍第55頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一據(jù)報道，大約有1%大網(wǎng)膜腸脂垂炎的病人臨床懷疑為闌尾炎。依據(jù)特征性表現(xiàn)明確診斷很重要，因為大網(wǎng)膜脂垂炎是自限性疾病。CT表現(xiàn)為鄰近結(jié)腸的炎性脂肪腫塊。重要的征象：鄰近結(jié)腸的有特征性環(huán)的炎性脂肪腫塊第56頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一左側(cè)大網(wǎng)膜脂垂炎患者，臨床懷疑為憩室炎，特征性的高密度的環(huán)征第57頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.6泌尿系結(jié)石尿路結(jié)石往往導(dǎo)致腹側(cè)疼痛，但一個輸尿管結(jié)石偶爾可出現(xiàn)類似闌尾炎、膽囊炎或憩室炎的臨床癥狀。另一方面超過25%的闌尾炎病人因為闌尾發(fā)炎引起鄰近的輸尿管炎導(dǎo)致血尿、膿尿和蛋白尿第58頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一右輸尿管小結(jié)石導(dǎo)致右側(cè)腹側(cè)疼痛

第59頁，共70頁，2023年，2月20日，星期一4.7動脈瘤破裂等腹部大血管病變大多數(shù)腹主動脈瘤破裂在左側(cè)腹膜后。臨床表現(xiàn)可類似乙狀結(jié)腸憩室炎或由于受到相鄰結(jié)構(gòu)對血腫撞擊的腎絞痛。但大多數(shù)病人有典型的三聯(lián)征：低血壓、搏動性腫塊和