慢性阻塞性肺疾病概述

慢性阻塞性肺疾病

蘇大附一院呼吸科張秀琴第一頁，共四十七頁?！?、概況 在美國，COPD是第四位的死亡原因（僅次于心臟疾病、癌癥和腦血管疾?。?2000年，WHO估計(jì)全世界有274萬人死于COPD。 1990年，COPD在疾病造成的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)位居第12位，預(yù)計(jì)到2020年將達(dá)到第5位。第二頁，共四十七頁。我國COPD現(xiàn)狀2000年中國主要死亡原因 死因構(gòu)成比惡性腫瘤 27.23腦血管病 20.81心臟病 16.49呼吸系病 12.77損傷和中毒 6.69消化系統(tǒng) 3.37第三頁，共四十七頁。我國COPD現(xiàn)狀2000年中國農(nóng)村主要死亡原因死因構(gòu)成比呼吸系病 21.46惡性腫瘤 20.00腦血管病 18.57損傷和中毒 11.77心臟病 10.78消化系統(tǒng) 4.20第四頁，共四十七頁。二、定義

慢性阻塞性肺?。–OPD）是一種氣流受限為特征的疾病,氣流受限不完全可逆，進(jìn)行性發(fā)展，與肺部對(duì)有害顆粒和氣體引起異常炎癥反應(yīng)有關(guān).此反應(yīng)引起氣道重塑和小氣道狹窄,炎癥使肺實(shí)質(zhì)損害,最終造成呼氣時(shí)氣道不能開放和氣流受限的病理生理改變. 第五頁，共四十七頁。

COPD是反映幾種疾病在其發(fā)展過程中出現(xiàn)的一些共同病理特征和病理生理改變，經(jīng)過肺功能測定確有氣流受限且為不可逆性者，才認(rèn)為是COPD。沒有氣流阻塞的慢性支氣管炎或肺氣腫，則不屬于COPD。由于慢性支氣管炎、肺氣腫和哮喘三者之間都可能出現(xiàn)氣流阻塞，又可能合并存在，其三者關(guān)系可參閱圖。第六頁，共四十七頁。第七頁，共四十七頁。三、病因刺激性煙霧：So2No2Cl2

臭氧工業(yè)粉塵氣道、細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、奈瑟菌、甲型鏈球菌。病毒：鼻流感付流感腺呼吸道合胞。過敏因素；遺傳因素：肺實(shí)質(zhì)和肺血管的慢性炎癥為特征。宿主因子：基因1－抗胰蛋白酶缺乏 肺泡巨噬細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞、中性。多種介質(zhì)：高反應(yīng)性LTB4、IL-8、TNF-a。破壞肺的結(jié)構(gòu)或促進(jìn)中性粒細(xì)胞炎癥反映。暴露: 吸煙 職業(yè)粉塵和化學(xué)物質(zhì) 感染 社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)第八頁，共四十七頁。四、病理存在于中央氣道、外周氣道、肺實(shí)質(zhì)、肺血管系統(tǒng)。中央氣道、氣管、支氣管內(nèi)經(jīng)大于2~4mm細(xì)支氣管。外周氣道-內(nèi)經(jīng)小于2mm小支氣管細(xì)支氣管。小葉中央型肺氣腫，呼吸性細(xì)支氣管的擴(kuò)張和破壞第九頁，共四十七頁。氣流受限的原因不可逆

氣道的重塑、纖維化和狹窄

保持小氣道開放肺泡支撐作用的消失

由于肺泡的破壞，彈性回縮力的消失可逆氣道平滑肌收縮粘液和血漿滲出物積聚炎癥細(xì)胞積聚第十頁，共四十七頁。五、病理生理咳嗽、多痰：高分泌、纖毛功能失調(diào)呼氣氣流受限：疾病診斷關(guān)鍵。低氧、高碳酸：通氣換氣異常肺動(dòng)脈高壓：肺血管解剖因素、功能因素（體液、組織、神經(jīng)）肺原性心臟病右心衰竭、呼吸衰竭。第十一頁，共四十七頁。六、診斷病史： 任何有慢性咳嗽、咳痰并有危險(xiǎn)因子、環(huán)境因素的病人均應(yīng)進(jìn)行有關(guān)氣流受限的試驗(yàn)，既是他們沒有呼吸困難。第十二頁，共四十七頁。體征： 早期COPD體征可不明顯。隨疾病進(jìn)展出現(xiàn)桶狀胸，心音遙遠(yuǎn)。兩肺底或肺野可有濕性羅音及（或）干性羅音。晚期患者呼吸困難加重，呼吸時(shí)常呈縮唇呼氣。有口唇發(fā)紺及右心衰竭體征。第十三頁，共四十七頁。實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查

1．胸部X線檢查：診斷敏感性不很高， 主要為肺氣腫改變。第十四頁，共四十七頁。

2．CT：高分辨率CT(HRCT)比普通胸片有更大的敏感性與特異性。了解肺大皰的大小和數(shù)量，肺氣腫的程度。預(yù)計(jì)肺大皰切除或外科減容效果有一定價(jià)值。

第十五頁，共四十七頁。3．肺功能檢查：是判斷氣流受限增高且重復(fù)性好的客觀指標(biāo)，對(duì)診斷、評(píng)介COPD進(jìn)展、預(yù)后、治療反應(yīng)有重要意義。FEV1/FVC是輕度COPD的一項(xiàng)敏感指標(biāo)。FEV1占預(yù)計(jì)值的百分比對(duì)中至重度COPD氣流阻塞測定是很好的指標(biāo)。第十六頁，共四十七頁。4．血?dú)夥治觯簩?duì)晚期患者十分重要，早期為輕、中度低氧血癥，以后有高碳酸血癥。

第十七頁，共四十七頁。七、鑒別診斷1、支氣管哮喘。2、支氣管擴(kuò)張癥。3、充血性心力衰竭。4、肺結(jié)核。第十八頁，共四十七頁。級(jí)別 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)0級(jí)（高危） 有COPD的危險(xiǎn)因素，有咳嗽咳痰癥狀， 肺功能正常。Ⅰ級(jí)（輕度） FEV1/FVC<70%，F(xiàn)EV1≥80% 有或無慢性咳嗽、咳痰癥狀。Ⅱ級(jí)（中度） ⅡA FEV1/FVC<70%， 有或無咳、痰 50%≤FEV1<80%， 呼吸困難癥狀 ⅡB FEV1/FVC<70%, 有或無咳、痰

30%≤FEV1<50% 呼吸困難癥狀Ⅲ級(jí)（重度） FEV1/FVC<70% FEV1<30%orFEV1<50% 伴呼衰or心衰臨床癥狀第十九頁，共四十七頁。急性加重期：患者在短期內(nèi)咳嗽、喘息加重，痰呈膿性或粘液膿性，量明顯增加或可伴發(fā)熱等炎性表現(xiàn)。III期：氣促、咳嗽、痰量增多。III期：伴有呼吸衰竭。第二十頁，共四十七頁。

八、治療治療COPD面臨的挑戰(zhàn)：影響世界健康的的主要因素 1）高患病率和死亡率 2）高治療費(fèi)用戒煙困難目前無減緩疾病進(jìn)展的有效藥物糖皮激素治療易引發(fā)感染COPD病程序存在著炎癥和肺功能損傷第二十一頁，共四十七頁。

1．治療目的 1）阻止癥狀發(fā)展和疾病反復(fù)加重； 2）保持最適當(dāng)?shù)姆喂δ埽?3）改善活動(dòng)能力，提高生活質(zhì)量。 4）降低死亡率2．主要治療方法 1）停止吸煙： 2）控制職業(yè)性環(huán)境污染、避免或防止 粉塵、煙霧及有害氣體吸入。第二十二頁，共四十七頁。3．CDPD的管理明確診斷分析癥狀治療氣道阻塞分析低氧血癥情況肺功能康復(fù)治療戒煙健康的生活方式免疫接種吸入抗膽堿能藥物，加入2受體激動(dòng)劑考慮試用類固醇激素加用茶堿類藥物長期氧療第二十三頁，共四十七頁。4．抗菌藥的應(yīng)用：是治療COPD細(xì)菌感染急性加重的主要措施。穩(wěn)定期無需應(yīng)用抗菌藥物。針對(duì)感染的病原體選擇藥物是抗菌治療的原則。在未能確定感染病原菌的情況下，則需進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)用藥。第二十四頁，共四十七頁。5．支氣管擴(kuò)張劑對(duì)COPD患者生活質(zhì)量的改善程度比肺功能反映的好原因：1）改善廣泛的小氣道阻塞，改善肺過度通氣現(xiàn)象，減輕呼吸困難2）提高患者運(yùn)動(dòng)耐力3）增加呼吸肌耐力（尚有爭議）第二十五頁，共四十七頁。(1)抗膽堿能藥物異丙托品（Iprotropine）。噻托溴胺（Tiotropine）新型、高效、長效竟?fàn)幮訫受體拮抗劑，副作用小可長期吸入。(2)β2受體激動(dòng)劑：主要有沙丁胺醇、間羥舒喘寧等制劑，短期定量霧化吸入，主要用作緩解癥狀。其長效緩釋制劑口服對(duì)夜間與清晨癥狀緩解有利。與支氣管哮喘患者比較，COPD應(yīng)用β2受體激動(dòng)劑治療，其支氣管擴(kuò)張作用稍差。第二十六頁，共四十七頁。（3）茶堿類藥物：在COPD應(yīng)用廣泛，有支氣管擴(kuò)張作用，改善心搏血量，擴(kuò)張全身和肺血管、增加水、鈉排出，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸肌功能及某些抗炎等多方面治療作用。緩釋型或控釋型茶堿每天1次或2次口服可達(dá)穩(wěn)定的血漿濃度，對(duì)夜間發(fā)生的支氣管痙攣有較好療效。血濃度監(jiān)測對(duì)估計(jì)療效和副作用有一定意義。與沙丁胺醇或異丙托品等共用，可達(dá)到最大程度的解痙作用。

第二十七頁，共四十七頁。6．類固醇對(duì)COPD的治療（1）只用于合并哮喘者（2）COPD急性加重時(shí)，推薦應(yīng)用口服或靜脈注射糖皮質(zhì)激素。不主張大劑量。推薦用量：強(qiáng)的松30－40mg/day，10-14day.第二十八頁，共四十七頁。7．祛痰藥：祛痰藥主要有兩類：粘液溶解劑（mucolytics）可使粘蛋白破壞，痰液調(diào)節(jié)劑（mucoregulators）通過改變粘蛋白合成以減少粘稠度。第二十九頁，共四十七頁。8．呼吸興奮劑：目前尚無對(duì)COPD治療可靠而有效的呼吸興奮劑。尼可剎米對(duì)COPD伴呼衰者有一定增加通氣和減輕二氧化碳潴留作用，但其作用時(shí)間短，又增加氧耗量、滴注過快可發(fā)生副作用。應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況權(quán)衡利弊決定是否應(yīng)用。

第三十頁，共四十七頁。9.有創(chuàng)機(jī)械通氣新進(jìn)展指征：嚴(yán)重呼吸困難，呼吸頻率>35次/min,PaO2<40mmHg，PaO2/FIO2<200mmHg,pH<7.25,PaCO2>60mmHg，意識(shí)障礙，有心血管并發(fā)癥和其他并發(fā)癥,NIPPV失敗。模式：A/C、SIMV、PSV.PEEP(5cmH2O)克服內(nèi)原性PEEP,好轉(zhuǎn)逐步減少SIMV呼吸次數(shù)、改為CPAP呼吸肌疲勞：氣道阻力增高和PEEPi,功耗增加。停用：意識(shí)清楚、生命體征穩(wěn)定、能夠咳嗽、咳痰等。第三十一頁，共四十七頁。10.肺減容術(shù)評(píng)價(jià)選擇： FEV1<35%預(yù)計(jì)值 PaCO2>45mmHg CT掃描示上葉肺氣腫 殘氣量>200%術(shù)后：FEV1增加范圍32％－93％TLC減少15％－20％第三十二頁，共四十七頁。

11.氧療：（1）醫(yī)院內(nèi)氧療：在急驟發(fā)生的嚴(yán)重缺氧時(shí)，給氧具有第一位重要性，通?？赏ㄟ^鼻導(dǎo)管、面罩或機(jī)械通氣給氧。氧療的目的SaO2上升至＞90％及（或）PaO2＞8.0kPa（60mmHg）而不使PaCO2上升超過1.3kPa（10mmHg）或PH<7.25。給氧應(yīng)從低劑量開始。但對(duì)嚴(yán)重低氧血癥、CO2潴留不很嚴(yán)重者，可逐步增大吸氧濃度。第三十三頁，共四十七頁。（2）長期家庭氧療（LTOT）：有進(jìn)行性低氧血癥的患者具有重要作用，當(dāng)呼吸衰竭穩(wěn)定3~4周，PaO2＜7.3kPa（55mmHg）不論是否有高碳酸血癥都可進(jìn)行LTOT。流量1.0~2.5L/min，PaO2一般可達(dá)8.0kPa（60mmHg）以上。吸氧持續(xù)時(shí)間不應(yīng)少于15小時(shí)/日，包括睡眠時(shí)間。第三十四頁，共四十七頁。12．康復(fù)治療：在呼吸生理治療方面幫助患者咳嗽、用力呼氣以促進(jìn)分泌物清除；使患者放松，進(jìn)行縮唇呼吸。在肌肉訓(xùn)練方面有全身性運(yùn)動(dòng)與呼吸肌鍛煉，前者包括步行、登樓梯、登樓梯、踏車等，后者腹式呼吸鍛煉等。在營養(yǎng)支持方面，應(yīng)要求達(dá)到理想的體重。同時(shí)避免過高碳水化合物飲食和過高熱卡攝入，以免產(chǎn)生過多二氧化碳。第三十五頁，共四十七頁。九、COPD穩(wěn)定期的治療原則

早期預(yù)防與處理最重要。盡早戒煙是主要防治手段，避免職業(yè)性污染、環(huán)境污染中生活。第三十六頁，共四十七頁。Ⅰ：輕度COPD，可根據(jù)癥狀發(fā)生時(shí)按需使用B受體激動(dòng)劑氣霧吸入。ⅡA ：如癥狀較重、呼吸困難為持續(xù)存在者，應(yīng)用異丙托品吸入，需要時(shí)加用β受體激動(dòng)劑，以使迅速緩解癥狀。或可加用緩釋（或控釋）茶堿。第三十七頁，共四十七頁。ⅡB：痰不易咳出者，可同時(shí)給予祛疾藥。中、重度COPD，支氣管擴(kuò)張劑不能緩解呼吸困難癥狀時(shí)，對(duì)支氣管舒張?jiān)囼?yàn)有反應(yīng)者（FEV1增加15％以上），可考慮口服糖皮質(zhì)激素，如強(qiáng)的松每日20~30mg，10~14天。若呼吸困難癥狀改善，應(yīng)逐步減少劑量改用定量氣霧吸入皮質(zhì)激素制劑治療，若癥狀未獲改善，應(yīng)即刻停藥。第三十八頁，共四十七頁。評(píng)價(jià)穩(wěn)定期COPD患者吸入ICS適應(yīng)征：有臨床癥狀，吸入糖皮質(zhì)激素有效，肺功能有反應(yīng)。FEV1<50%占預(yù)計(jì)值的ⅡB、Ⅲ級(jí)。急性加重需用抗生素或糖皮質(zhì)激素。痰液中嗜酸性細(xì)胞增多第三十九頁，共四十七頁。十、COPD急性加重期治療原則1．COPD急性加重的原因：原因首先為氣管支氣管病毒或細(xì)菌感染，其次考慮為肺炎、肺梗塞、自發(fā)性氣胸、不適當(dāng)給氧、心力衰竭、不適當(dāng)使用安眠藥、利尿藥、呼吸肌疲勞以及合并其它疾?。ㄌ悄虿?、電解質(zhì)紊亂、胃腸道出血、營養(yǎng)不良）等。第四十頁，共四十七頁。2．未發(fā)生威脅生命情況時(shí)患者的處理：

（1）氧療：通過鼻導(dǎo)管或面罩給氧。

（2）支氣管擴(kuò)張劑：包括β受體激動(dòng)劑、抗膽堿能藥物、茶堿等。劑量應(yīng)充分，聯(lián)合用藥。沙丁胺醇或異丙托品水溶液霧化吸入可達(dá)到較大劑量，使用方便。第四十一頁，共四十七頁。具體用法：0.5％沙丁胺醇0.5ml（2500g）用生理鹽水稀釋至2~3ml；0.025%異丙托品2ml（500g）用生理鹽水稀釋至3ml。它們均可用壓縮空氣或氧氣（流量5~7L/min）驅(qū)動(dòng)霧化吸入。靜脈用茶堿類藥物，糖皮質(zhì)激素。用敏感抗菌藥物，注意液體及電解質(zhì)平衡和補(bǔ)充營養(yǎng)。治療合并存在的慢性肺源性心臟病心力衰竭或其它合并癥。第四十二頁，共四十七頁。3．威脅生命情況時(shí)患者的處理：意識(shí)模糊或昏迷；或呼吸心跳停止，呼吸空氣時(shí)PaO2＜6.7kPa，PaCO2＞9.3kPa，pH＜7.3等情況應(yīng)給予加強(qiáng)護(hù)理治療，主要的治療措施：積極進(jìn)行非侵入性方式治療。第四十三頁，共四十七頁。給予鼻（面）罩間斷正壓通氣（IPPV）正壓機(jī)械通氣：如CO2潴留明顯，應(yīng)給予氣管內(nèi)插管,氣管切開。心力衰竭者，應(yīng)給予適當(dāng)?shù)目剐牧λソ咧委?。劑量?yīng)為通常用量的1/2~2/3，注意水電解質(zhì)平衡：利尿劑使用要適量，防止可能引起的低鉀血癥、低氯血癥和低鈉血癥。引起的代謝性堿中