醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考核辦法解讀

醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)考核辦法解讀第一頁(yè)，共四十六頁(yè)。總體要求目標(biāo)要求：基本標(biāo)準(zhǔn)C≥90%B≥60%≥A20%核心條款A(yù)≥100%B≥70%C≥20%1、讀懂條款和方法。2、了解現(xiàn)有的資料。3、了解本科室的職責(zé)和角色。3、相互學(xué)習(xí)溝通，然后統(tǒng)一思想。4、跟緊“二甲辦”步伐。第二頁(yè)，共四十六頁(yè)。護(hù)理管理與持續(xù)改進(jìn)1.護(hù)理管理組織體系架構(gòu)圖；2.醫(yī)院辦公會(huì)議專(zhuān)題研究護(hù)理管理工作的會(huì)議記錄（至少每年1次）；3.醫(yī)院制訂的護(hù)理管理工作目標(biāo)；4.醫(yī)院制訂的各層級(jí)護(hù)理管理人員的配置標(biāo)準(zhǔn)、崗位職責(zé)（符合《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》的要求）。第三頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的護(hù)理工作中的長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃；2.組織相關(guān)規(guī)劃、計(jì)劃培訓(xùn)的資料；3.醫(yī)院制訂的相關(guān)實(shí)施方案與考核辦法；4.年度護(hù)理工作總結(jié)。第四頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的護(hù)理工作中的長(zhǎng)期規(guī)劃和年度計(jì)劃；2.組織相關(guān)規(guī)劃、計(jì)劃培訓(xùn)的資料；3.醫(yī)院制訂的相關(guān)實(shí)施方案與考核辦法；4.年度護(hù)理工作總結(jié)。第五頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院組織架構(gòu)示意圖，期中護(hù)理管理的架構(gòu)為二級(jí)(護(hù)理部-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理（開(kāi)放床位＜300張），實(shí)行護(hù)理部對(duì)護(hù)士的垂直管理，或執(zhí)行三級(jí)（護(hù)理部-科護(hù)士長(zhǎng)-護(hù)士長(zhǎng)）護(hù)理管理（開(kāi)放床位≧300張），其管理組織體系參照三級(jí)醫(yī)院的管理模式；

2.醫(yī)院護(hù)理管理人員（護(hù)理部、護(hù)士長(zhǎng)）名單；

3.醫(yī)院明確各層級(jí)護(hù)理管理人員的職責(zé)的文件(或規(guī)定）；

4.醫(yī)院對(duì)各層護(hù)理管理的工作績(jī)效進(jìn)行考核評(píng)估的資料。第六頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院為落實(shí)《護(hù)士條例》，制訂的醫(yī)院護(hù)理人員執(zhí)業(yè)資格、上崗條件與相關(guān)工作制度與規(guī)定；2.醫(yī)院制訂的新進(jìn)護(hù)理人員管理制度；3.醫(yī)院在崗護(hù)理人員名單（含畢業(yè)學(xué)校、年限、報(bào)業(yè)注冊(cè)、工作崗位等）（可以是電子版）。第七頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理工作方案與具體考核辦法；2.醫(yī)院對(duì)全院的護(hù)理崗位實(shí)行“三定”（定崗位上崗標(biāo)準(zhǔn)、定崗位能力標(biāo)準(zhǔn)及定崗位工作職責(zé)）的文件；3.醫(yī)院建立的護(hù)理人員技術(shù)檔案；4.護(hù)理人員參加相關(guān)崗位培訓(xùn)的資料。第八頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院年度工作計(jì)劃中，明確了護(hù)理管理目標(biāo)和各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)；2.職能部門(mén)將護(hù)理目標(biāo)分解制訂的各科室（病區(qū)）年度工作目標(biāo)；3.職能部門(mén)對(duì)科室（病區(qū)）相關(guān)工作落實(shí)情況的檢查記錄；4.科室（病區(qū)）護(hù)理管理人員對(duì)工作目標(biāo)與護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)情況的階段工作小結(jié)（每月）；5.職能部門(mén)組織相關(guān)培訓(xùn)的資料。核查1個(gè)科室（病區(qū)）制訂的落實(shí)護(hù)理管理目標(biāo)及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)的工作方案，并抽查1項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的落實(shí)情況，從階段工作小結(jié)中能體現(xiàn)工作有序推進(jìn)，對(duì)發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題能及時(shí)整改。詢(xún)問(wèn)護(hù)理部管理人員、護(hù)士長(zhǎng)（各1名），了解其對(duì)護(hù)理管理目標(biāo)及各項(xiàng)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)容的知曉度，知曉率1OO%。第九頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家、省級(jí)政府主管部門(mén)制定的護(hù)理常規(guī)與操作規(guī)范，制訂了本院相應(yīng)的具體制度與規(guī)定；2.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家、省級(jí)政府主管部門(mén)制定的護(hù)理核心制度，制訂的本院護(hù)理相關(guān)核心制度具體執(zhí)行規(guī)定與考核辦法；3.醫(yī)院組織對(duì)護(hù)理人員核心制度與崗位職責(zé)培訓(xùn)與考核的資料。詢(xún)問(wèn)2名在崗護(hù)理人員，了解其對(duì)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)范、核心制度、崗位職責(zé)的知曉度，知曉率>90%。第十頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院針對(duì)每個(gè)專(zhuān)科護(hù)理的要求，制訂了專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)與工作規(guī)范；2.醫(yī)院根據(jù)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控的要求，制訂了具有本院特色的專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)體系；3.醫(yī)院組織有關(guān)護(hù)理人員集中或分批培訓(xùn)專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)與工作規(guī)范的資料；4.護(hù)理部定期檢查專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)與工作規(guī)范執(zhí)行情況的記錄，定期對(duì)專(zhuān)科護(hù)理質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析的資料；5.護(hù)理部定期（按年度）修訂專(zhuān)科護(hù)理常規(guī)與工作規(guī)范、質(zhì)控指標(biāo)的資料。第十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院工作規(guī)范中，明確了相關(guān)護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)修訂的程序、內(nèi)容與要求，并規(guī)定修訂的制度、職責(zé)、常規(guī)試用的時(shí)間與范圍；2.醫(yī)院在評(píng)審周期內(nèi)組織修訂生效的護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)的資料；3.醫(yī)院對(duì)修訂的護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)進(jìn)行培訓(xùn)的資料；4.醫(yī)院正在實(shí)施的護(hù)理制度、職責(zé)、常規(guī)匯編（要有修訂標(biāo)識(shí)）第十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的護(hù)理管理制度年度培訓(xùn)計(jì)劃；2.實(shí)施護(hù)理管理培訓(xùn)計(jì)劃的相關(guān)資料(培訓(xùn)內(nèi)容、時(shí)間安排與培訓(xùn)人員)；3.醫(yī)院開(kāi)展護(hù)理管理制度培訓(xùn)考核的資料；4.科室開(kāi)展護(hù)理管理制度培訓(xùn)考核的資料；5.護(hù)理部對(duì)培訓(xùn)效果的評(píng)估報(bào)告。第十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂醫(yī)院工作人員管理辦法中，明確了護(hù)士崗位管理規(guī)定，明確了崗位職責(zé)、工作標(biāo)準(zhǔn)及考核辦法；2.醫(yī)院對(duì)每位護(hù)理人員在上崗前進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。1.詢(xún)問(wèn)護(hù)士長(zhǎng)（1名）了解其對(duì)本部門(mén)護(hù)理人員管理制度、工作崗位要求及護(hù)士長(zhǎng)崗位職責(zé)的知曉度，知曉率100%；2.詢(xún)問(wèn)護(hù)士（2名），了解其對(duì)本崗位履職要求與工作標(biāo)準(zhǔn)的知曉度，知曉率100%。第十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的護(hù)士崗位資質(zhì)管理辦法與審核程序規(guī)定；2.評(píng)審前一年度職能部門(mén)對(duì)全院護(hù)士資質(zhì)審核報(bào)告；3.評(píng)審前一年度職能部門(mén)對(duì)全院護(hù)士崗位履職考核報(bào)告（可以含在個(gè)人年度專(zhuān)業(yè)技術(shù)能力考核中）。第十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院績(jī)效考核與分配方案中，有體現(xiàn)護(hù)理人員同工同酬的規(guī)定；2.查看評(píng)審前一年度醫(yī)院工資報(bào)表，護(hù)理人員的薪酬體現(xiàn)同工同酬；3.查看人力資源部門(mén)的年度護(hù)理人員異動(dòng)報(bào)表和對(duì)離職護(hù)理人員原因分析報(bào)告，統(tǒng)計(jì)護(hù)士年度離職率≦10%，（以當(dāng)年在崗護(hù)士總數(shù)為基數(shù)）第十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)防護(hù)管理辦法，明確制定了護(hù)士相應(yīng)崗位職業(yè)防護(hù)制度及健康體檢、工傷醫(yī)療等醫(yī)療保健規(guī)定；2.查看護(hù)士健康體檢資料；3.醫(yī)院組織對(duì)護(hù)士崗位職業(yè)安全防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的資料。詢(xún)問(wèn)2名護(hù)士（腫瘤科、消毒供應(yīng)中心、手術(shù)室等），了解其對(duì)所在崗位職業(yè)意外傷害風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)急處置的知曉度，知曉率100%。第十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的護(hù)理單元護(hù)理人員配置方案，并針對(duì)不同專(zhuān)科規(guī)定了護(hù)理人員的專(zhuān)科能力。（配置標(biāo)準(zhǔn)為每位護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人﹤10人）；2.護(hù)理部建立了全院護(hù)理人員信息登記本，能實(shí)時(shí)、準(zhǔn)確了解每位護(hù)理人員的執(zhí)業(yè)資格、工作年限、技術(shù)職稱(chēng)、專(zhuān)科培訓(xùn)經(jīng)歷和主要工作業(yè)績(jī)等信息；3.護(hù)理部制訂的全院護(hù)理人力調(diào)配方案及科室（病區(qū)）內(nèi)應(yīng)急調(diào)配程序。第十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.從醫(yī)院護(hù)理人員信息登記本隨機(jī)抽取評(píng)審前半年有崗位調(diào)動(dòng)的護(hù)士（2名），核查其調(diào)配通知是否由護(hù)理部發(fā)出（查存根或通單）；2.核查1個(gè)病區(qū)的的護(hù)士排班表（隨機(jī)抽1個(gè)月），核查病區(qū)床位數(shù)與在崗護(hù)理人員數(shù)，其比例符合相關(guān)要求，符合率100%；3.抽取1個(gè)病區(qū)2名下達(dá)病危患者（或特護(hù)），了解承擔(dān)護(hù)理工作護(hù)士的護(hù)理級(jí)別、護(hù)理能力評(píng)估情況，與相關(guān)要求相符，符合率100%。第十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的突發(fā)事件醫(yī)療救治應(yīng)急預(yù)案中，明確了護(hù)理人員的配置方案與能力要求；2.護(hù)理部制訂的院內(nèi)緊急情況護(hù)理人力資源（機(jī)動(dòng)護(hù)士）調(diào)配方案、實(shí)施程序與考核辦法；3.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理管理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。詢(xún)問(wèn)1名護(hù)士長(zhǎng)（或科護(hù)士長(zhǎng)），了解其對(duì)院內(nèi)緊急情況護(hù)理人力資源（機(jī)動(dòng)護(hù)士）調(diào)配方案、實(shí)施程序與考核辦法的知曉度，知曉率100%。第二十頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院在崗護(hù)理人員名冊(cè)（含職務(wù)或技術(shù)職稱(chēng)、所在病區(qū)和崗位、從事護(hù)理年限、接受培訓(xùn)情況）；2.政府有關(guān)部門(mén)下發(fā)的醫(yī)院床位數(shù)的文件；3.醫(yī)院開(kāi)放總床位數(shù)（不含臨時(shí)加床）、重癥監(jiān)護(hù)床位數(shù)、手術(shù)床數(shù)、新生兒科床位數(shù)；4.醫(yī)院設(shè)立護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)樣本（抽2個(gè)）。1.根據(jù)核算護(hù)理人員配備的比例，符合標(biāo)準(zhǔn)要求；2.核對(duì)2名護(hù)理人員的護(hù)理崗位說(shuō)明書(shū)；3.核對(duì)2名護(hù)理人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職稱(chēng)聘任書(shū)，符合崗位要求。以上各項(xiàng)符合相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與規(guī)定要求，符合率100%。第二十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院建立護(hù)理人力資源儲(chǔ)備調(diào)配庫(kù)的資料；2.醫(yī)院已實(shí)施的護(hù)理人力彈性調(diào)配方案及年度評(píng)價(jià)報(bào)告；3.護(hù)理部建立的護(hù)理人員彈性調(diào)配考核記錄本。第二十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.在醫(yī)院制訂的醫(yī)院績(jī)效考核方案的基礎(chǔ)上，護(hù)理部制訂了護(hù)理人員績(jī)效考核方案，其評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)較合理地體現(xiàn)護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求；2.評(píng)審前一年度全院護(hù)理人員績(jī)效考核結(jié)果與分析報(bào)告；3.護(hù)理部定期征求護(hù)理人員對(duì)績(jī)效考核意見(jiàn)與建議的資料。第二十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.在醫(yī)院制訂的醫(yī)務(wù)人員在職培訓(xùn)規(guī)劃的基礎(chǔ)上，制訂了護(hù)理人員在職培訓(xùn)中長(zhǎng)期規(guī)劃和年度規(guī)劃，并有可操作性的考核辦法；2.護(hù)理部明確了具體負(fù)責(zé)護(hù)士在職培訓(xùn)考評(píng)的管理人員（護(hù)理部人員分工文件）；3.醫(yī)院設(shè)置的專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員在職培訓(xùn)專(zhuān)項(xiàng)經(jīng)費(fèi)（財(cái)務(wù)有年度經(jīng)費(fèi)預(yù)算與年度經(jīng)費(fèi)使用決算報(bào)告）；4.醫(yī)院為護(hù)理人員在職培訓(xùn)購(gòu)置的設(shè)施設(shè)備清單（不包括工作用電腦）；5.護(hù)理部定期組織對(duì)在職繼續(xù)教育、培訓(xùn)效果進(jìn)行檢查考核的資料。第二十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院根據(jù)《專(zhuān)科護(hù)理領(lǐng)域護(hù)士培訓(xùn)大綱》制訂的本院專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)規(guī)劃；2.醫(yī)院為專(zhuān)科護(hù)理人員開(kāi)展日常訓(xùn)練購(gòu)置的設(shè)備設(shè)施清單；3.在崗護(hù)理人員參加省、市級(jí)專(zhuān)科護(hù)理人員培訓(xùn)班的名單；4.醫(yī)院制訂的本院護(hù)理人員專(zhuān)科護(hù)理培訓(xùn)方案與培養(yǎng)計(jì)劃（分年度，落實(shí)到具體人）第二十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院依據(jù)《綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則》，制訂的分級(jí)護(hù)理制度，明確各個(gè)護(hù)理級(jí)別的具體內(nèi)容；2.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家、省級(jí)政府主管部門(mén)確定的分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)規(guī)范，明確醫(yī)院分級(jí)護(hù)理標(biāo)識(shí)的具體內(nèi)容與要求；3.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)的資料。第二十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的各項(xiàng)護(hù)理規(guī)章制度、護(hù)士崗位職責(zé)和行為規(guī)范、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范、疾病護(hù)理常規(guī)，并從保證護(hù)理服務(wù)質(zhì)量出發(fā)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、修訂；2.醫(yī)院制訂的護(hù)理質(zhì)量考評(píng)辦法、護(hù)理行為規(guī)范考核方及相關(guān)考核的資料；第二十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院成立優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)領(lǐng)導(dǎo)小組的文件，由院長(zhǎng)擔(dān)任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，明確了各職能部門(mén)的分工與工作職責(zé)；2.醫(yī)院制訂的階段性?xún)?yōu)質(zhì)護(hù)理工作目標(biāo)與具體工作措施、考核指標(biāo)與辦法；3.制訂的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施規(guī)劃、方案與考核辦法；4.醫(yī)院組織相關(guān)培訓(xùn)的資料（含方案、計(jì)劃、培訓(xùn)課件、參加培訓(xùn)人員名單，考核記錄）；5.院長(zhǎng)辦公會(huì)議研究?jī)?yōu)質(zhì)護(hù)理工作的會(huì)議記錄。1．詢(xún)問(wèn)院領(lǐng)導(dǎo)、職能部門(mén)負(fù)責(zé)人（除護(hù)理部）各1名，了解其對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的知曉度，知曉率≥80%；2.詢(xún)問(wèn)護(hù)理部管理人員、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士（各1名），了解其對(duì)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和內(nèi)涵的知曉度，知曉率100%。第二十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的醫(yī)院整體護(hù)理工作模式，能體現(xiàn)以“以病人為中心”和生物、心理、社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，符合省級(jí)政府主管部門(mén)的要求，符合率100%；2.護(hù)理部制訂的年度整體護(hù)理實(shí)施方案，有明確目標(biāo)、工作任務(wù)、具體措施，并建立了強(qiáng)有力的組織保障。1.核查1個(gè)病區(qū)派班表（評(píng)審年度的連續(xù)2個(gè)月），要求根據(jù)患者病情、護(hù)理難度和技術(shù)要求實(shí)施責(zé)任護(hù)士扁平化分工管理病人，體現(xiàn)為患者提供全程、全面、專(zhuān)業(yè)、人性化的護(hù)理服務(wù)；2.核查1個(gè)病區(qū)在架病歷2份，了解是否病人實(shí)際情況制定有針對(duì)性的護(hù)理計(jì)劃（要求符合省級(jí)政府主管部門(mén)的要求，盡量減少護(hù)理人員的書(shū)寫(xiě)負(fù)擔(dān)）。以上各項(xiàng)符合有關(guān)規(guī)定，符合率100%。第二十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的護(hù)理人員危重癥護(hù)理知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃，明確要求按照省級(jí)政府主管部門(mén)規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容，組織培訓(xùn)；2.護(hù)理部定期組織對(duì)護(hù)理人員危重癥護(hù)理常規(guī)及搶救技能、生命支持設(shè)備操作規(guī)范進(jìn)行理論與操作考試考核的資料（包括參加考試人員名單、成績(jī)）；3.醫(yī)院制訂的護(hù)理人員對(duì)危重患者緊急情況報(bào)告、處置規(guī)定及程序；4.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行危重患者病情變化風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與安全防范技能培訓(xùn)的資料。詢(xún)問(wèn)2名護(hù)理人員（臨床、醫(yī)技各1名），了解其對(duì)急重癥護(hù)理相關(guān)知識(shí)及危重癥病情報(bào)告相關(guān)規(guī)定的知曉度，知曉率100%。第三十頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家、省級(jí)政府主管部門(mén)制定的危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范，制訂的本院相關(guān)工作規(guī)范與流程；2.醫(yī)院對(duì)本院護(hù)理工作中可能發(fā)生的突發(fā)事件而制訂的相關(guān)應(yīng)急預(yù)案；3.醫(yī)院制訂的危重患者風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與評(píng)估規(guī)范(含評(píng)估對(duì)象、評(píng)估內(nèi)容、評(píng)估結(jié)果應(yīng)用等）；4.醫(yī)院針對(duì)本院護(hù)理工作中可能發(fā)生的護(hù)理安全事件，制訂的本院護(hù)理安全管理制度與工作規(guī)范；5.護(hù)理部組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。第三十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、圍手術(shù)期護(hù)理處置流程；2.醫(yī)院制訂的護(hù)理人員對(duì)手術(shù)患者及家屬、授權(quán)委托人健康相關(guān)知識(shí)宣教與病情解釋的內(nèi)容、范圍與程序，并明確需要記錄的相關(guān)內(nèi)容。詢(xún)問(wèn)2名臨床病區(qū)護(hù)士，了解其對(duì)圍手術(shù)期護(hù)理常規(guī)、圍手術(shù)期護(hù)理處置流程的知曉情況，以及對(duì)患者及家屬、授權(quán)委托人做好術(shù)前、術(shù)后的解釋和教育相關(guān)工作要求的知曉度，知曉率100%。第三十二頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院根據(jù)國(guó)家、省級(jí)政府主管部門(mén)制定的相關(guān)工作規(guī)范，制訂了有針對(duì)性、細(xì)化的醫(yī)囑查對(duì)制度、流程；2.護(hù)理部制訂的每項(xiàng)護(hù)理服務(wù)（如擺藥、配藥、輸液）的查對(duì)內(nèi)容、記錄要求（包括簽名）、緊急情況處置流程；3.護(hù)理部制訂的患者用藥與治療反應(yīng)觀察、了解、處置規(guī)范（包括觀察的時(shí)間、向患者詢(xún)問(wèn)的內(nèi)容與間歇時(shí)間、處置與報(bào)告的程序與內(nèi)容），以及應(yīng)急預(yù)案；4.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。第三十三頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的輸血查對(duì)制度、輸血技術(shù)操作規(guī)范與臨床輸血過(guò)程質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)制度；2.醫(yī)院制訂的輸血反應(yīng)應(yīng)對(duì)處置應(yīng)急預(yù)案，明確了輸血反應(yīng)報(bào)告、處理流程，以及相關(guān)物品留置、封存、檢測(cè)的相關(guān)規(guī)定，并明確了具體的責(zé)任人；3.護(hù)理部組織相關(guān)培訓(xùn)與檢查的資料。第三十四頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的醫(yī)療搶救設(shè)備、儀器使用操作技術(shù)規(guī)范；2.醫(yī)院將每臺(tái)搶救設(shè)備、儀器的使用流程與規(guī)范展示在設(shè)備（儀器）醒目位置；3.醫(yī)院組織護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。第三十五頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院織編印的相關(guān)心理與健康指導(dǎo)服務(wù)與出院指導(dǎo)的宣教冊(cè)（如手術(shù)患者飲食須知、住院患者心理問(wèn)題問(wèn)答、骨折患者出院指導(dǎo)要點(diǎn)等），體現(xiàn)了專(zhuān)業(yè)性、可讀性、指導(dǎo)性；2.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料；3.醫(yī)院制訂的護(hù)理人員對(duì)患者進(jìn)行健康宣教工作規(guī)范。核查醫(yī)院所采取的免費(fèi)提供患者閱讀相關(guān)健康宣教資料的方式（如印刷品、醫(yī)院網(wǎng)站、宣傳墻報(bào)、電視影像等），至少2種以上，且有一定的點(diǎn)擊、查閱人數(shù)。第三十六頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院根據(jù)《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》中“護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理規(guī)定”，進(jìn)一步細(xì)化了本院相關(guān)護(hù)理文件書(shū)寫(xiě)的內(nèi)容、格式及質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)、考評(píng)辦法；2.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料。抽取10份在架病歷，評(píng)價(jià)護(hù)理文書(shū)書(shū)寫(xiě)是否符合相關(guān)規(guī)定，合格率≥90%。第三十七頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院根據(jù)《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》中“護(hù)理工作管理制度”，制訂適合本院實(shí)際的護(hù)理查房、護(hù)理病例討論、護(hù)理會(huì)診制度；2.護(hù)理部組織的護(hù)理質(zhì)量查房（每月1次）、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理會(huì)診記錄；3.護(hù)理部組織的節(jié)假日及晚夜班查房（每周1次）記錄；4.查看護(hù)士長(zhǎng)（2名）的護(hù)理質(zhì)量查房、護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理教學(xué)查房記錄；5.查看護(hù)理部的疑難護(hù)理問(wèn)題會(huì)診討論記錄本。第三十八頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院下發(fā)的設(shè)立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)，下設(shè)若干個(gè)專(zhuān)項(xiàng)護(hù)理質(zhì)量管理小組（必須設(shè)護(hù)理安全管理小組）的文件與會(huì)議記錄；2.醫(yī)院根據(jù)省、市州政府主管部門(mén)的工作要求，結(jié)合本院實(shí)際，制訂的年度護(hù)理質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃；3.醫(yī)院制訂或評(píng)審周期內(nèi)修訂的《護(hù)理安全管理制度》（包括患者安全管理、環(huán)境安全管理、防火安全管理、停電安全管理、用氧安全管理、防盜安全管理）；4.醫(yī)院制訂或評(píng)審周期內(nèi)修訂的護(hù)理質(zhì)量與安全指標(biāo)體系及相關(guān)檢查考核資料。第三十九頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院依據(jù)《湖南省醫(yī)院護(hù)理工作規(guī)范》制訂“護(hù)理不良事件處理與報(bào)告制度”及本院護(hù)理不良事件報(bào)告辦法，明確了相關(guān)免責(zé)、非懲罰性規(guī)定，并對(duì)主動(dòng)報(bào)告犖位和個(gè)人給予獎(jiǎng)勵(lì)；2.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)的資料；3.護(hù)理不良事件報(bào)告登記本（護(hù)理部、病區(qū)）、醫(yī)院管理信息系統(tǒng)建立的醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告子系統(tǒng)中有護(hù)理不良事件報(bào)告的通道；4.護(hù)理部定期組織對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行分析討論的會(huì)議記錄及分析評(píng)價(jià)報(bào)告。第四十頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)定期組織對(duì)護(hù)理不良事件進(jìn)行成因分析與討論的會(huì)議記錄；2.護(hù)理部定期組織開(kāi)展安全警示教育的資料；3.護(hù)理部年度護(hù)理不良事件案例成因年度報(bào)告；4.核查病區(qū)（1個(gè)）對(duì)修訂制度或流程執(zhí)行情況的檢查記錄，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，并按要求上報(bào)。以上各項(xiàng)符合相關(guān)規(guī)定要求，符合率100%。第四十一頁(yè)，共四十六頁(yè)。1.醫(yī)院制訂的臨床護(hù)理技術(shù)操作手冊(cè)中，規(guī)定了常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理規(guī)范；2.護(hù)理部制訂的護(hù)理人員臨床護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)計(jì)劃中，將常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范作為重要內(nèi)容列入計(jì)劃中；3.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)的資料；4.護(hù)理部組織對(duì)護(hù)理人員臨床護(hù)理技術(shù)操作培訓(xùn)考核的資料，將常見(jiàn)并發(fā)癥預(yù)防與處理作為考核的重點(diǎn)。詢(xún)問(wèn)2名臨床病區(qū)護(hù)士，了解其對(duì)臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范的知曉度，知曉率100%。醫(yī)院提供案例說(shuō)明，護(hù)