醫(yī)療質量管理(2014年干診培訓)

醫(yī)療質量管理(2014年干診培訓)第一頁，共55頁。

醫(yī)療質量與患者生命和健康息息相關，提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全是社會對醫(yī)院的要求，也是醫(yī)院自身發(fā)展的需要。因此醫(yī)療質量是醫(yī)院各項工作的立足點和出發(fā)點。醫(yī)療質量是醫(yī)院生存與發(fā)展的根本，是醫(yī)院發(fā)展永恒的主題。第二頁，共55頁。何謂醫(yī)療質量？主要體現為醫(yī)療技術質量和服務質量智情第三頁，共55頁。第四頁，共55頁。第五頁，共55頁。環(huán)節(jié)質量(治療過程中各環(huán)節(jié))診斷質量治療質量護理質量醫(yī)技質量藥劑質量后勤保障質量經濟管理

共有七個環(huán)節(jié)：第六頁，共55頁。終末質量

主要是病歷質量，病歷是重要的醫(yī)療文件，是臨床工作的關鍵環(huán)節(jié).第七頁，共55頁。與我們息息相關問題基礎質量：提高技術水平、嚴格遵守規(guī)章制度、給病人更多的時間環(huán)節(jié)質量：保證診斷、治療無偏差終末質量：寫好病志第八頁，共55頁。第九頁，共55頁。三基三嚴

基本知識基礎理論基本技能

嚴格要求嚴謹態(tài)度嚴密組織第十頁，共55頁。加強病歷書寫質控

第十一頁，共55頁。書寫病歷重要性醫(yī)療經過的描述臨床思路的培養(yǎng)終末質量的體現法律書證的作用第十二頁，共55頁。

新形勢對病歷書寫的要求：

醫(yī)務人員對病歷的書寫受到多方面的影響，特別是《醫(yī)療事故處理條例》等與病歷書寫有關的法律、法規(guī)的相繼出臺，更使沿襲了多年的病歷書寫要求受到新形勢、新情況的沖擊和挑戰(zhàn)，如何使病歷書寫適應當前形勢的需要是醫(yī)務人員面臨的新課題。第十三頁，共55頁?！夺t(yī)療事故處理條例》對病歷的要求：明確規(guī)定醫(yī)療機構必須按照衛(wèi)生行政部門有關規(guī)定認真書寫病歷；進一步確定病歷在醫(yī)療糾紛處理過程的證據作用；劃定醫(yī)院必須向患者提供復印服務的病歷范圍；規(guī)定醫(yī)務人員在病歷書寫中所負的法律責任。第十四頁，共55頁?！吨腥A人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》對病歷書寫的要求：必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并注冊后才能從事醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動。在第三章執(zhí)業(yè)規(guī)則第23條規(guī)定：“醫(yī)師實施醫(yī)療、預防、保健措施，簽署有關醫(yī)學證明文件，必須親自診查、調查，并按照規(guī)定及時填寫醫(yī)學文書，不得隱匿、偽造或者銷毀醫(yī)學文書及有關資料。第十五頁，共55頁。

《關于民事訴訟證據的若干規(guī)定》對病歷書寫的影響：舉證倒置

第四條第8款：因醫(yī)療行為引起的侵權訴訟，由醫(yī)療機構就醫(yī)療行為與損害結果之間不存在因果關系及不存在醫(yī)療過錯承擔舉證責任。第十六頁，共55頁。

病歷單純?yōu)獒t(yī)院醫(yī)教研服務的時代已經結束，而在處理醫(yī)療糾紛時的原始證據作用日顯突出。因此對病歷書寫質量的要求不再只是醫(yī)院加強醫(yī)療質量進行內部監(jiān)督管理的需要，更關鍵的是病歷質量將面對的是來自廣大患者及社會的挑剔以及法律的約束。第十七頁，共55頁。運行病歷內涵質量監(jiān)控

（電子病志時效性的實時監(jiān)控評分）第十八頁，共55頁。醫(yī)務部質控圖標提醒圖標提醒第十九頁，共55頁。病歷質控提示病志列表質控內容提示第二十頁，共55頁。完整性提示第二十一頁，共55頁。入院記錄應在患者入院后24小時內書寫!首次病程應在患者入院后8小時內書寫!上級醫(yī)師查房記錄應在患者入院后48小時內書寫!主治醫(yī)查房和主任醫(yī)查房應在患者入院1周(168小時)內書寫!······監(jiān)控內容第二十二頁，共55頁。終末病歷質控第二十三頁，共55頁。實施無紙化病歷管理暫行規(guī)定第二十四頁，共55頁。日常病歷管理----病歷書寫

各臨床科室現有住院病人電子病歷在院期間將不再打印，HIS系統(tǒng)將取消相應打印功能本院醫(yī)生通過U-KEY進行數字簽名，完成對病歷及醫(yī)囑確認第二十五頁，共55頁。日常病歷管理--查房管理

理念及行為方式的轉變

無線查房車

IPAD第二十六頁，共55頁。

手術申請手術排臺麻醉記錄單日常病歷管理--手術麻醉管理第二十七頁，共55頁。鑒于目前法律法規(guī)對知情同意、病人簽字仍然要求紙質化管理，目前階段以上紙質材料將隨病歷首頁一并整理上交病案室日常病歷管理

--協(xié)議書及知情同意書管理第二十八頁，共55頁。

外請專家會診的記錄由我院醫(yī)生記載記載專家意見及專家單位姓名等內容我院醫(yī)生進行數字簽名提交會診記錄

日常病歷管理--外院會診記錄管理第二十九頁，共55頁。質控辦公室專人對每科在院病志進行抽查不定期在院周會及總住院例會進行反饋病歷時效性質控繼續(xù)進行電腦自動評分上述兩項質控得分計入科室年終及月度考核病歷質控管理--運行病歷質控

第三十頁，共55頁。病歷質控管理--終末病歷質控

病歷質控專家直接調取科室歸檔病歷檢查所產生成績將計入科室年終及月度考核第三十一頁，共55頁。病歷復印、查閱管理結合病人需求，對相應部分進行調取打印，加蓋病歷復印專用章后交與病人病人復印病歷仍需攜帶相關證件到病案室辦理如涉及未實施電子版的紙質部分內容，以病案室回收歸檔后方可予以復印查閱病歷將依據要求，在電腦上直接調閱第三十二頁，共55頁。糾紛病歷封存管理所在科室必須馬上對現有病歷進行提交操作病歷提交后將在醫(yī)患關系辦公室（夜間在總值班室），由病人家屬，臨床醫(yī)生及醫(yī)患關系辦公室或總值班工作人員三方在場情況下，完成對病歷打印封存簽字已完成的電子病歷內容在封存后將不能修改，如病人需繼續(xù)治療，之后病歷正常記錄第三十三頁，共55頁。中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院

醫(yī)師手冊涵蓋了與質控相關的制度和規(guī)定第三十四頁，共55頁。核心制度：首診負責制度三級查房制度病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度會診制度知情同意制度值班、交接班制度輸血管理制度病歷書寫制度新技術準入制度處方管理制度抗菌藥物管理制度手術分級管理制度危急值報告制度總住院醫(yī)師管理制度第三十五頁，共55頁。首診負責制度由首次接診的醫(yī)生負責接待和處理病人病情復雜，有首診醫(yī)生邀請有關科室會診各科室不準以任何理由推諉、拒診病人第三十六頁，共55頁。三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天上、下午至少各查看病人1次，并完成相關文字記載住院醫(yī)師查房，要求對所分管病人進行全面檢查管理，寫好病志、醫(yī)囑，并檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況；提出進一步檢查或治療意見；主動征求病人對醫(yī)療護理生活等方面的意見。主治醫(yī)師和主任醫(yī)師每周至少查房一次核心是三位醫(yī)師對病人綜合診療意見第三十七頁，共55頁。知情同意制度凡住院病人均應簽定知情選擇書。病人不具備完全民事行為能力時，應當由其法定代理人簽字。病人因病無法簽字時，應當由近親屬簽字。特殊檢查、大型檢查（如價格貴）、特殊治療，有創(chuàng)檢查，有創(chuàng)治療應當由病人本人（或委托人）簽署知情同意書。凡給病人做手術治療前，由術者親自向患方做術前交待，并有文字記載。第三十八頁，共55頁。手術前一天，麻醉師要去病房檢查病人，詳細交待麻醉的有關事宜，并有文字記載。治療過程中，病情發(fā)生重危變化時，必須向患方做詳細交待，做好病情知情同意，并在病志中有文字記載（包括病人或家屬同意）。對參加保險的病人，書寫病史（現病史、既往史）后，須經病人或家屬核對，并在病志上簽字記載。知情同意制度第三十九頁，共55頁。醫(yī)師值班、交接班制度各科必須保證24小時均有醫(yī)師值班。值班醫(yī)師應按時接班，接受各級醫(yī)師布置的醫(yī)療工作。交接班時，應巡視病房、了解危重病人、新入院病人、新手術病人和病情變化病人的情況，做好床前交接班。中午值班醫(yī)師由次日夜班醫(yī)師擔任（或病房另行安排），可在11時30分至12時休息。12時必須到崗值班至下午13時30分。夜班醫(yī)師當日午后休息，第二天上午參加病房醫(yī)療工作，午后休息，如夜班醫(yī)師因工作不能休息者，可于次日相同時間補休。

第四十頁，共55頁。值班醫(yī)師在接班醫(yī)師未到之前不得離崗。接班醫(yī)師未到崗時，值班醫(yī)師應繼續(xù)在崗，并通知總住院協(xié)調解決。各科室醫(yī)師在下班前將危重病人的處理事項記入交班簿，并做好交班工作。值班醫(yī)師對危重病人、新入院病人、新手術病人和病情變化病人等應做好病程記錄和交接班記錄。醫(yī)師值班、交接班制度第四十一頁，共55頁。值班醫(yī)師負責病房的各項臨時性醫(yī)療工作和病人臨時情況處理，完成門、急診入院病人的病歷書寫并給予必要的醫(yī)療處理，參加危重病人的搶救，負責重點巡視危重病人及術后病人，掌握病情變化，發(fā)現問題及時處理、記錄。如遇有疑難問題時，應及時上報上級醫(yī)師處理。值班醫(yī)師必須盡職盡責，絕對不允許值班時脫崗或從事與醫(yī)療工作無關的其它活動。值班醫(yī)師應與護理人員密切配合，做好病房的醫(yī)療、管理，遇有重要問題應及時向院總值班報告。

醫(yī)師值班、交接班制度第四十二頁，共55頁。值班醫(yī)師下班前應將交班病人的病情填寫交班簿上，并做好書面交班。值班醫(yī)師每日晨會上做口頭交班（交急危重病人的病情、交特殊治療檢查及處理、交應繼續(xù)完成的工作、交病情有變化的病人）。實習生、研究生、進修醫(yī)師不能獨立值班，領班醫(yī)師必須在崗，不得在家電話會診。醫(yī)師值班、交接班制度第四十三頁，共55頁。病歷書寫制度

要求嚴格按照衛(wèi)生部印發(fā)的《病歷書寫基本規(guī)范》進行病歷的書寫。電子病歷的書寫第四十四頁，共55頁。病志書寫的獎懲規(guī)定對抽查的出院病志得分99分以上者，每份病歷獎勵人民幣500.00元。對每月抽查的出院病志乙級病志（得分90分以下者），每份病歷罰款人民幣500.00元。對每月抽查的出院病志丙級病志（<75分），每份病歷罰款人民幣1000.00元。

第四十五頁，共55頁。對抽查的在院病志，按缺項檢查。對缺項多的全院后3名病歷，每份病歷罰款人民幣200元。對抽查在院病志優(yōu)秀者（前3名）給予每份病歷獎勵人民幣200元。住院志24小時未完成者，每份病歷罰款人民幣200.00元。病志書寫的獎懲規(guī)定第四十六頁，共55頁。首次病程記錄8小時未完成者，每份病歷罰款人民幣200.00元。手術記錄24小時未完成者，每份病歷罰款人民200.00元。首次主治醫(yī)師查房：病危者入院后當天完成，一般病人48小時之內完成，48小時之內主治醫(yī)師必須修改自己查房記錄。違者每份病歷罰款人民幣200.00元。

病志書寫的獎懲規(guī)定第四十七頁，共55頁。醫(yī)囑規(guī)定醫(yī)師下達醫(yī)囑后應復核一遍，然后U-key簽字實習醫(yī)師、研究生、進修醫(yī)生在上級醫(yī)師指導與審核下寫醫(yī)囑，并共同簽字后方可生效，上述醫(yī)師下醫(yī)囑后保存，并不生效，上級醫(yī)生U-KEY審核后方生效，護士才能執(zhí)行。第四十八頁，共55頁。各種醫(yī)療、化驗檢查等均應填寫醫(yī)囑。護士不執(zhí)行口頭醫(yī)囑以防差錯。遇有搶救時由主治醫(yī)師口述醫(yī)囑，護士必須復述一遍，雙方確認無誤后方可執(zhí)行，并應及時由醫(yī)師補記醫(yī)囑。凡需下一班執(zhí)行的臨時醫(yī)囑，必須交待清楚，并寫好交班記錄。術后醫(yī)囑由手術醫(yī)生開立。

醫(yī)囑規(guī)定第四十九頁，共55頁。醫(yī)囑順序先一般后特殊：即護理級別、飲食、體位、吸氧等寫在前面，各種藥物排列在后。先全身用藥后局部用藥。先主藥后次藥，先西藥后中藥。按靜脈、肌肉（皮下）、口服順序先后排列。醫(yī)囑規(guī)定第五十頁，共55頁。臨床輸血申請和輸血制度病人輸血前，臨床醫(yī)師須與病人或病人家屬簽定《輸血治療同意書》。病人輸血前要求有肝炎、梅毒、艾滋病等傳染病的檢驗結果。申請醫(yī)師提呈輸血申請后，要經主治醫(yī)師審核簽字；一次用血量或申請血量超過1600毫升以上時，要經主任批準，并報請醫(yī)務部及輸血科審批。在輸血開始前、開始時、開始輸血后15分鐘、輸血過程中至少每小時、輸血結束后4小時對病人的一般情況、體溫、脈搏、血壓、呼吸頻率、排尿等進行監(jiān)測并記錄。對病人輸血前后進行評估第五十一頁，共55頁。一般對輕度與局部感染