急性腫瘤溶解綜合征

急性腫瘤溶解綜合征第1頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一概述

急性腫瘤溶解綜合征是某些腫瘤或白血病對(duì)化療藥物特別敏感的腫瘤細(xì)胞，經(jīng)化療后，大量溶解破壞，快速釋放出細(xì)胞內(nèi)物質(zhì)，導(dǎo)致代謝異常、電解質(zhì)紊亂而發(fā)生的一組癥候群第2頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一概述

主要表現(xiàn)為高血鉀、高血磷、高尿酸血癥，低血鈣（三高一低）、代謝性酸中毒和急性腎功能衰竭，部分患者可突然死亡為一種腫瘤急癥第3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制ATIS的發(fā)生腫瘤溶解的速度腎臟的功能第4頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一發(fā)病機(jī)制發(fā)生ATLS的機(jī)制：腫瘤細(xì)胞的高敏感性白血病、腫瘤患者當(dāng)治療后，大量腫瘤細(xì)胞溶解，核酸分解而使尿酸化療藥物、放療及細(xì)胞因子釋放等誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞凋亡第5頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)化療后發(fā)生ATLS的時(shí)間為6h～5d，多數(shù)患者在1～3d發(fā)生。以突然高燒39～40℃起病高血鉀血癥:可出現(xiàn)四肢肌肉酸痛、極度疲乏無力、心動(dòng)過緩(54～56次／min)，心律失常、甚至心跳驟停第6頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)高尿酸血癥惡心、嘔吐，嗜睡、尿酸增高、尿酸結(jié)晶、尿酸結(jié)石，可發(fā)生腎絞痛、血尿、少尿、無尿、腎功能損害的癥狀。偶爾可以有痛風(fēng)發(fā)作高磷、低鈣血癥可引起畏光、神經(jīng)肌肉興奮性增高，肌肉抽搐。如磷酸鹽沉積于微血管和腎血管內(nèi)可致皮膚搔癢第7頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)原有疾病的臨床表現(xiàn)白血病和惡性淋巴瘤的患者多數(shù)伴有淺表淋巴結(jié)腫大、肝脾腫大、胸骨壓痛、出血、貧血、發(fā)熱等癥狀第8頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一進(jìn)食少

發(fā)熱胃腸道癥狀腎灌注↓腎小球?yàn)V過↓少尿、無尿、BUN,Cr增高血容量減少腎功能不全血尿酸高腎小管沉積、堵塞腫瘤細(xì)胞破壞分解臨床表現(xiàn)---腎功能不全第9頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)治療前絕大多數(shù)患者白細(xì)胞>100×109／L，幼稚細(xì)胞(30％～95％)Hb、PLT下降。ATLS發(fā)生后白細(xì)胞迅速下降A(chǔ)TLS患者均有血生化和電解質(zhì)紊亂表現(xiàn)為血鉀、血磷、UA、BUN、LDH升高，血鈣、C02下降第10頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查骨髓白血病患者化療前骨髓均為增生明顯活躍或極度活躍，幼稚細(xì)胞多數(shù)>80％?；熀蟀l(fā)生ATLS時(shí)，骨髓則轉(zhuǎn)為低下或極度低下，幼稚細(xì)胞明顯減低。第11頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一實(shí)驗(yàn)室檢查胸片某些惡性淋巴瘤或急淋者有縱隔淋巴結(jié)腫大，有的患者可有肺部感染征象。肺癌者可有肺部陰影的病灶或轉(zhuǎn)移癌的征象心電圖血鉀增高者可有T波高尖，心律紊亂等改變第12頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一診斷Arramibide提出ATIS的診斷標(biāo)準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)室腫瘤溶解綜合征:化療4d內(nèi)，若有兩種下述代謝變化者(血磷、血鉀、血尿酸或尿素氮濃度增高25％，或血鈣濃度下降25％者)臨床腫瘤溶解綜合征

:是實(shí)驗(yàn)室腫瘤綜合征加以下之一者。血鉀>6mmol／L；血肌酐>221umol／L，產(chǎn)生威脅生命的心律失?；蜮赖?3頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)防與治療的對(duì)策腫瘤或白血病者化療前24～48h實(shí)行水化2000-3000ml/m2/d，使尿量維持在每小時(shí)100ml以上，并及時(shí)糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，堿化尿液、口服小蘇打或靜脈滴注5％碳酸氫鈉80-120ml/m2/d化療前血尿酸增高者應(yīng)先口服別嘌呤醇，每日10mg/kg/d以阻止尿酸的生成，尿結(jié)晶的發(fā)生。第14頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一預(yù)防與治療的對(duì)策化療的監(jiān)測：記錄24h出人量及每小時(shí)尿量每日查血常規(guī)、電解質(zhì)、腎功能密切觀察不良反應(yīng)的出現(xiàn)和及時(shí)處理。治療白血病時(shí)，如初診患者白細(xì)胞>100×109／L，則必須迅速采用白細(xì)胞去除術(shù)或用大劑量基脲以降低白細(xì)胞淤滯的發(fā)生，則可減少ATIS發(fā)生第15頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一ATLS的治療立即靜脈滴注0.9％NaCl，10-20ml/kg必要時(shí)也可給速尿或甘露醇有高尿酸血癥時(shí)給予5％碳酸氫鈉靜脈滴注3～5d別嘌呤醇每日口服至尿酸恢復(fù)正常第16頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一ATLS的治療如出現(xiàn)高血鉀血癥則緩慢靜脈滴注葡萄糖酸鈣;10％葡萄糖加胰島素促進(jìn)鉀離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)糾正高血鉀，（4g葡萄糖加1單位胰島素）為增高腎灌注量可靜滴小劑量多巴胺(3-5mg／kg/min)，部分患者可并用利尿如速尿，以增加尿量、促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排出低鈣不易糾正時(shí)，應(yīng)考慮有低鎂存在，可緩慢靜脈滴注硫酸鎂(25～100mg／kg)第17頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一ATLS的治療血透析療法：對(duì)上述治療無效、腎功能及電解紊亂顯著的患者，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行透析治療第18頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一ATLS的高危因素高白細(xì)胞白血病、淋巴瘤、體積大的實(shí)體瘤治療前LDH、UA水平較高脫水、血容量減少少尿、或酸性尿腎功能不全者第19頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一死亡原因多數(shù)患者死于高血鉀、高尿酸血癥伴酸中毒、功能衰竭。也有因高血鉀致心臟驟停死亡心包積液心衰急淋并發(fā)中樞神經(jīng)白血及腦出血呼吸衰竭、心臟驟停第20頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一展望近年來由于對(duì)發(fā)生ATLS的高危因素及臨床的高度警惕和采取積極有效的治療措施及密察有關(guān)的指標(biāo)，ATLS的死亡率已大大減少發(fā)生ATLS的患者，其腫瘤對(duì)治療反應(yīng)良好及早預(yù)防、及早發(fā)現(xiàn)、及早治療！第21頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一白細(xì)胞淤滯綜合征Leukocytestasissyndrome第22頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一白細(xì)胞淤滯綜合征機(jī)理白細(xì)胞可塑性小，變性能力差，過高的白細(xì)胞在微循環(huán)中大量淤滯，導(dǎo)致血流減慢，血粘滯度增高，特別易在腦、肺、腎、腹腔血管梗塞白血病細(xì)胞耗氧量高，導(dǎo)致組織缺氧，低氧血癥嚴(yán)重白血病細(xì)胞浸潤破壞血管壁致臟器出血、水腫血小板計(jì)數(shù)減少和大量白血病細(xì)胞崩解釋放出促凝血物質(zhì)，極易形成DIC

第23頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一臨床表現(xiàn)以皮膚粘膜及多臟器出血最為突出栓塞癥狀：可有腦梗塞、肺栓塞、冠狀動(dòng)脈梗死、脾梗死等發(fā)生后均于5-7天內(nèi)死亡，故應(yīng)作急癥處理

第24頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療處理關(guān)鍵是迅速降低周圍血中的白細(xì)胞由于WBC單采技術(shù)，效果好。血細(xì)胞分離機(jī)連續(xù)大容量分離患者血液,通過離心使血液在離心槽中分層,依次分為血漿、血小板、淋巴細(xì)胞、粒細(xì)胞、紅細(xì)胞層

,然后將所需要的細(xì)胞層分離出來經(jīng)治療后髓系組血紅蛋白低,淋系組血小板降低第25頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第26頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第27頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一第28頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療處理對(duì)嚴(yán)重貧血(Hb<60g/L)者,術(shù)前應(yīng)輸注濃縮紅細(xì)胞,可提高白細(xì)胞去除的效果,因紅細(xì)胞壓積過低,不利于白細(xì)胞分離.白血病患者血小板常較低,加之分離術(shù)中血液體外循環(huán)黏附于體外管道系破壞,血小板可進(jìn)一步降低.第29頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療處理血小板計(jì)數(shù)≤30*109/L有出血傾向者,需治療性輸注血小板應(yīng)用大量抗凝劑枸櫞酸鹽,與鈣結(jié)合,易出現(xiàn)低血鈣的癥狀,可口服鈣劑預(yù)防,或發(fā)作時(shí)靜脈注射10%葡萄糖酸鈣緩解癥狀第30頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療處理一次單采術(shù)后,外周白細(xì)胞下降不明顯,系因組織及邊緣池細(xì)胞進(jìn)入循環(huán)池所致.有條件應(yīng)單采3-4次.CML伴極高白細(xì)胞(白細(xì)胞>1000*109/L)的去除效果差設(shè)備要求較高、價(jià)格較昂貴第31頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療處理實(shí)行水化2000-3000ml/m2/d，使尿量維持在每小時(shí)100ml以上，并及時(shí)糾正酸堿及電解質(zhì)失衡，堿化尿液、口服小蘇打或靜脈滴注5％碳酸氫鈉80-120ml/m2/d臟器功能及監(jiān)護(hù)同ATLS第32頁，共34頁，2023年，2月20日，星期一治療處理強(qiáng)的松和羥基脲治療強(qiáng)的松每日40-60mg／m2，在急淋時(shí)為首選，現(xiàn)多用逐漸加量方法，1/4開始

羥基脲每日20-30mg／mg，血象下降后減量至停服。其作用機(jī)制是能抑制DNA合成，為細(xì)胞