甲狀腺相關激素測定的臨床應用

目前一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺Thyroid基本結構單位：甲狀腺濾泡腺泡腔內：膠質，其主要成分為含有甲狀腺激素的甲狀腺球蛋白。上皮細胞：強大的攝碘功能。目前六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺的生理ThyroidHormone包括：甲狀腺素(thyroxin，T4)三碘甲狀腺原氨酸(triiodothyronine，T3)原料：酪氨酸--人體自行合成碘--食物供應目前七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點【合成、貯存和分泌】合成：1、碘的攝?。旱獗?，主動攝取。2、碘的活化及酪氨酸的碘化：碘化物活性碘一碘酪氨酸(monoiodotyrosine，MIT)二碘酪氨酸(diiodotyrosine，DIT)過氧化物酶甲狀腺球蛋白(thyroglobulin，TG)上的酪氨酸殘基目前八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點合成：3、碘化酪氨酸的縮合：(過氧化物酶)MIT+DIT→T3DIT+DIT→T4貯存：4、含有MIT、DIT、T3、T4的TG，儲存在腺泡腔內。分泌：5、腺泡上皮細胞：胞飲(pinocytosis)將TG吞入，蛋白水解酶作用下，T3、T4釋放入血。目前九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點TT3

TT4

rT3

結合態(tài)(BT3)99.7%

結合態(tài)(BT4)99.97%

游離態(tài)(FT3)0.3%游離態(tài)(FT4)0.03%

與TBG（主要）TBPA、ALb結合發(fā)揮生物效應的部分，能真正反映甲功情況一種無活性的甲狀腺激素，95%由T4轉化而來，僅5%由甲狀腺分泌，對調節(jié)T3、T4的最佳濃度水平發(fā)揮作用目前十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點1.甲狀腺激素的測定

1）甲狀腺功能亢進癥的診斷2）甲狀腺功能減退癥的診斷甲亢：TT3↑、TT4↑、FT3↑、FT4↑、rT3↑甲減：TT3↓、TT4↓、FT3↓、FT4↓、rT3↓特殊情況TT3、TT4變化可不一致主要檢測項目及臨床意義目前十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺功能亢進癥簡稱甲亢，主要是指Graves病。診斷甲亢最敏感的指標是血清T3，特別是FT3,較FT4敏感，TSH（高靈敏）減低。T3型甲亢僅T3高，少見的T4型甲亢僅T4增高。通常其診斷有效性FT3>FT4>TT3>TT4亞臨床甲亢，僅有甲狀腺激素輕度升高，而臨床上癥狀可不典型。自身抗體(TsAb)呈陽性。目前十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點甲狀腺功能減退癥簡稱甲減，分為原發(fā)性與繼發(fā)性兩類原發(fā)性是指甲狀腺本身的原因所致繼發(fā)性是因垂體或下丘腦原因所致甲減的診斷血清T4較T3敏感，尤其是FT4。亞臨床型甲減僅T4降低，TSH升高，而T3正常，臨床無明顯甲減癥狀。診斷有效性：FT4>TT4>FT3>TT3目前十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點4)指導甲減患者的藥物治療

3)指導甲亢患者的藥物治療治療后，（１）ＦT3仍增高，表明甲亢未控制；（２）ＦT3正常，即使ＦT４低于正常，仍判斷為甲亢已控制，且無甲減；（３）FT3、FT４甚至ｒT3都低于正常時，用藥過量所致的藥物性甲減目前十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點5)亞急性甲狀腺炎的輔助診斷

?由病毒感染等原因引起的甲狀腺炎癥?臨床以甲狀腺疼痛為特征。?由于甲狀腺濾泡的破壞，甲狀腺激素釋放進入血液，導致早期血清T3、T4濃度增高，ＴＳＨ下降，臨床表現(xiàn)出甲狀腺攝131Ｉ率（低）和血清T3、T4水平升高（高）呈分離現(xiàn)象，此現(xiàn)象可用來診斷亞甲炎目前十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點促甲狀腺激素(TSH)測定目前十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點2.促甲狀腺激素的測定

1）甲減的診斷和鑒別診斷原發(fā)性甲減TSH增高，F(xiàn)T3和FT4均降低。亞臨床甲減僅有TSH增高，患者無臨床表現(xiàn)。鑒別診斷：原發(fā)性甲減：TSH增高，F(xiàn)T3和FT4均降低繼發(fā)性甲減：TSH，F(xiàn)T3和FT4均降低周圍性甲減：TSH正?；蛟龈?，T3和T4升高目前二十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點2）甲亢的診斷Graves病甲亢及Graves突眼：甲亢患者TSH減低，幾乎測不出，但甲狀腺激素增高。測定高靈敏TSH可以區(qū)別正常人與甲亢患者，指導甲亢用藥。垂體腫瘤引起的甲亢：TSH,T3,T4均增高3）指導甲亢和甲減患者的藥物治療在甲亢或甲減的治療過程中，當甲狀腺激素恢復正常后，TSH恢復需要更長時間。而治療目的就是使TSH和甲狀腺激素都恢復正常，所以TSH的恢復是病情緩解的指標之一。目前二十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前二十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前二十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前二十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點4.甲狀腺球蛋白的測定

是由甲狀腺濾泡上皮細胞合成的一種大分子糖蛋白，是甲狀腺濾泡內膠質的主要成分。血清甲狀腺球蛋白（Tg）濃度測定：-亞甲炎和單純性甲狀腺腫可輕度增高-濾泡性、乳頭狀甲狀腺癌增高-用于甲狀腺癌術后復發(fā)監(jiān)測。目前二十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點

1）慢性淋巴細胞性甲狀腺炎的診斷又稱為自身免疫性甲狀腺炎或橋本氏病，以表現(xiàn)為自身抗體陽性為特征,多見于中年婦女，常產后發(fā)病。?甲狀腺激素變化較大，可以為增高、正?；驕p低，取決于病程階段。?表現(xiàn)為甲狀腺功能增高的患者稱橋本氏甲亢表現(xiàn)為甲減的患者又稱為橋本氏甲減。?TgAb、TPO-Ab呈陽性，部分患者TsAb陽性。2）部分Graves病患者也會表現(xiàn)抗體水平升高，甲亢病情控制后，水平會隨之下降。抗體升高的Graves病患者行手術或131I治療后發(fā)生甲減的可能性較大。5.抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）

抗甲狀腺過氧化物酶抗體（TPO-Ab）目前二十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點

1）GD的診斷、療效評價及停藥判定診斷價值不如TSH和甲狀腺激素。GD治療后停藥的重要指標：治療后甲狀腺功能恢復正常，TRAb陽性提示停藥后短期內GD復發(fā)可能性較大。2）甲亢病因的鑒別3）新生兒甲亢的診斷和預測TRAb可通過胎盤屏障引起胎兒甲狀腺毒癥。母體內TRAb滴度高者，新生兒甲亢可能性大。4）作為甲狀腺功能正常的Graves眼病的輔助診斷

6.促甲狀腺激素受體抗體（TSHreceptorantibodies，TRAb）的測定

甲狀腺刺激性抗體(TsAb)：又稱為TSH受體抗體(TRAb)，主要見于Graves病患者，也見于少數(shù)橋本氏病患者.其作用是興奮甲狀腺，引起甲亢目前二十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島激素目前二十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島主要有4種內分泌細胞組成A細胞（α細胞）：占20%，分泌胰高血糖素，促進肝糖原分解，使血糖升高。B細胞（β細胞）：占75%，分泌胰島素，促進糖原合成，降低血糖。還可分泌胰島素原和C肽。D細胞（δ細胞）：占5%，分泌生長抑素。PP細胞：含量極少。分泌胰多肽目前二十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點1.胰島素（Insulin，INS）胰島素是機體內唯一降低血糖的激素，也是唯一同時促進糖原、脂肪、蛋白質合成的激素。作用機理屬于受體酪氨酸激酶機制。目前三十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島素釋放試驗胰島素釋放試驗（Ins）病人口服葡萄糖來刺激胰島β細胞釋放胰島素，通過測定空腹及服糖后1小時、2小時、3小時的血漿胰島素水平，來了解胰β細胞的儲備功能，也有助于糖尿病的分型及指導治療。

正常人口服葡萄糖后，隨血糖的上升，血漿胰島素水平也迅速上升，高峰一般在服糖后1小時出現(xiàn)且為空腹值的5－10倍，然后逐漸下降，至3小時應接近空腹水平，即胰島素釋放試驗與糖耐量試驗同步目前三十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點目前三十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島素（INS）檢測臨床意義（一）在糖尿病診療中的應用I型糖尿?。夯颊咭葝uβ細胞遭到嚴重破壞分泌胰島素的功能明顯低下無論是空腹或飯后血清胰島素常低于5mIU/L或測不出。但經(jīng)長期應用胰島素的病人，因產生胰島素抗體使測定值偏低，這時可通過測定血清中C-肽濃度，來了解β細胞的功能情況。II型糖尿?。喊l(fā)病原因為胰島素分泌異常和（或）胰島素作用受損，或胰島素受體缺陷，分泌異常胰島素等?；颊咭葝u素分泌相對不足，釋放反應遲鈍。繼發(fā)性糖尿病：某些內分泌疾病、藥物、胰腺疾病和遺傳性疾病等，由于抑制胰島素的分泌，干擾對胰島素的外周作用，或胰島素受體的缺陷，均可以繼發(fā)產生糖尿病。目前三十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島素（INS）檢測臨床意義（一）在糖尿病診療中的應用妊娠糖尿病：孕后3個月胎盤內胎盤泌乳素、絨毛膜促性腺激素等多種激素分泌增加，有拮抗胰島素的作用，同時胎盤的胰島素酶還可以加速胰島素的降解，如果β細胞對葡萄糖反應缺陷，胰島素分泌不足，難以克服胰島素抵抗因素，則GDM即可發(fā)生。肥胖與肥胖型糖尿病：肥胖者多伴有高胰島素血癥。（二）低血糖綜合征診斷中應用低血糖綜合征可因外源性或內源性（胰島素瘤）分泌胰島素過多而引起。在胰島素β細胞瘤等診斷中的應用胰島素瘤患者呈自主性、陣發(fā)性分泌INS，不受血糖水平調節(jié)。目前三十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島素（INS）檢測臨床意義在其它疾病診療中的應用胰島素自身免疫綜合征：胰島素、C-肽均升高。胰島素受體異常：血糖和胰島素水平均升高。NIDDM合并高血壓：此類病人的胰島素、胰島素/C-肽比值明顯高于NIDDM血壓正常者。胰腺炎：由于胰腺功能受損，胰島素水平低于正常，若24小時內血糖超過11.0mmol/L者，可引起永久性糖尿病。目前三十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島素（INS）檢測臨床意義在其它疾病診療中的應用胰島素抗體陽性者：此類病人胰島素水平很低或測不出來。約1/3的痛風病人、饑餓或營養(yǎng)不良、胰島α細胞瘤INS分泌胰島素減少。部分嚴重肝硬化患者可由于肝臟對INS滅活降低，對抗INS的激素（胰高血糖素、生長激素）濃度增加，肝細胞膜受體減少，INS活力下降和代償分泌增加等綜合因素所致高INS血癥。肥胖癥、高血壓、冠心病、高血脂等表現(xiàn)為依賴INS組織對葡萄糖的利用障礙，而致血清INS升高。

目前三十六頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點2.C肽（Connectivepeptide，C-P）C-P分泌的特點：①C-P與胰島素是等分子釋放，所以可通過測定C-P來了解胰島素水平②C-P比胰島素穩(wěn)定，在體內存在時間長，對測定胰島功能更有利③血清C-P不受注射胰島素的影響C-P是反映自身胰島素分泌能力的良好指標，還可用它來鑒別Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病。目前三十七頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點檢測C肽的作用對已經(jīng)用胰島素治療的病人，體內產生的胰島素抗體可干擾胰島素測定；同時現(xiàn)在采用的放免法測定胰島素，也分辨不出是內生的還是外源性胰島素，給了解β細胞的功能帶來困難，而C肽與胰島素之間有相當穩(wěn)定的比例關系，且不受胰島素抗體的干擾，注射的外源性胰島素又不含C肽，所以測定血中C肽水平，可以反應內生胰島素的水平，既可了解β細胞的功能。目前三十八頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點C肽釋放試驗臨床意義C肽釋放試驗的做法與注意事項與葡萄糖耐量試驗，胰島素釋放試驗相同，它的臨床意義是：

（1）測定C肽，有助于糖尿病的臨床分型，有助于了解患者的胰島功能。

（2）因為C肽不受胰島素抗體干擾，對接受胰島素治療的患者，可直接測定C肽濃度，以判定患者的胰島β細胞功能。目前三十九頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點C肽釋放試驗臨床意義（3）可鑒別低血糖的原因。若C肽超過正常，可認為是胰島素分泌過多所致，如C肽低于正常，則為其它原因所致.（4）C肽測定有助于胰島細胞瘤的診斷及判斷胰島素瘤手術效果，胰島素瘤血中C肽水平偏高，若手術后血中C肽水平仍高，說明有殘留的瘤組織，若隨訪中C肽水平不斷上升，揭示腫瘤有復發(fā)或轉移的可能目前四十頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島素抵抗胰島素抵抗是指胰島素執(zhí)行其正常生物作用的效應不足，表現(xiàn)為外周組織尤其是肌肉、脂肪組織對葡萄糖的利用障礙。早期胰島β－細胞尚能代償性地增加胰島素分泌以彌補其效應不足，但久而久之胰島β－細胞的功能會逐步衰竭，導致糖耐量異常和糖尿病發(fā)生。

目前四十一頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點胰島素抗體（INS-AB）正常值<5.0%臨床意義:1.胰島素抗藥性監(jiān)測2.反映Ⅰ型糖尿病的復發(fā)3.胰島素抗體與妊娠糖尿病的關系4.胰島素制劑質量的評價目前四十二頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點下丘腦-垂體-腎上腺軸目前四十三頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點1.皮質醇正常值上午8點

50-280ug／L

下午4點

30-150ug／L午夜0時20-80ug／L臨床意義:(1)增高：①腎上腺皮質功能亢進(如Cushing綜合征)、雙側腎上腺皮質增生或腫瘤(多為惡性腫瘤)、腎上腺外腫瘤(異位ACTB綜合征)等，以上疾病時皮質醇增高且失去晝夜變化規(guī)律；②單純性肥胖；③應激情況，如手術、創(chuàng)傷、心肌梗塞等，但應激消失后很快即可降至正常；④與皮質醇結合的蛋白質增多，如妊娠或用雌激素治療等。

(2)降低：臨床多見于：①腎上腺皮質功能減低(如Addison病)、垂體前葉功能減低(如Simmonds—Sheehan綜合征)等，血漿皮質醇降低，但分泌節(jié)律基本正常；②某些藥物影響，如苯妥英鈉、水楊酸等。目前四十四頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點2．醛固酮

正常值臥位

60一l70pg／mL（普通飲食）122一370pg／mL（低鈉飲食）立位

65一300pg／mL（普通飲食）臨床意義:(1)增高：血漿中醛固酮含量增高可分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，原發(fā)性者是由腎上腺皮質增生、腺瘤或癌所引起。繼發(fā)性醛固酮增多的病因多不在腎上腺，如心力衰竭、腎病綜合征或梗阻性腎病及多胎妊娠等；也可見于肝硬化、手術、創(chuàng)傷、高血壓、甲狀腺功能亢進或長期低鈉飲食等。

(2)降低：見于腎上腺皮質功能減低(如Addison病)、高鈉飲食及植物神經(jīng)功能紊亂等；某些產科病變也可引起醛固酮增多．如流產、妊娠高血壓綜合征、胎兒宮內死亡、惡性葡萄胎、無腦畸形妊娠期等。目前四十五頁\總數(shù)四十九頁\編于十六點3.促腎上腺皮質激素（ACTH）正常值上午8時2.2～17.6pmol／L下午6時1.1～8.8pmol／L臨床意義:原發(fā)于自身免疫、結核、真菌等感染或腫瘤、白血病等因素，破壞雙測腎上腺的絕大部分引起的Addison病，先天性腎上