病情觀察和危重患者的搶救護理

（優(yōu)選）病情觀察和危重患者的搶救護理目前一頁\總數(shù)四十一頁\編于十點一、病情觀察二、危重病人的護理學習內(nèi)容目前二頁\總數(shù)四十一頁\編于十點結合日常工作隨時觀察通過經(jīng)常巡視病房主動觀察對重點觀察對象重點觀察一、病情觀察1.直接法：

利用感官觀察病人2.間接法：

與醫(yī)生、家屬交流、閱讀病歷等借助儀器㈠觀察意義㈡觀察方法(三)觀察時機

通過觀察，及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，提供相應的治療和護理措施，促進病人康復。目前三頁\總數(shù)四十一頁\編于十點(四)觀察內(nèi)容1一般情況⑴表情與面容：如急性病容：病人表現(xiàn)為面色潮紅、呼吸急促、煩躁不安、口唇干裂、表情痛苦等；慢性病容：病人表現(xiàn)為面色蒼白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、雙目無神等，見于肺結核、惡性腫瘤等慢性消耗性疾病的病人⑵皮膚與粘膜：觀察患者膚色，是否青紫、蒼白、皮膚彈性差、皮膚溫度（高熱、休克）。⑶飲食與營養(yǎng)：保證營養(yǎng)與熱量的攝人：患病時機體處于高代謝狀態(tài)，體內(nèi)能量消耗很大，機體免疫功能受損，代謝障礙．內(nèi)環(huán)境紊亂。故保證營養(yǎng)至關重要。盡可能采取經(jīng)口進食，不能經(jīng)口進食者可采腸內(nèi)、腸外。目前四頁\總數(shù)四十一頁\編于十點⑷姿勢、步態(tài)與體位：自主體位、被動體位：患者不能自己調(diào)整或變換身體的位置。強迫體位：患者為減輕痛苦，被迫采取某種特殊的體位。⑸嘔吐物與排泄物：護士應注意觀察病人嘔吐的次數(shù)及嘔吐物的性質(zhì)、量、色、味、記錄并留取標本送驗。⑹睡眠目前五頁\總數(shù)四十一頁\編于十點觀察TPRBP2生命體征目前六頁\總數(shù)四十一頁\編于十點體溫異常體溫定義：由于致熱原（疾病、藥物與其它因素），使體溫調(diào)節(jié)中樞功能受損時，產(chǎn)熱和散熱的平衡關系發(fā)生變化。體溫過高或過低都是異?，F(xiàn)象。低熱37.3~38.0℃中等熱38.1~39.0℃高熱39.1~41.0℃超高熱>41℃

。目前七頁\總數(shù)四十一頁\編于十點體溫體溫過低——體溫低于35℃常見于早產(chǎn)兒、全身衰竭的病人表現(xiàn)為：嗜睡、昏迷、心跳呼吸減慢、血壓降低、顫抖、膚色蒼白、四肢冰冷目前八頁\總數(shù)四十一頁\編于十點脈搏脈搏：正常成人60—100次/分鐘。病理狀態(tài)下，脈率可增快或減慢，如貧血、心功能不全等脈率增快；病態(tài)竇房結綜合征、Ⅱ度房室傳導阻滯等脈率減慢。正常脈率與心率相等，但在房顫時，由于部分心搏的搏出量過少，使周圍動脈不能產(chǎn)生搏動，則脈率少于心率—脈搏短絀。脈律：正常人脈律較規(guī)整，心律失常時，脈率不整齊，可出現(xiàn)二聯(lián)脈、三聯(lián)脈或脈搏脫落，心房顫動時脈搏完全無規(guī)律目前九頁\總數(shù)四十一頁\編于十點呼吸呼吸系統(tǒng)：主要功能是進行氣體交換,使氧氣進人機體細胞，維持機體的各種生理功能，并排出過多的二氧化碳。正常的呼吸正常呼吸模式表現(xiàn)為呼吸規(guī)律、平穩(wěn)，偶爾出現(xiàn)嘆息呼吸。正常成人安靜狀態(tài)下，每分鐘呼吸次數(shù)為16～20次，女性偏快。年齡越小，呼吸頻率相對越快，剛出生的新生兒每分鐘可達40次左右。正常人呼吸頻率與脈率的比例約為1：4。在整個呼吸周期中，吸氣為主動性，吸氣時間較短，為0.8～1.2秒；呼氣為被動性，呼氣時間較長，正常人吸呼比為1：2。目前十頁\總數(shù)四十一頁\編于十點呼吸異常的呼吸：在病理情況下，呼吸頻率和模式發(fā)生改變，出現(xiàn)異常呼吸。成人呼吸頻率超過24次／分鐘稱為呼吸過快，見于激烈活動、缺氧、疼痛、酸中毒、心功能不全、發(fā)熱和中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損等。呼吸頻率低于12次／分鐘稱為呼吸過慢，見于麻醉狀態(tài)、藥物中毒和顱內(nèi)高壓等。目前十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十點SpO2血氧飽和度(SpO2)監(jiān)測：是一種無創(chuàng)性連續(xù)監(jiān)測動脈血氧飽和度（SaO2）的方法。原理：將傳感器置于患者的手指、腳趾、耳垂或前額，根據(jù)氧合血紅蛋白和解氧血紅蛋白在紅光和紅外光場下有不同的吸收光譜的特性，獲取血氧飽和度數(shù)值。一般情況下，SpO2的數(shù)值與動脈血氧分壓(SaO2)值相關，正常人體動脈血SpO2一般認為應不低于94%，靜脈血為75%。

目前十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十點血壓血壓：血液在血管內(nèi)流動時對血管壁的側壓力

收縮壓：心臟收縮時，血液射入主動脈，動脈壁所受的壓力

舒張壓：心臟舒張時，動脈管壁彈性回縮，動脈壁所受的壓力

脈壓差：收縮壓和舒張壓之差正常血壓：收縮壓90~139mmHg

舒張壓60~89mmHg

脈壓差30～40mmHg生理變化：年齡性別、晝夜睡眠目前十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十點

意識是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚……正常人

凡能影響大腦功能的疾病，均會引起不同程度的意識改變，這種狀態(tài)稱為意識障礙。

意識障礙的患者表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、語言表達能力減退等意識障礙

一般可分為：

嗜睡意識模糊昏睡昏迷意識障礙的程度3意識目前十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十點淺昏迷深昏迷意識大部分喪失，無自主運動完全喪失外界刺激對一般刺激均無反應對強烈刺激可出現(xiàn)痛苦表情各種刺激均無反應深淺反射各種反射均存在深淺反射均消失生命體征一般無明顯改變呼吸不規(guī)則，血壓可有下降，僅能維持呼吸與循環(huán)的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留目前十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十點4瞳孔⑴正常瞳孔：在自然光線下，瞳孔直徑為2～5mm，圓形，兩側等大、等圓，邊緣整齊。⑵異常瞳孔：①雙側瞳孔散大：可見于顱腦外傷、顱內(nèi)壓增高、藥物影響(阿托品、顛茄等藥品作用、中毒)、瀕死狀態(tài)。目前十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十點瞳孔②雙側不等大：常提示有顱內(nèi)病變，如腦外傷、腦腫瘤雙側縮小：見于中毒(有機磷農(nóng)藥、鎮(zhèn)靜安眠藥、)與藥物反應(毛果云香堿、嗎啡等)目前十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十點5.

心理狀態(tài)

有焦慮、恐懼與憂郁等心理反應。

6.

其他

治療后反應：觀察藥物的療效、副作用及特殊治療后的反應（洋地黃、麻醉術后）。目前十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十點危重患者的護理1.常見的護理診斷2.五勤3.例舉多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護目前十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十點危重病人常見的護理診斷

1．有誤吸的危險與意識障礙、咳嗽及吞咽反射減弱或消失等有關。

2．有皮膚完整性受損的危險與長期臥床、營養(yǎng)不良、意識障礙等有關。3．營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量與機體分解代謝增強、攝人量減少有關。4．自理缺陷與病人體力及耐力下降、意識障礙等有關。5．有受傷的危險與意識障礙有關。6．尿潴留與膀胱逼尿肌無力、缺乏隱蔽環(huán)境有關。7．完全性尿失禁與意識障礙等有關。8．便秘與攝入量減少、不活動等有關。9．排便失禁

與意識障礙、直腸括約肌失控、認知受損等有關。10．焦慮與面臨疾病威脅有關。目前二十頁\總數(shù)四十一頁\編于十點勤記錄勤思考勤詢問勤觀察勤巡視五勤目前二十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十點多發(fā)傷定義：

機體在單一致傷因素作用下，同時或相繼遭受兩個及兩個以上解剖部位或臟器的創(chuàng)傷，且至少有一處損傷是危及生命的。危重患者的護理

多發(fā)傷患者的重癥監(jiān)護：目前二十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十點多發(fā)傷的臨床特點一、生理紊亂嚴重，早期死亡率高因多發(fā)傷涉及到多部位多臟器損傷，傷情復雜．多伴發(fā)一系列復雜的全身應激反應，并相互影響，易發(fā)生休克、低氧血癥、代謝性酸中毒、顱內(nèi)壓增高、急性腎衰竭等并發(fā)癥，給救治帶來困難．因此早期死亡率明顯增加。死亡分為三個高峰：①第一死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)分鐘內(nèi)，死亡原因主要為腦、腦干、高位頸髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、大動脈撕裂傷等；目前二十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十點②第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后6～8小時內(nèi)．原因為腦內(nèi)、硬腦膜下及硬膜外血腫．血氣胸，肝脾破裂，骨盆，骨折致大出血等，若搶救及時，大部分可免于死亡。③第三死亡高峰出現(xiàn)在傷后數(shù)天或數(shù)周內(nèi)，主要原因為創(chuàng)傷后引起的嚴重感染和器官功能衰竭。目前二十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十點二、傷情嚴重，休克發(fā)生率高

多發(fā)傷具有加重效應，總傷情重于各臟器傷的相加。特別是嚴重多發(fā)傷患者，由于損傷范圍廣，失血量大，因此休克發(fā)生率高。國外有人報道，每例嚴重多發(fā)傷患者，無論低血容量體征是否明顯，都有休克。通常認為休克發(fā)生率至少不低于50％，且多為中、重度休克。目前二十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十點三、低氧血癥發(fā)生率高嚴重多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率可高達90%，以顱腦、胸部外傷伴休克或昏迷者更易發(fā)生。有的患者缺氧體征表現(xiàn)明顯，如氣促、呼吸困難、發(fā)紺等；有的則缺氧體征不明顯，僅有煩躁不安，臨床上容易被忽略。目前二十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十點四、傷后并發(fā)癥和感染發(fā)生率高嚴重創(chuàng)傷后由于機體的防御功能降低，傷口污染嚴重，空腔臟器破裂，監(jiān)測及治療時各種導管的應用等原因，使患者傷后并發(fā)癥多，感染發(fā)生率增高。不少患者因嚴重并發(fā)癥而死亡，早期多死于頑固性休克、急性呼吸窘迫綜合征、多器官功能衰竭等；而創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部后期死亡的78％。目前二十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十點多發(fā)傷的傷情評估評估；搶救治療過程中的反復評估。在進行評估的同時．應對患者積極處理。評估內(nèi)容：1．檢查氣道是否通暢，判斷有無氣道梗阻及梗阻的性質(zhì)和原因。如口腔內(nèi)有異物．應立即予以清除；若頜面部傷或氣道本身損傷影響氣道通暢時，則行環(huán)甲膜切開或氣管插管。目前二十八頁\總數(shù)四十一頁\編于十點2.呼吸判斷患者有無自主呼吸及呼吸頻率和深度。如自主呼吸停止或微弱，應予人工呼吸或其他相應處理．伴發(fā)張力性氣胸時，應立即穿刺排氣或行閉式引流。3．循環(huán)根據(jù)心音強弱、脈搏快慢、血壓高低等情況判斷患者有無休克存在．如有應積極進行抗休克處理。對有體表明顯外出血者．應予包扎或止血帶止血。目前二十九頁\總數(shù)四十一頁\編于十點4．意識狀態(tài)傷后出現(xiàn)意識變化常提示腦損傷的存在，應注意瞳孔大小及對光反射的變化，進行G1asgow昏迷評分方法：睜眼、語言、及運動反應，以指導下一步的救治工作。5．脊柱脊髓初次評估要特別注意脊髓損傷的可能，更不能因急救行為加重損傷或造成新的損傷。對疑有頸椎損傷的患者須以頸托妥善同定，限制頸椎活動；懷疑有胸腰椎損傷者，須保持患者軀干于直線位，避免在運送途中或救治過程中的進一步損傷。目前三十頁\總數(shù)四十一頁\編于十點多發(fā)傷患者的傷情既復雜又嚴重．搶救過程中實施規(guī)范化、程序化的護理措施．能使搶救工作緊張有序，且行之有效。（一）現(xiàn)場急救護理（二）轉(zhuǎn)運途中的護理（三）院內(nèi)急救護理

目前三十一頁\總數(shù)四十一頁\編于十點1．首先；實施檢診程序。及早明確診斷配合醫(yī)師盡快實施檢診程序．包括一問、二看、三測、四摸、五穿刺。 (1)一問：問外傷史、外力的方向、受傷部位、傷后表現(xiàn)和初步處理．如患者不能主訴受傷情況，應盡可能詢問目擊者或陪送人員。(2)二看：看面色、呼吸、結膜、瞳孔、受傷部位的情況。目前三十二頁\總數(shù)四十一頁\編于十點(3)三測：即測血壓，以初步判斷患者是否處于休克狀態(tài)。(4)四摸：摸脈搏、皮膚的溫濕度、氣管的位置、腹部壓痛及反跳痛、四肢有無異?；顒?。(5)五穿刺：對疑有胸腹腔損傷應立即進行診斷性胸腹腔穿刺．必要時重復穿刺，對穿刺陰性而可疑有腹腔損傷者．行腹腔灌洗。目前三十三頁\總數(shù)四十一頁\編于十點2．危重患者迅速實施院內(nèi)急救護理措施：可歸納為一給氧、二通道、三配血、四置管、五皮試、六包扎。(1)一給氧：保持呼吸道通暢，充分給氧。多發(fā)傷患者多有不同程度的低氧血癥，早期給氧可提高組織血氧含量，改善機體缺氧狀態(tài)。對合并頭部、胸部外傷的患者，常出現(xiàn)舌后墜、血液、痰液阻塞呼吸道，可應用舌鉗、放置口咽通氣導管、清除呼吸道分泌物．必要時行氣管插管或氣管切開，予吸氧或呼吸機輔助呼吸。目前三十四頁\總數(shù)四十一頁\編于十點(2)二通道：建立有效的靜脈通道．快速擴容?；颊呷朐汉罅⒓唇蓷l以上的靜脈道．頭胸部傷，建立下肢通路；腹腔臟器、骨盆及下肢損傷，選用上肢、頸外靜脈、鎖骨下靜脈為宜，以免輸入的液體在損傷部位分流．加重損傷部位的充血水腫而不能有效擴容。目前三十五頁\總數(shù)四十一頁\編于十點(3)三配血：靜脈穿刺成功后，立即抽取血標本，交叉配血，盡快補充血容量。(4)四置管：留置胃管、尿管。記錄每小時尿量；對伴有血氣胸者及時配合醫(yī)生置胸腔閉式引流管，并觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量。觀察是否有進行性血胸存在。后者一旦明確診斷．即行開胸探查止血。目前三十六頁\總數(shù)四十一頁\編于十點(5)五皮試：遵醫(yī)囑及早做抗生素、破傷風皮試．根據(jù)結果盡快使用抗生素．一般在術前30分鐘--1小時內(nèi)為宜，以維持血藥濃度．有效預防術后感染的發(fā)生。(6)六包扎：對開放性骨折及出血傷口，均采用加壓包扎，并用夾板初步固定傷肢，待病情穩(wěn)定后行進一步處理。目前三十七頁\總數(shù)四十一頁\編于十點(四)各系統(tǒng)的監(jiān)測及護理1．呼吸系統(tǒng)監(jiān)：護注意呼吸的節(jié)律、頻率、幅度及呼吸困難程度，以及各項指標與體位、病情的關系；如重癥患者呼吸加快