激素在眼表疾病中的使用原則與策略

主要內(nèi)容糖皮質(zhì)激素的作用特點(diǎn)2糖皮質(zhì)激素在感染性眼表疾病的應(yīng)用3糖皮質(zhì)激素在非感染性眼表疾病的應(yīng)用4眼表炎癥的概述1目前一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)眼部炎癥的危害性基本病理特點(diǎn)：紅、腫、熱、痛免疫性炎癥，非特異性炎癥感染免疫，自身免疫，損傷免疫過(guò)強(qiáng)的炎癥反應(yīng)破壞眼部組織結(jié)構(gòu)和功能目前二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)免疫類(lèi)型相關(guān)眼表疾病疾病特點(diǎn)IgE免疫球蛋白介導(dǎo)（Ⅰ型）SAC、PAC、VKC、AKC、GPC起病迅速，易復(fù)發(fā)抗原依賴(lài)的細(xì)胞毒T細(xì)胞介導(dǎo)（Ⅱ型）蠶蝕性角膜潰瘍眼型類(lèi)天皰瘡病程緩慢，炎癥持續(xù)，易復(fù)發(fā)抗原抗體復(fù)合物沉積（Ⅲ型）類(lèi)風(fēng)濕性角膜潰瘍，壞死性鞏膜炎Wegener’s肉芽腫病程長(zhǎng)，強(qiáng)烈而持久T細(xì)胞介導(dǎo)（Ⅳ型）角膜移植排斥,干眼，移植物抗宿主病HSK,VKC、AKC起病迅速，炎癥強(qiáng)烈，病程持久反復(fù)免疫性眼表及角膜病的發(fā)病機(jī)制目前三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)糖皮質(zhì)激素的藥理作用祖細(xì)胞增殖膜磷脂肥大細(xì)胞膜穩(wěn)定性T細(xì)胞血小板活化因子纖維蛋白溶酶

糜蛋白酶DonnenfeldED.RefractEyecare.2005;9(suppl):12-16;SlonimCB.RevOphthalmol.2000:101-112.

糖皮質(zhì)激素前列環(huán)素

(PCI2)白三烯

(LTC4,LTD4,LTE4,LTB4)花生四烯酸脂肪氧化酶過(guò)氧化氫前列腺素

(PGF2,PGD2,PGE2)血栓素A2

(TXA2)環(huán)過(guò)氧化合物環(huán)氧化酶磷脂酶A2肝素組胺

糖皮質(zhì)激素

目前四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)不同種類(lèi)激素的體外抗炎效能效力：相對(duì)于氫化可的松效力倍數(shù)Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.效力目前五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)不同種類(lèi)激素對(duì)眼壓的影響眼壓上升值(mmHg±SE)Herbert,Comparisonofinvotropotencyofcorticosteroidswithabilitytoraiseintraocularpressure,AmericanJournalofOphthalmology,1975.60.1%地塞米松1.0%潑尼松龍0.005%地塞米松0.1%氟米龍0.5%氫化可的松0.25%四氫化曲安西龍1.0%甲羥松目前六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)糖皮質(zhì)激素對(duì)眼組織的作用減輕免疫反應(yīng)及血管通透性減少滲出延遲愈合升高眼壓誘發(fā)白內(nèi)障抑制成纖維細(xì)胞轉(zhuǎn)化上皮增生抑制角膜新生血管形成目前七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)局部采用滲透性高的百力特

、地塞米松；控制不佳時(shí)可全身使用激素局部采用滲透性低的氫化可的松、氟米龍、氯替潑諾；控制不佳時(shí)可選用滲透性高的激素強(qiáng)的松球后注射或全身用藥

淺表炎癥

深部炎癥

視網(wǎng)膜、視神經(jīng)炎癥眼用激素選擇的原則---滲透性目前八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)低強(qiáng)度的炎癥:

重癥急性眼表過(guò)敏--SAC,PAC

2007DEWS—II~III級(jí)干眼2010MGD共識(shí)II級(jí)以上、BKC

藥源性角膜炎I~II期輕度角膜酸堿燒傷中等強(qiáng)度的炎癥慢性眼表過(guò)敏--AKC,GPC,VKC2007DEWS—III~IV級(jí)干眼邊緣性角膜炎藥源性角膜病變III~IV期中度角膜酸堿燒傷高強(qiáng)度的炎癥蠶蝕性角膜潰瘍、類(lèi)風(fēng)濕相關(guān)角膜潰瘍眼型天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、Wenger’s肉芽腫2007DEWSIV級(jí)干眼頑固性VKC重度角膜酸堿燒傷抗炎效能強(qiáng)度療程控制全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測(cè)量，2w眼壓測(cè)量，出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用的原則——炎癥強(qiáng)度目前九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)糖皮質(zhì)激素在眼表疾病的應(yīng)用

糖皮質(zhì)激素

感染性眼表疾病

非感染性眼表疾病目前十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)抑制炎癥反應(yīng)抑制微生物生長(zhǎng)作用減弱對(duì)眼組織炎癥傷害減輕糖皮質(zhì)激素雙刃劍

感染性眼表疾病中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)病毒性角膜炎腺病毒角結(jié)膜炎（自限性）

減輕上皮下浸潤(rùn)，提高視力

易復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)病程？？？單純皰疹性角膜炎（基質(zhì)型，內(nèi)皮型、邊緣型）抗病毒+激素治療待角膜浸潤(rùn)得到明顯控制，激素應(yīng)逐漸減量，切忌突然停藥或長(zhǎng)期使用目前十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療：典必殊qidos*2W

麗科明qidos治療前VA：眼前指數(shù)

治療2周后

VA:0.03

診斷：左眼角膜基質(zhì)炎Case1目前十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)診斷：帶狀皰疹眼部并發(fā)癥李某，男，44歲主訴：視物模糊，畏光半月,有面部帶狀皰疹病史。Case2目前十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療：麗科明qid露達(dá)舒qid用藥二周目前十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)使用目的：

最小量的激素滴眼，獲得控制炎癥反應(yīng)的效果作用機(jī)制：

抑制炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，抑制水解酶的釋放；減少瘢痕形成，減少新生血管的增生和視力喪失不良反應(yīng)：

導(dǎo)致感染復(fù)發(fā)，抑制膠原酶合成和眼壓增加應(yīng)用時(shí)機(jī)：

急性活動(dòng)期、感染中相對(duì)禁用？細(xì)菌性角膜炎治療中激素使用原則目前十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)2-3days≥4days早期中后期3個(gè)月最佳矯正視力相對(duì)于未使用激素組多一行視標(biāo)（P=0.01）相對(duì)于未使用激素組無(wú)明顯差異（P=0.14）JAMAOphthalmol.2014;132(6):737-741.EarlyAdditionofTopicalCorticosteroidsintheTreatmentofBacterialKeratitis(500cases)隨機(jī)雙盲試驗(yàn)?zāi)壳笆唔?yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)非感染性眼表疾病中糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用目前十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)低強(qiáng)度的炎癥:

重癥急性眼表過(guò)敏--SAC,PAC

2007DEWS—II~III級(jí)干眼2010MGD共識(shí)II級(jí)以上、BKC

藥源性角膜炎I~II期輕度角膜酸堿燒傷用藥選擇：氟美童、露達(dá)舒用藥時(shí)程：2W～1M，炎癥控制即停藥全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測(cè)量，2w眼壓測(cè)量

出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用原則——炎癥強(qiáng)度目前十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)MGD與BKC目前二十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)Case3施某，女，30歲主訴：眼睛紅，癢，干澀，異物感兩周余PE:BUT：R2s，L2s；SITR2mm,L1mm瞼緣紅腫、部分瞼板腺開(kāi)口阻塞，點(diǎn)狀角膜浸潤(rùn)診斷：MGD/BKC

蒸發(fā)過(guò)強(qiáng)型干眼治療：囑患者熱敷、按摩、清潔瞼緣新淚然prn氟美瞳tid典必殊眼膏外涂qn目前二十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)

治療后

治療前目前二十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)Case5：陳某，女，29歲，主訴：雙眼紅腫、流淚，畏光1周既往史：原發(fā)性開(kāi)角型青光眼，使用抗青光眼藥物（適利達(dá)）2年余IOP：R19.1mmHg；L10.3mmHg藥物毒性角膜病變

目前二十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療：停用抗青光眼藥物；氟美瞳：左眼Bid；角膜營(yíng)養(yǎng)劑：雙眼Qid2周后：IOP：R24.2mmHg；L22.4mmHg治療前(OS)治療后(OS)治療后(OS)治療前(OS)目前二十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)停用所有的局部藥物適當(dāng)給予無(wú)防腐劑的人工淚液若眼部炎癥明顯，低濃度的激素適量使用必要時(shí)戴硅水凝膠型角膜接觸鏡

藥物毒性角膜病變的處理

目前二十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療前治療4周后治療：全身治療局部治療：氟美童qidou

人工淚液prnouSjogren’ssyndrome

女，45歲，確診原發(fā)性干燥綜合征5年余，就診時(shí)主訴眼干，異物感，畏光2年Case5目前二十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療4周后：

角膜上皮細(xì)胞剝脫減少，細(xì)胞邊界清;朗格罕氏細(xì)胞及炎癥細(xì)胞明顯減少治療前治療后

共聚焦顯微鏡檢查治療前：大量角膜上皮細(xì)胞剝脫，細(xì)胞腫脹，邊界不清；同時(shí)可見(jiàn)大量朗格罕氏細(xì)胞及炎癥細(xì)胞目前二十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)中等強(qiáng)度的炎癥慢性眼表過(guò)敏--AKC,GPC,VKC2007DEWS—III~IV級(jí)干眼邊緣性角膜炎中度角膜酸堿燒傷藥源性角膜病變III~IV期用藥選擇及時(shí)程急性期典必殊?、百力特2W~1M緩解期氟美瞳、露達(dá)舒2W~1M全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測(cè)量，2w眼壓測(cè)量

出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用原則---炎癥強(qiáng)度目前二十八頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)Case6男，8歲，主訴：雙眼反復(fù)眼紅、眼癢3年余，近來(lái)伴左眼畏光、視物模糊粘絲狀的分泌物盾性潰瘍春卡目前二十九頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療激素滴眼液tid人工淚液輔助治療一周后目前三十頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)診斷：春季卡他性角結(jié)膜炎春季卡他性角結(jié)膜炎盾形潰瘍治療：激素滴眼液QID(對(duì)于春卡患者，激素療效不佳時(shí)可以考慮使用FK-506)Case7劉某，男，8歲主訴：眼癢，眼紅，反復(fù)發(fā)作數(shù)年目前三十一頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)高強(qiáng)度的炎癥蠶蝕性角膜潰瘍、類(lèi)風(fēng)濕相關(guān)角膜潰瘍眼型天皰瘡、Stevens-Johnson綜合征、Wenger’s肉芽腫2007DEWSIV級(jí)干眼重度角膜酸堿燒傷用藥選擇及時(shí)程急性期典必殊?、百力特4W緩解期氟美瞳、露達(dá)舒、1M~3M全程監(jiān)控：基準(zhǔn)眼壓測(cè)量，2w眼壓測(cè)量

出現(xiàn)并發(fā)癥停藥眼表激素使用原則---炎癥強(qiáng)度32目前三十二頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)眼化學(xué)傷

Case8吳某，男，50歲主訴：雙眼堿性燒傷2月VA：OD手動(dòng)OS眼前指數(shù)IOP：R17.1mmHg；L12.9mmHg診斷：雙眼堿性角膜燒傷目前三十三頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療后OD治療后OS治療：可樂(lè)必妥滴眼液ouqid氟美童滴眼液ouqid角膜營(yíng)養(yǎng)劑ouqid雙眼角膜水腫明顯減退VA:OD0.1OS0.25治療前OD治療前OS目前三十四頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療：典必殊qidos

治療前治療2周后

診斷：左眼蠶蝕性角膜潰瘍Case9目前三十五頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)角膜移植術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥角膜植片排斥發(fā)生率為14.6%-52.1%異體角膜緣移植，全角膜移植甚至達(dá)90%術(shù)后炎癥反應(yīng)誘發(fā)排斥植片接近角鞏膜緣容易抗原致敏目前三十六頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)免疫抑制劑聯(lián)合激素治療Case10戴某，男，65歲主訴：2周前患者出現(xiàn)左眼眼紅、眼痛、畏光伴視力下降，1月前曾患顏面部皰疹左眼混合充血（++），中央偏顳下角膜潰瘍，下方少量前房積膿左眼角膜共聚焦顯微鏡：潰瘍?cè)钐幬匆?jiàn)真菌菌絲及阿米巴包囊，見(jiàn)大量炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)目前三十七頁(yè)\總數(shù)四十一頁(yè)\編于十五點(diǎn)治療1周后治療