病毒性腦炎營養(yǎng)支持病例匯報

（優(yōu)選）病毒性腦炎營養(yǎng)支持病例匯報目前一頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點神經(jīng)重癥患者的營養(yǎng)支持病例匯報北京豐臺右安門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科胡永強電話：郵箱：目前二頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點病例簡介

◆患者李路飛，青年男性，32歲，于2013年11月29日入院。◆主訴：頭暈、發(fā)熱、發(fā)作性四肢抽搐伴意識不清4天?！?天前出現(xiàn)頭暈、惡心，3天前癥狀加重出現(xiàn)發(fā)熱、頭暈、惡心、嘔吐，體溫最高達(dá)39.3℃，當(dāng)?shù)卦\所予以應(yīng)用退熱藥物治療后稍好轉(zhuǎn)，2天前患者出現(xiàn)手指及足尖發(fā)麻，就診于滄州中心醫(yī)院，予以完善頭顱CT檢查過程中患者突然出現(xiàn)癲癇大發(fā)作，持續(xù)2分鐘后緩解，遂推入搶救室治療，約15分鐘后患者意識轉(zhuǎn)清，言語表達(dá)正常，下午17：00再次出現(xiàn)目前三頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點

癲癇大發(fā)作，予以鎮(zhèn)靜藥物治療，同時給予完善腰椎穿刺檢查，腰穿壓力350mmH2O，腦脊液生化常規(guī)結(jié)果正常?；颊呱裰厩非?，予以導(dǎo)尿、放置胃管營養(yǎng)支持等治療，夜間出現(xiàn)精神癥狀，言語混亂，間斷躁動。1天前患者出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)，反復(fù)給予鎮(zhèn)靜及抗癲癇藥物，患者神志昏迷，呼之不應(yīng)，轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房，予以抗病毒（阿昔洛韋）、抗炎、鎮(zhèn)靜等治療，患者病情無明顯變化，同時痰液較多，不易咳出，血氧下降，予以氣管插管，呼吸機輔助呼吸，胃管內(nèi)可見咖啡色胃內(nèi)容物，予以胃腸減壓，禁食水。為求進(jìn)一步治療而來我院，收住我科。目前四頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點◆既往史：體健，13年前有頭部外傷病史，無骨折?！舨轶w：體溫38.9℃脈搏130次/分呼吸20次/分血壓160/90mmHg營養(yǎng)中等，發(fā)育正常，腹軟，腸鳴音3次/分，叩診呈鼓音，四肢無水腫。◆?？撇轶w示：深昏迷，格拉斯評分5分，氣管插管術(shù)后，查體欠合作，雙側(cè)額紋對稱、未變淺，雙側(cè)瞳孔等大圓d=d=3mm，光反射靈敏，眼球活動不合作，四肢無明顯自主活動，四肢肌張力低，四肢腱反射對稱（++），頸部軟，無抵抗，克氏征、布氏征陰性，雙下肢病理征未引出。

目前五頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點輔助檢查血常規(guī)：WBC8.74×109/LN%：81.00%↑Hb：139g/LPLT:171×109/LC-反應(yīng)蛋白：35mg/L↑（0-10mg/L）血清離子：氯91.6mmol/L↓，鉀4.75mmol/L，鈉130.5mmol/L↓。生化示：乳酸脫氫酶403U/L↑，肌酸激酶2000mmol/L↑

，肌酸激酶同工酶85U/L↑。目前六頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點胃液常規(guī)：PH5.5

潛血陽性幽門螺桿菌陰性營養(yǎng)指標(biāo)：BMI26.7（H：173cm，W：80kg）前白蛋白值：139.6mg/L

總蛋白：78g/L

白蛋白45.7g/L目前七頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點臨床診斷&入院治療臨床診斷：病毒性腦炎繼發(fā)性癲癇肺部感染上消化道潰瘍出血電解質(zhì)紊亂（低鈉、低氯）入院治療：抗病毒：阿昔洛韋注射液0.5靜點q8h

抗感染：頭孢曲松2g靜點q12h

硫酸依替米星300mg靜點qd

脫水降顱壓：甘露醇125ml靜點q4h

甘油果糖250ml靜點q12h

呋塞米20mg入壺q12h

目前八頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點調(diào)節(jié)免疫治療腦炎：靜脈用人免疫球蛋白注射液25g靜點qd5天抑酸：泮托拉唑40mg入壺1/日同時給予糾正電解質(zhì)紊亂，呼吸機輔助呼吸，胃腸減壓，應(yīng)用云南白藥止血等治療。營養(yǎng)支持治療？腸內(nèi)營養(yǎng)NO出血禁忌腸外營養(yǎng)yes

卡文1920ml靜點qd目前九頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

腸外營養(yǎng)并發(fā)癥可以分為:技術(shù)性、代謝性、感染性。1.技術(shù)并發(fā)癥:這類并發(fā)癥與中心靜脈導(dǎo)管的放置或留置有關(guān)，主要有氣胸、血管損傷、神經(jīng)損傷、胸導(dǎo)管損傷、空氣栓塞。2.代謝性并發(fā)癥從其發(fā)生原因可歸納為三方面:補充不足、糖代謝異常、腸外營養(yǎng)本身所致。補充不足:1.血清電解質(zhì)紊亂2.微量元素缺乏3.必須脂肪酸缺乏糖代謝異常：1.低血糖及高血糖2.肝功能損害:血膽紅素及轉(zhuǎn)氨酶升高，使用脂肪乳，減少葡萄糖。腸外營養(yǎng)本身所致：1.膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石形成2.膽汁淤積及肝酶譜升高3.腸屏障功能減退，細(xì)菌移位，腸源性感染。3.感染性并發(fā)癥:主要是導(dǎo)管性膿毒癥目前十頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點胃腸功能的概念歐洲重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會腹部疾病工作組

(WGAP)2012年推出新的指南1建議采用胃腸功能的概念，即：正常胃腸道功能包括促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)和液體的消化吸收、調(diào)控腸道菌群及其產(chǎn)物的吸收、內(nèi)分泌和免疫功能。灌注、分泌、運動和協(xié)調(diào)的腸道微生物相互作用是足夠功能的先決條件——可見胃腸功能不僅僅是提供營養(yǎng)，還提供了免疫、內(nèi)分泌等多種治療途徑。目前十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點營養(yǎng)不良在ICU患者中的發(fā)生率~

營養(yǎng)不良在ICU患者中非常常見，曾報道發(fā)生率最高可達(dá)到40%，并且發(fā)病率和死亡率的增加相關(guān)。Malnutritionisprevalentinintensivecareunit(ICU)patients,hasbeenreportedasbeingashighas40%andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality.營養(yǎng)不良在ICU患者中常見目前十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點營養(yǎng)狀態(tài)評價及營養(yǎng)不良目前沒有一種體征或血清學(xué)指標(biāo)作為判斷營養(yǎng)不良的“金標(biāo)準(zhǔn)”臨床上常常結(jié)合病史和體征進(jìn)行判斷體重（BW）體重指數(shù)(BMI)

肱三頭肌皮褶厚度（TSF）生化指標(biāo)：白蛋白前白蛋白轉(zhuǎn)鐵蛋白視黃醇結(jié)合蛋白半衰期營養(yǎng)不良判定白蛋白20天〈35g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天〈2.0g/L目前十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點營養(yǎng)支持能降低上述并發(fā)癥的發(fā)病率和死亡率營養(yǎng)不良與危重病人并發(fā)癥總的并發(fā)癥發(fā)生率

p=0.0001ARDS

p=0.001

腎功能衰竭

p=0.0001

感染p=0.027

褥瘡

p=0.009目前十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點

ICU病人前瞻性研究

(n=129):

營養(yǎng)狀況（通過對白蛋白、身高/體重比的評價）

并發(fā)癥

未出院(四月以后)營養(yǎng)狀況良好營養(yǎng)不良營養(yǎng)不良和預(yù)后不良呈正相關(guān)營養(yǎng)狀況良好可減少ICU并發(fā)癥的發(fā)生,縮短住院時間目前十五頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點腸內(nèi)營養(yǎng)對于危重癥患者-天大的事？

有效地腸內(nèi)營養(yǎng)，維護腸道粘膜屏障的完整性，降低腸源性感染的發(fā)生（腸道是無法引流的膿腔），是提高危重癥病人救治率的關(guān)鍵之一。部分危重病人論持久戰(zhàn)，其賴以生存的就是腸內(nèi)—活于腸道。腸內(nèi)營養(yǎng)的應(yīng)用是打破惡性循環(huán)的必須，是抗感染的重要手段之一。目前十六頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點應(yīng)激感染后神經(jīng)內(nèi)分泌與代謝改變

神經(jīng)內(nèi)分泌：分解激素——兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素、胰高糖素、甲狀腺素等分泌增多。代謝改變：以分解代謝占優(yōu)勢的高代謝狀態(tài)脂肪儲備動員，氧化增加成為供能的主要物質(zhì)，蛋白質(zhì)分解加速，且合成受到抑制目前十七頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點腸內(nèi)營養(yǎng)對危重癥患者的意義

經(jīng)消化道供給營養(yǎng)是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)與功能的基礎(chǔ)刺激某些消化性激素、酶，促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮，增加門靜脈系統(tǒng)血流。維護腸屏障功能，減少細(xì)菌移位，降低感染等并發(fā)癥。目前十八頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點機械屏障生物屏障免疫屏障化學(xué)屏障維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)維持腸道固有菌叢的正常生長

腸道細(xì)胞正常分泌IgA腸內(nèi)營養(yǎng)刺激胃酸及蛋白酶分泌腸內(nèi)營養(yǎng)的優(yōu)越性：“四屏障學(xué)說”目前十九頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點營養(yǎng)支持的治療原則Ifthegutworks,useitfirst!

只要有胃腸道功能，首選腸內(nèi)營養(yǎng)!目前二十頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點創(chuàng)造條件應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)

連續(xù)3天胃液潛血陰性，

感染、發(fā)熱，營養(yǎng)的需要量增加，而攝食不足者應(yīng)用腸外營養(yǎng)支持治療，患者營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行性下降。具備腸內(nèi)營養(yǎng)條件，選擇最佳腸內(nèi)營養(yǎng)液支持治療。目前二十一頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點滲透壓390脂肪供能50%

蛋白/脂肪/碳水化合物=16：15：69滲透壓300750Kcal/500ml考慮患者應(yīng)激后胃腸道缺血、水腫，胃腸功能不全，對脂肪的消化、吸收能力下降，易選用小劑量、易消化吸收的短肽、低脂配方，我院無短肽制劑，其次選用低滲透壓性，高熱量腸內(nèi)營養(yǎng)液營養(yǎng)支持，能全力符合標(biāo)準(zhǔn)。TPF-T短肽類百普力高能能全力目前二十二頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點營養(yǎng)支持策略（51天）卡文注射液（1-6天）能全力500ml（第4天20ml/h）能全力1000ml（第5天40ml/h）能全力1500ml（第6天65ml/h）能全力1500ml（第7-35天70ml/h）能全力1000ml（第36-47天胃管注入）第36天添加輔食，47天后改為普食。目前二十三頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點患者營養(yǎng)指標(biāo)變化PA2013.12.22013.12.6139.6mg/L176.5mg/L395mg/L473.gmmol/L395mg/L480mmol/L370.7mg/L目前二十四頁\總數(shù)二十六頁\編于十一點診療經(jīng)過

入院后診斷明確，即給予鎖骨下深靜脈置管，第四天給予經(jīng)皮氣管切開術(shù)，予以丙球、激素、抗炎、抗病毒等藥物對癥支持治療，同時給予康復(fù)鍛煉及營養(yǎng)支持，治療3周