追蹤方法學在等級醫(yī)院評審中護理管理的應用

追蹤方法學在醫(yī)院

評審中護理管理的應用南華醫(yī)院護理部劉旭云2014.6.12主要內容一、追蹤方法學介紹二、追蹤方法與傳統方法的比較三、追蹤方法的分類和實施指南四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示2009年三甲檢查你還記得嗎？1997年三甲檢查護理專家一查到底“敢死隊”迎檢而上“經驗科室”有備受檢三假一、追蹤方法學介紹----發(fā)展沿革與趨勢2004年美國醫(yī)療機構認證聯合委員會（JCAHO）提出了新的評價流程——“共同愿景，新的路徑”，突出評價程序要聚焦于患者安全和質量的操作標準。追蹤方法學（Tracermethodology）就是這種全新設計現場調查流程的組成部分之一，它允許評價者追蹤醫(yī)院患者的治療、護理、服務經歷，或者考察醫(yī)院的治療、護理服務系統。2006年美國醫(yī)療機構評審聯合委員會將追蹤方法學應用于美國醫(yī)療機構評審國際聯合委員會（JCI）評價。從2011年元月生效的美國JCI第四版標準中追蹤方法應用的比例從舊版規(guī)定的30%提升到時70%，成為醫(yī)院JCI評價最主要的評價方法。國內先后有廣東、北京、浙江、天津、上海、南京等省市少數醫(yī)院通過JCI評審。2009年海南實現追蹤方法學在地化應用與普及。一、追蹤方法學介紹----發(fā)展沿革與趨勢（2）一、追蹤方法學介紹----概念追蹤方法學（TracerMethodology，TM）是通過跟蹤病人就醫(yī)過程或跟蹤醫(yī)院某一系統運行軌跡，感受醫(yī)院服務品質,評價醫(yī)院管理系統是否健全、配套、周密或疏漏以及執(zhí)行力，考核醫(yī)院整體服務能力的醫(yī)院評價方法。

追蹤方法學強調的是現場的(on-site)評估，即在醫(yī)院評價現場調查過程中，評價者通過收集各種來源的數據，分辨優(yōu)先關注流程(priorityfocusprocess，PFP)，從而聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域以開展評價，追蹤患者的治療、護理及服務經歷。

突出“病人安全”和“以病人為中心”的服務理念。

是本輪醫(yī)院評審的重要創(chuàng)新點（引入追蹤方法學作為評價方法之一）

-----2011年9月衛(wèi)生部發(fā)布《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔2011〕75號）一、追蹤方法學介紹一、追蹤方法學介紹----實施步驟收集數據；優(yōu)先關注流程（priorityfocusprocess，PFP）和優(yōu)先關注區(qū)域或內容（priorityfocusareas，PFA）；繪制路線圖；確定要考評的臨床項目或服務團隊(clinical/servicegroups，CSGs)；進行現場實際考察、觀察、詢問、與患者交流、查閱病歷、成員座談等；對照標準，全面分析醫(yī)療安全、治療、護理、服務的達標情況，重點判斷提供醫(yī)療服務過程中標準的執(zhí)行性、持續(xù)性和一致性?！度壘C合醫(yī)院評審標準（2011年版）》個案追蹤實施指南----個案追蹤示意圖主要內容一、追蹤方法學介紹二、追蹤方法與傳統方法的比較三、追蹤方法的分類和實施指南四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示評審過程中主要采取聽匯報、資料審核和現場查看等方法，評審者不能在評審期內準確判斷醫(yī)院提供資料的真實性和有效性，給醫(yī)院提供了弄虛作假的機會，導致評審結果的不準確，不公平。忽略了以病人為中心，而是以評審者、管理者為導向，評審難以發(fā)現系統與流程中的疏失及風險。對系統執(zhí)行力缺乏評價（醫(yī)院只要按標準做好資料就可）

追蹤方法學醫(yī)院評價正好克服了上述三個缺陷傳統方法的缺陷：

二、追蹤方法與傳統方法比較（1）二、追蹤方法與傳統方法比較（2）追蹤方法學具備以下幾方面的特點和優(yōu)勢：追蹤方法學是以“患者”的視角來評價醫(yī)院，而不是以醫(yī)院組織功能的結構面或以管理者和評價者為中心，因此是評價醫(yī)院服務質量最為直接和真實的有效方法?！办`活性”是追蹤方法學的關鍵。它使評價者的追蹤流程或服務的范圍更為寬廣，進而使評審過程可以深入到一線工作員工，評估他們是如何做出決策的。追蹤方法學注重利用信息系統和數據。在醫(yī)院評審現場調查過程中，評價者通過收集各種來源的數據聚焦于醫(yī)院的重要區(qū)域，追蹤評價患者的治療、護理、服務過程。追蹤方法學是一種基于科學理念而設計的方法，有效但并不深奧，通過培訓易于掌握，且可融會貫通應用于醫(yī)院管理相關工作。順藤摸瓜零件和整機主要內容一、追蹤方法學介紹二、追蹤方法與傳統方法的比較

三、追蹤方法的分類和實施指南四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示(一)個案追蹤也稱患者追蹤或客戶追蹤，是指通過選定某特定患者，追查該患者從人院(第一現場)到出院后所接受的所有醫(yī)療服務活動。追蹤方法

（二）系統追蹤是指通過選擇醫(yī)療機構中風險相對較高的流程或功能項目進行追查，在個案追蹤的基礎上，關注整個醫(yī)療機構的高風險流程或項目，重點考察圍繞一個共同目標的各部門單位之間的協同工作情況。三、追蹤方法的分類和實施指南個案追蹤實施指南(1)追蹤目的評審員跟蹤單個患者的就醫(yī)經歷，以評價標準為準則來評價醫(yī)院的表現。

評審員將做以下工作：盡可能使用醫(yī)院當前醫(yī)療記錄跟蹤醫(yī)院所提供的治療、照護和服務程序；評價各?？?、部門、方案、服務單位之間的相互關系，以及在所提供的診療和服務中的核心功能；評價相關過程的績效，特別關注那些獨立但相關過程的整合與協調；識別相關流程的潛在問題個案追蹤實施指南(2)醫(yī)院參與者在追蹤過程中，評審員將與所追蹤患者的治療、照護和服務相關的工作人員進行交流。這些工作人員包括護士、醫(yī)師、治療師、病歷管理者、助手、藥劑人員、檢驗人員和輔助人員。調查員調查員包括護士、醫(yī)師或行政調查員。所需資料所需資料為在院患者的臨床病歷。個案追蹤實施指南(3)追蹤過程評審員通過應用信息系統從在院患者列表中確定一個患者名單來跟蹤他們的就醫(yī)經歷。通常選擇的是那些接受多部門或復雜的醫(yī)療服務的患者，因為他們與醫(yī)院不同部門有更多的接觸。這種交叉有利于對服務的連續(xù)性進行評價。設計這種評價的目的是發(fā)現系統問題，關注醫(yī)院各個子系統，并探討它們是如何相互協作以提供安全、優(yōu)質的患者診療服務。追蹤患者人數將取決于醫(yī)院的大小、復雜性，以及評價日程的長短。評審員可能從患者目前所在科室開始進行追蹤，大約需2個小時進行一個追蹤，但時間由于其復雜程度或其他原因而有所變化。個案追蹤實施指南----個案追蹤示意圖系統追蹤實施指南系統追蹤方法----分類1one2two4four3three藥品管理感染控制改進患者安全與醫(yī)療質量設施管理和安全系統系統追蹤實施指南----系統追蹤示意圖藥物管理系統追蹤的目的是評估藥物管理流程的連續(xù)性，并完成一個更高層次的藥物管理系統分析。評價目的

通過對醫(yī)院藥品管理系統追蹤，以剖析該系統或流程內部潛藏的安全風險與質量裂痕。評價范圍藥品管理系統追蹤包括藥品物流和臨床藥物診療兩個維度。參與人員評價專家、藥師、醫(yī)師、護師+相關者（包括患者等）追蹤方式基于個案追蹤發(fā)現的安全風險與質量裂痕，有針對性地從整個系統和流程切入并進行連貫追蹤。亦可根據需要采取小組討論等多種方式進行。系統追蹤案例—以藥物管理系統追蹤為例（1/3）系統追蹤案例—以藥物管理系統追蹤為例（2/3）追蹤內容與醫(yī)院藥事管理相關法律法規(guī)實施細則落實，監(jiān)督檢查和持續(xù)改進等系統/組織方面的風險。有選擇性（如嬰幼兒、ICU、急診藥房等用藥過程）的個案/系統追蹤評價。對年度藥品物流系統評價和所采取的改進措施/新型服務的審查。追蹤依據包括《醫(yī)療機構藥事管理規(guī)定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《麻醉藥品管理規(guī)定》、《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》等相關文件及指標。系統追蹤案例—以藥物管理系統追蹤為例（3/3）評價標準總分186分，其中：組織管理-20分；藥品品種選擇與采購-20分；藥品貯存與管理-42分；醫(yī)囑與抄錄-24分；制劑準備和調劑處方或醫(yī)囑-12分；執(zhí)行處方或用藥醫(yī)囑-34分；監(jiān)測藥物療效-20分；對于制劑室和靜脈藥物配置中心，未列入必得分值；另設“加項分”計為32分系統追蹤案例—以藥物管理系統追蹤為例

藥物管理追蹤從開具處方到用藥監(jiān)測的現場追蹤——高危藥物數據與資料查核——藥物不良反應分析、近似錯誤、給藥差錯結論——A/B/C/D人員訪談—制度與流程、管理、改進以藥物管理系統追蹤為例的系統追蹤—病房以藥物管理系統追蹤為例的系統追蹤—藥房以藥物管理系統追蹤為例的系統追蹤—

藥事管理與藥物治療學委員會在醫(yī)療機構評審時，兩種追蹤方法同時進行，互為補充；個案追蹤（水平狀—橫斷面—起浮式）側重考察溝通和協調；系統追蹤（垂直狀—縱斷面---鐘擺式）側重考察落實與執(zhí)行。補充：個案追蹤與系統追蹤的結合個案追蹤與系統追蹤的結合應用—示意圖主要內容一、追蹤方法學介紹二、追蹤方法與傳統方法的比較三、追蹤方法的分類和實施指南四、追蹤方法在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示四、追蹤方法學在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示醫(yī)院評審標準是醫(yī)院評審的根本，也是評審方法學的主要依據。無論采用何種方法，首先，必須確定評審標準，依據評審標準建立評審方法。目前醫(yī)院評審標準：《三級綜合醫(yī)院評審標準（2011年版）》中第五章護理管理與質量持續(xù)改進，同時應將《護理綱要》、《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》以及《綜合醫(yī)院分級護理指導原則（試行）》等作為重要參考依據。四、追蹤方法學在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示個案追蹤方法：患者選擇包括本專業(yè)診治數量前五位病種的患者；當日手術、治療或檢查患者；當日或隔日出院患者；接受跨專業(yè)治療的患者；與感染預防控制及特殊用藥的患者；需門診隨訪患者。四、追蹤方法學在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示自由選擇檢查起點以剛住院為起點；以急診就診為起點；以今日在院的病房、手術室和檢查室為起點；以接受過的檢查、治療的任何科室為起點，包括檢驗科、放射科、心導管等。四、追蹤方法學在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示選擇優(yōu)先關注內容護理內容執(zhí)行情況。包括：護理過程（直接觀察病人護理）；治療、操作以及給藥過程；護理診斷過程（護理評估）；護理計劃；健康宣教。國際安全目標執(zhí)行情況，特別是不良事件報告制度與風險評估與防范措施的落實。儀器設備維護、使用和保養(yǎng)執(zhí)行情況。護理人力資源配置、人員資質、培訓和能力。持續(xù)質量改進。包括：質量體系的建立、質量指標與評價、問題意識與改進措施等。四、追蹤方法學在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示個案追蹤技巧看。凡是一眼能看到的是最佳溝通方式，而不是記錄在案，需檢查才能看到。例如在患者腕帶上加紅、藍、黃3種顏色的圓點，紅色表示有過敏史、藍色表示有傳染性疾病、黃色表示回民，提示所有人員警惕，以規(guī)避風險。問。提問是追蹤法中最為重要的方式。一般一個問題要問3人，3人答案相同可以判斷此項工作落實良好。跟蹤。一是跟蹤患者，看各個不同部門和科室醫(yī)療護理服務情況是否一致；二是跟蹤優(yōu)先關注內容是否都落實；三是跟蹤所發(fā)現的問題，更多的了解醫(yī)護人員加以判斷。四、追蹤方法學在醫(yī)院評審中護理管理的應用啟示個案追蹤評價重點重要的醫(yī)療護理工作是否落實、是否達標；跨部門之間交接過程中安全情況；不同部門醫(yī)療護理之間的配合及協調情況；醫(yī)療護理過程中的潛在問題和風險。個案實例門診個案追蹤過程到門診咨詢臺詢問導診人員掛號流程和門診病人就診流程。與志愿者交談，詢問志愿者在醫(yī)院工作多長時間，經過哪些培訓，要求提供志愿者管理相關文件到門診分診臺問病人信息和去向，提問護士護士能查閱患者信息嗎？護士是否對病人評估，評估哪些項目，有記錄嗎？有疼痛評估嗎，如何評估；門診護士采集病史嗎？如何判斷哪些病人處于緊急狀態(tài)，需立即就醫(yī)，是否有書面的標準；在門診，對若是人群有哪些關照，做哪些宣教；在門診區(qū)域護士給病人用藥嗎？測量血壓或做尿液檢查嗎？跟隨患者門診就診查看該患者的門診記錄、化驗單、檢查單和處方，詢問醫(yī)生：查看病人信息有否設置權限；該醫(yī)生的職位、崗位職責；如何知道病人既往用藥情況；是否對病人進行隨訪指導；在哪取藥、采血；跟隨患者到采血室查看護士核對檢驗項目、選擇抽血管、采血和送檢過程。提問護士：如何確定這個病人的檢驗項目是正確的，采血護士能否查看該患者病歷信息，如何保證不交叉感染，發(fā)生針刺傷后怎么辦？跟隨患者到門診藥房查看取藥過程，提問藥師：如何確定要藥品配伍禁忌，檢查方法，誰負責配伍禁忌核查，查看信息系統上關于配伍禁忌的信息；該患者發(fā)的藥品是否在本醫(yī)院的藥品目錄上；如何知道病人在重復用藥等。個案實例ccu個案追蹤過程1、到CCU護理站與護士長交流，詢問科室基本情況。如多少張病床，收治什么樣的病人，多少醫(yī)生，多少護理人員，收治標準（要求看文件），病人在什么情況下可以轉到CCU，誰將病人收到CCU，病人到CCU后由誰來負責診治，CCU醫(yī)生的資質。然后，選擇1名新入院患者。2、到患者床旁先與患者交談，簡單詢問患者姓名，為何住院，住院時就診情況，診斷；了解住院時戶數為患者做了些什么，介紹了什么；患者對醫(yī)院、醫(yī)生、護士和護工滿意與否等。然后查看患者病歷。包括：醫(yī)療和護理評估記錄（記錄時間）、體格檢查內容（要求提供護士體格檢查相關規(guī)定）、查看危重病人護理記錄；查看護理評估單、功能評估單和營養(yǎng)評估單（要求提供疼痛評估相關文件），問什么情況下營養(yǎng)師來看病人；營養(yǎng)評估與營養(yǎng)師如何配合；什么時候制定出院計劃，病人入院護評估時，是否有出院計劃；先提問護士，患者入院后醫(yī)生開立哪些醫(yī)囑，而后查看住院第一次長期醫(yī)囑和臨床醫(yī)囑執(zhí)行情況。問：護士在執(zhí)行醫(yī)囑時，有哪些責任，有哪些預防差錯的具體措施；查看呼吸機使用情況（要求提供使用呼吸機相關文件）；查看輸液與微量泵使用情況；問：是否有高濃度電解質，誰負責稀釋藥液；提問護士，哪些化驗結果返回，化驗結果