急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持

急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)支持第1頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、正常人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量

成年人每日需要的熱量與氮量可粗略地按體重計(jì)算。正常狀態(tài)下所需要的熱量為25-30kcal/kg，蛋白質(zhì)1.0-1.5g/kg，熱氮比為125-150kcal:1g。對(duì)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下的危重病人，供給過多的熱量，（特別是使用大量高滲葡萄糖作為熱源），會(huì)產(chǎn)生某些有害的結(jié)果，容易發(fā)生呼吸衰竭、淤膽、肝功能損害、高糖高滲非酮性昏迷等并發(fā)癥。第2頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一一、正常人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的需要量

所以對(duì)于應(yīng)激狀態(tài)下的病人供能原則是：營(yíng)養(yǎng)供給中應(yīng)增加氮量，減少熱量，降低熱氮比率，即①支持的底物由碳水化合物，脂肪和氨基酸混合組成：②減少葡萄糖負(fù)荷，40%的非蛋白熱量由脂肪乳劑供給；③每日蛋白質(zhì)的供給增至2～3g/kg；④每日提供的非蛋白熱量與氮的比率不超過100kcal：1。

第3頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、輕癥急性胰腺炎特點(diǎn)：大多數(shù)急性胰腺炎病程是輕度/自限性，不易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。需要一般的糖電解質(zhì)輸液支持。病程5d～7d后已可進(jìn)食。不需要給予腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。2005年英國(guó)《急性胰腺炎診療指南》中強(qiáng)調(diào)輕癥胰腺炎患者不需任何營(yíng)養(yǎng)支持，也不需禁食。第4頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一二、輕癥急性胰腺炎營(yíng)養(yǎng)治療方案：第一階段（2~5天）

禁食

輸液

止痛第二階段（3~7天）：疼痛消失，淀粉酶下降

－進(jìn)食（由少到多，逐漸增加）

－純碳水化合物第三階段：恢復(fù)正常進(jìn)食，避免脂肪過多。第5頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)特點(diǎn)：SAP占急性胰腺炎的10%～20%，病情重，病程長(zhǎng)，并發(fā)癥多，病死率高，患者大多死于嚴(yán)重感染和多臟器功能不全。不可避免地導(dǎo)致全身性代謝紊亂、營(yíng)養(yǎng)不良及免疫功能減退。需要腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)支持。第6頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)代謝特點(diǎn)：

SAP患者的代謝紊亂具有膿毒癥時(shí)高代謝和高分解的特征。能量代謝：靜息能耗增加（可達(dá)1.5倍），出現(xiàn)高分解代謝，病人很快出現(xiàn)嚴(yán)重負(fù)氮平衡和低蛋白血癥。糖代謝：糖利用率降低、糖耐量下降、糖原異生的增加，大部分病人出現(xiàn)高血糖，甚至尿糖。蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解增多、尿氮排出增加，機(jī)體處于負(fù)氮平衡，每天尿氮排出增加20～40g，同時(shí)由于骨骼肌對(duì)支鏈氨基酸酸的攝取增加，其血漿濃度下降而芳香族氨基酸相應(yīng)升高。脂肪代謝：SAP引起的代謝應(yīng)激以及胰腺炎時(shí)脂肪酶釋放，均可導(dǎo)致脂肪動(dòng)員加速，脂肪分解顯著增加或氧化障礙。第7頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)代謝特點(diǎn)：SAP病人還可能出現(xiàn)低鈣、低鎂、低鋅、維生素Bl和葉酸缺乏等。大約40%～60%的SAP病人會(huì)出現(xiàn)低鈣血癥?？赡艿脑颍河坞x脂肪酸對(duì)鈣離子的皂化作用、低蛋白血癥、低鎂血癥、降鈣素釋放的增加、甲狀旁腺素分泌減少等的協(xié)同作用導(dǎo)致低鈣血癥。第8頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一三、重癥急性胰腺炎的特點(diǎn)SAP代謝紊亂的后果：

SAP患者由于上述代謝紊亂，營(yíng)養(yǎng)狀況很快惡化，如果不進(jìn)行合理的營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)不良迅速發(fā)生，機(jī)體的免疫防御機(jī)能嚴(yán)重受損，感染等并發(fā)癥明顯增加，器官功能發(fā)生障礙或不可逆衰竭，死亡率增加。第9頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一四、SAP營(yíng)養(yǎng)支持的必要性

1、機(jī)體釋放大量炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子，引起全身炎癥反應(yīng)，使機(jī)體處于高分解代謝狀態(tài)，其熱卡消耗大約是人體正常狀態(tài)的1.5～2倍。

2、高代謝對(duì)于不能或不愿進(jìn)食的病人來(lái)說(shuō)，易導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良。如果病程延長(zhǎng)并禁食，機(jī)體受體組織將大量丟失，抵抗力下降。

3、胃腸道屏障功能受損，通透性增加，腸道細(xì)菌和毒素移位，并發(fā)癥增多，病死率升高。因此對(duì)這類病人的營(yíng)養(yǎng)支持更顯重要，可為病人的進(jìn)一步治療和機(jī)體恢復(fù)提供條件。第10頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一那么，我們應(yīng)該何時(shí)、在何種情況下、選擇何種營(yíng)養(yǎng)支持方法呢？依據(jù)對(duì)急性胰腺炎患者營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)結(jié)果、禁食天數(shù)和對(duì)病情、病程、預(yù)后的綜合判斷確定該患者是否具有營(yíng)養(yǎng)不良危險(xiǎn)或已存在營(yíng)養(yǎng)不良，若是，則應(yīng)提供營(yíng)養(yǎng)支持。第11頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一五、營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

腸外營(yíng)養(yǎng)通過靜脈給予蛋白質(zhì)或氨基酸不會(huì)刺激胰腺的外分泌。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)，輸注營(yíng)養(yǎng)制劑的解剖位置決定了胰腺外分泌的程度。如果經(jīng)空腸輸注定量的多肽或氨基酸，不會(huì)刺激胰腺外分泌。早期經(jīng)過胃和十二指腸內(nèi)直接輸注蛋白質(zhì)則會(huì)刺激胰腺外分泌。

第12頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一六、腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的合理實(shí)施總原則是將胰腺的分泌活動(dòng)保持在最低限度。SAP早期,病人需要禁食、胃腸減壓、應(yīng)用抑制胰腺分泌藥物等。可將臨床營(yíng)養(yǎng)支持基本分為3個(gè)階段第一階段：TPN

第二階段：PN＋EN，并適時(shí)調(diào)整

第三階段：TEN“階段性營(yíng)養(yǎng)支持”的核心，是力求縮短TPN的時(shí)間，適時(shí)而及早地過渡為EN，以減少長(zhǎng)期TPN的不良影響。在病情變化時(shí)，營(yíng)養(yǎng)支持方式也要做相應(yīng)調(diào)整。第13頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第一階段、SAP的腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）治療

SAP營(yíng)養(yǎng)治療中，減少胰液分泌，防止炎癥進(jìn)展，讓胰腺“充分休息”是首先應(yīng)考慮的問題?！癙N比任何EN對(duì)胰腺刺激都小”已被大家所公認(rèn)。全腸外營(yíng)養(yǎng)治療也被認(rèn)為是營(yíng)養(yǎng)支持治療的標(biāo)準(zhǔn)療法。PN可維持細(xì)胞、器官和組織代謝，參與機(jī)體免疫功能調(diào)節(jié)，在一定程度上抑制消化液分泌，促進(jìn)患者康復(fù)。第14頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第一階段、SAP的腸外營(yíng)養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）治療

一般認(rèn)為，PN在AP治療中的作用為：①在胃腸功能衰竭和嚴(yán)重疾病狀態(tài)下維持機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，降低高代謝反應(yīng)，增加蛋白質(zhì)合成，改善負(fù)氮平衡，提高機(jī)體抵抗力，②積極“阻斷”AP惡化，減少胰腺外分泌，保護(hù)胰腺組織，維護(hù)胰腺功能，降低感染及術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。第15頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成

合理的能量供給對(duì)SAP患者十分重要，直接影響到疾病的轉(zhuǎn)歸，營(yíng)養(yǎng)支持的目的是維持正氮平衡和臟器的結(jié)構(gòu)與功能。在SAP的不同時(shí)期采取個(gè)體化的治療方案是必要的：對(duì)一般病人按86.38～125.52k（J/kg·d）提供非蛋白質(zhì)熱量，對(duì)病情較重的患者采用86.68k（J/kg·d）的低熱量供給。第16頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成

一、葡萄糖：葡萄糖作為能量底物供能有不可替代的作用。SAP患者的腸外營(yíng)養(yǎng)成分中，葡萄糖的輸入量應(yīng)在150～200g/d。過低將影響僅以其作為能源的腦細(xì)胞、紅細(xì)胞和免疫細(xì)胞的功能。過高可能引起脂肪肝、肝功能損害等代謝并發(fā)癥，也可能造成或誘發(fā)高血糖。血糖過低的危害比高血糖更大。在進(jìn)行血糖監(jiān)測(cè)下常規(guī)在腸外營(yíng)養(yǎng)液按4～6g糖：1U加入胰島素，調(diào)節(jié)胰島素的用量將血糖控制在7.4～11.2mmol/L水平。第17頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成

二、脂肪乳劑：

主要選用中長(zhǎng)鏈脂肪乳，在非蛋白質(zhì)熱量中的比例一般不超過50％，以免導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。成人約1～2g/kg·d體重。試驗(yàn)證實(shí)：脂肪乳劑的輸注不會(huì)導(dǎo)致胰腺分泌的增加。外源性脂肪乳劑注入體內(nèi)后能正常代謝，SAP輸注含脂肪乳劑的腸外營(yíng)養(yǎng)液是安全的。只有在存在高脂血癥時(shí)才會(huì)限制脂肪乳劑的應(yīng)用。在應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)前后，定期監(jiān)測(cè)血脂水平，若輸注脂肪乳劑6h后仍不能廓清者應(yīng)停止使用。

第18頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成

脂肪乳的使用：高脂血癥性胰腺炎，不應(yīng)輸注脂肪乳劑。伴高甘油三脂血癥的胰腺炎血ＴＧ值在1.7～3.4mmol/L者，可用脂肪乳；血ＴＧ值在3.4～4.5mmol/L者，慎用脂肪乳；血ＴＧ值>4.5mmol/L者，不用脂肪乳。應(yīng)用中長(zhǎng)鏈脂肪乳。第19頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成

三、氨基酸：

SAP患者在應(yīng)激狀態(tài)下會(huì)表現(xiàn)出高分解、高代謝和持續(xù)負(fù)氮平衡。所以營(yíng)養(yǎng)支持的重點(diǎn)是提供適當(dāng)?shù)哪芰康孜铮M量減少蛋白質(zhì)的消耗，此時(shí)往往輸入的氨基酸不能被機(jī)體充分的利用。

SAP患者按0.2～0.3（g/kg·d）供給氮量（氨基酸的需要量為1.2～1.5g/kg·d）。選擇平衡型氨基酸溶液。當(dāng)同時(shí)伴有臟器功能障礙時(shí)，應(yīng)視臟器受損程度選擇對(duì)其有益的不平衡氨基酸溶液，因其兼有支持和治療的作用。試驗(yàn)證實(shí)，適當(dāng)?shù)貞?yīng)用生長(zhǎng)激素、胰島素和糖皮質(zhì)激素等藥物可以減輕組織的蛋白質(zhì)丟失和缺血性損傷，增加能量的產(chǎn)生，刺激必需氨基酸和蛋白質(zhì)的合成，抑制蛋白的分解和氨基酸的釋放，降低應(yīng)激狀態(tài)下的高分解代謝和蛋白丟失，改善機(jī)體的氮平衡。第20頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成

四、白蛋白：

應(yīng)用的適應(yīng)證非常有限，可用于肝臟疾病患者低蛋白血癥，個(gè)別情況下可用于擴(kuò)容治療和循環(huán)復(fù)蘇等。從代謝的角度看，以白蛋白作為營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充并不恰當(dāng)。白蛋白的半衰期約為21d，人體僅能利用降解而成的氨基酸，當(dāng)日輸入的白蛋白并不能發(fā)揮營(yíng)養(yǎng)作用。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，靜脈輸注白蛋白可提高或維持血漿膠體滲透壓。但羥乙基淀粉作為容量補(bǔ)充劑使用時(shí)，其血管內(nèi)的半衰期遠(yuǎn)長(zhǎng)于白蛋白，擴(kuò)容效率高，不存在通過血液制品傳播疾病的風(fēng)險(xiǎn)，其價(jià)格僅為白蛋白的20%。且沒有證據(jù)表明白蛋白可以降低SAP癥患者的死亡率。有研究表明，給危重癥患者使用白蛋白可能導(dǎo)致死亡率增高。第21頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)成分的組成

五、微量元素和維生素：

微量元素和維生素在SAP患者治療上的應(yīng)用取得了良好的效果。應(yīng)同時(shí)注意SAP患者的血清電解質(zhì)水平的監(jiān)測(cè)，及時(shí)糾正鈣、鎂、鈉、氯、鉀及碳酸氫根等的紊亂對(duì)SAP治療也起到至關(guān)重要的作用。六、谷氨酰胺、精氨酸的補(bǔ)充。第22頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸外營(yíng)養(yǎng)的輸注方法及途徑

以全營(yíng)養(yǎng)混合液方式為佳。應(yīng)慢速滴注，若無(wú)不適，逐漸增加滴速。盡可能用輸液泵控制。輸注途徑包括周圍靜脈和中心靜脈，其選擇需視病情、配方輸注量和持續(xù)時(shí)間而定。含脂肪的全營(yíng)養(yǎng)混合液應(yīng)24小時(shí)內(nèi)勻速輸注，如脂肪乳劑單瓶輸注時(shí)，輸注時(shí)間應(yīng)>12小時(shí)。美國(guó)CDC推薦指南

第23頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第二階段、腸外營(yíng)養(yǎng)+腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

在血尿淀粉酶基本降至正常水平、腸麻痹解除后開始。PN逐漸減量，EN量逐日增加。由于EN更符合生理和有利維護(hù)腸粘膜屏障功能、減少腸源性感染，故只要病情應(yīng)根據(jù)個(gè)體差異盡早實(shí)施。腸道提供占總能量供給的20％即可。應(yīng)選擇對(duì)胰腺分泌刺激最小的空腸途徑給予。第24頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)有兩個(gè)條件腸道功能必須完全或部份恢復(fù)。應(yīng)有適量的消化液以完成消化功能。過早開始EN，其作用顯而易見，但也與風(fēng)險(xiǎn)并存。在重癥胰腺炎病人，早期均存在著不同程度的腸道運(yùn)動(dòng)功能障礙。容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)液的潴留與返流，可能會(huì)出現(xiàn)嘔吐與腹瀉等癥狀。在重癥胰腺炎的早期慎重實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，后期積極實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

第25頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑的使用營(yíng)養(yǎng)配方可用短肽或氨基酸的要素膳如百普素（或百普力）。隨著消化功能的逐漸恢復(fù)，再選擇整蛋白型的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑。營(yíng)養(yǎng)液濃度應(yīng)由稀到濃；配方膳的濃度不宜過高。以減少腹脹、腹瀉等副作用。使用動(dòng)力泵勻速滴注，速率由4060ml/h開始，以后增至80ml/h，待35天后可達(dá)100125ml/h，再逐漸增加濃度，直至達(dá)到能耐受并滿足營(yíng)養(yǎng)素需要的濃度、速率及容積。第26頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一在階段性營(yíng)養(yǎng)支持過程中應(yīng)用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)注意以下事項(xiàng)：掌握應(yīng)用EN的指征正確管置注意“三度”第27頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一應(yīng)用EN的指征：

不要急于給予患者EN，其關(guān)鍵是胃腸道功能的恢復(fù)狀態(tài)，無(wú)腸麻痹及胃排空功能障礙，否則會(huì)引起腹脹及反流而加重病情或引起SAP復(fù)發(fā)。生命體征的穩(wěn)定、全身情況的改善、胰腺局部病情好轉(zhuǎn)以及空腸內(nèi)注入大承氣湯或“清胰湯”、“大黃粉”等中藥可促進(jìn)胃腸功能的恢復(fù)。第28頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一正確置管

確保營(yíng)養(yǎng)管置于Treitz韌帶30cm以下，同時(shí)防止發(fā)生移位，可在X線下顯影，確定營(yíng)養(yǎng)管的位置。第29頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一注意“三度”注意控制營(yíng)養(yǎng)液的濃度、溫度、輸注速度：開始時(shí)可注入500ml糖鹽水以使胃腸道得到適應(yīng)，再逐漸由少量過渡到全量，不足時(shí)由PN補(bǔ)充。溫度一般控制在38℃左右，可以通過營(yíng)養(yǎng)泵來(lái)控制輸入速度在40-60ml/h左右，在疾病的后期也可采用分次頓量給予的發(fā)式，這似乎更適合胃腸道的功能，一旦EN過程中出現(xiàn)腹瀉、腹痛、胰淀粉酶升高和病情反復(fù)，應(yīng)仔細(xì)分析原因，如確系EN不良反應(yīng)，應(yīng)果斷終止EN，中轉(zhuǎn)PN治療。第30頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一第三階段、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)隨著胃腸道對(duì)EN承受能力的提高，EN逐漸替代PN，直至TEN。以少量勻速開始，定時(shí)抽吸胃腸管，了解有無(wú)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液的潴留，防止返流。若患者不能耐受腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)而出現(xiàn)腹脹、腹瀉者，應(yīng)返回TPN。第31頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一SAP恢復(fù)期的膳食營(yíng)養(yǎng)

給予不含脂肪的純碳水化合物流食。緩解后改為無(wú)脂肪（或極低脂肪）的半流食。脂肪的攝入量可從嚴(yán)格限制（20克/日）過渡到中度限制脂肪膳食（40克/日），病情好轉(zhuǎn)能耐受時(shí)可輕度限制脂肪。也可用中鏈甘油三酯取代部分長(zhǎng)鏈甘油三酯。第32頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一SAP恢復(fù)期的膳食營(yíng)養(yǎng)烹調(diào)方法上多采用蒸、煮、燴、燉等用油少的烹調(diào)方法。應(yīng)保持維生素供應(yīng)充足。忌用引發(fā)胃液及胰液分泌的食物，如肉湯、雞湯、魚湯、牛奶、蛋黃等。避免粗糙、干硬、脹氣及刺激性食物或調(diào)味品。少量多餐，禁飲酒。第33頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、特殊情況的營(yíng)養(yǎng)支持

1、高血糖與營(yíng)養(yǎng)支持：高血糖在SAP早期常見，處理措施包括：①減少葡萄糖攝入，但供給量不宜低于100～150g/d，否則將影響腦細(xì)胞、紅細(xì)胞和免疫細(xì)胞的功能；②增加脂肪乳劑的比例，但不宜超過總熱量的50%,否則易出現(xiàn)高脂血癥；③依據(jù)血糖結(jié)果，可適量補(bǔ)充外源性胰島素，比例按葡萄糖：胰島素10g：1～12g：1計(jì)算。第34頁(yè)，共41頁(yè)，2023年，2月20日，星期一七、特殊情況的營(yíng)養(yǎng)支持

2、高血脂與營(yíng)養(yǎng)支持：近年來(lái)高脂血癥引起AP已引起廣泛的重視，發(fā)病的比例逐年升高，導(dǎo)致高脂血癥原因通常為遺傳因素、酗酒、肥胖和使用雌激素。對(duì)于此類高脂性胰腺炎或伴高脂血癥的SAP患者，尚需特別糾正高脂血癥，使血脂迅速降低到5.65mmol/L以下。處理措施包括：①停用引起高血脂的藥物；②禁用脂肪乳劑；③必要時(shí)需行血漿置換或血脂分離,降低血脂水平。研究證實(shí)十二指腸內(nèi)注入脂肪有明顯刺激胰液分泌，但靜脈輸注脂肪乳劑并不增加胰液分泌。脂肪乳劑在AP患者中應(yīng)用的安全問題，關(guān)鍵在于嚴(yán)