神內腦梗死病人的護理查房王雪

腦梗死病人的護理查房

王雪

目前一頁\總數五十七頁\編于二十點腦血管疾病概述目前二頁\總數五十七頁\編于二十點腦血管疾病（CVD）是指在腦血管病變或血流障礙的基礎上發(fā)生的局限性或彌漫性腦功能障礙。腦卒中（stroke）是指急性起病，由于腦局部血液循環(huán)障礙所導致的神經功能缺損綜合征，癥狀持續(xù)時間至少24小時以上，包括腦梗死、腦出血、蛛網膜下腔出血等。短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）一、腦血管疾病的定義目前三頁\總數五十七頁\編于二十點常見病多發(fā)病

三大死亡原因之一遺留癱瘓、失語等嚴重殘疾

社會和家庭帶來沉重負擔CVD

目前四頁\總數五十七頁\編于二十點二、腦血管疾病的分類根據癥狀持續(xù)時間分為：TIA（小于24小時）和腦卒中（超過24小時）根據病理性質分為：缺血性卒中（又叫腦梗死，包括腦血栓形成和腦栓塞）和出血性卒中（包括腦出血和蛛網膜下腔出血）

根據發(fā)病急緩分為：急性和慢性（腦動脈硬化癥和血管性癡呆）。目前五頁\總數五十七頁\編于二十點三、腦的血液循環(huán)1、腦的血液供應頸內動脈系統(tǒng)椎-基底動脈系統(tǒng)腦底動脈環(huán)

目前六頁\總數五十七頁\編于二十點

頸內動脈系統(tǒng)：供應眼部和大腦半球前3/5部分

椎-基底動脈系統(tǒng)：供應大腦半球后2/5（枕葉及顳葉內側）、丘腦、內囊后肢后1/3、全部腦干和小腦的血液目前七頁\總數五十七頁\編于二十點腦底動脈環(huán)(Willis環(huán))由雙側大腦前動脈、頸內動脈、大腦后動脈、前交通動脈和后交通動脈組成。此環(huán)對頸內動脈系統(tǒng)與椎-基底動脈系統(tǒng)之間，特別是兩側大腦半球的血液供應具有重要的調節(jié)和代償作用。目前八頁\總數五十七頁\編于二十點目前九頁\總數五十七頁\編于二十點1）腦部代謝特點：血流豐富：800-1000ml/min,占每分心搏出量的20%；

無葡萄糖和氧的儲備，對缺血缺氧性損害十分敏感。2）腦血流調節(jié)：自動調節(jié)（Bayliss效應）：60-160mmHg2、腦血流量的調節(jié)目前十頁\總數五十七頁\編于二十點血管壁病變：以AS所致的血管損害最常見血流動力學改變：如高血壓、低血壓、心功能障礙、心律失常特別是心房纖顫等血液成分的改變：包括各種原因所致的高粘血癥（如脫水、紅細胞增多癥、白血病等）和凝血機制異常（如應用抗凝劑、服用避孕藥和DIC等）。其他：如頸椎病、腫瘤壓迫鄰近的大血管，血液栓子（如空氣、脂肪、腫瘤）等

四、腦血管疾病的病因和危險因素目前十一頁\總數五十七頁\編于二十點心臟病

糖尿病

TIA和腦卒中史

吸煙酗酒

高血脂癥高同型半胱氨酸血癥

其他

高血壓

腦卒中

目前十二頁\總數五十七頁\編于二十點五、腦血管疾病的預防

早期檢查；防治危險因素；藥物預防（如選用阿司匹林）目前十三頁\總數五十七頁\編于二十點腦卒中預防

一級預防適和人群二級預防適合人群有卒中傾向、尚無卒中病史的個體預防腦卒中的發(fā)生

已發(fā)生卒中或有TIA病史的個體預防腦卒中復發(fā)

三級預防適合人群提高腦卒中病人的生活質量病因預防，提倡合理膳食、適量運動、戒煙限酒、心理平衡早發(fā)現、早診斷、早治療、臨床預防，發(fā)生后積極治療康復治療目前十四頁\總數五十七頁\編于二十點腦梗死

cerebralinfarction，CI目前十五頁\總數五十七頁\編于二十點腦血栓形成（CT）:即動脈粥樣硬化性血栓性腦梗死。是腦梗死中最常見的臨床類型，在腦動脈粥樣硬化等動脈壁病變的基礎上，腦動脈主干或分支管腔狹窄、閉塞或形成血栓，造成該動脈供血區(qū)局部腦組織血流中斷而發(fā)生缺血、缺氧性壞死，引起偏癱、失語等相應的神經癥狀和體征。目前十六頁\總數五十七頁\編于二十點（一）病因與發(fā)病機制

最常見的是AS，其次為高血壓，糖尿病和血脂異常等。較少見的病因有腦動脈炎等引起的感染性血管炎；還見于DIC、顱內外夾層動脈瘤等。

目前十七頁\總數五十七頁\編于二十點（二）病理改變早期，腦組織改變不明顯，肉眼可見的變化要在數小時后才能辨認。缺血中心區(qū)發(fā)生腫脹，軟化，灰白質分界不清。大面積腦梗死時，腦組織高度腫脹，可向對側移位，導致腦疝形成。在發(fā)病后的4～5天腦水腫達到高峰，7～14天腦梗死區(qū)液化成蜂窩狀囊腔，3～4周后，小的梗死社可被肉芽組織所取代，形成膠質斑痕；大的梗死社中央液化成囊腔，周圍由增生的膠質纖維包裹，變成中風囊。目前十八頁\總數五十七頁\編于二十點（三）臨床表現

1.臨床特點

多見于50歲以上有動脈粥樣硬化、高血壓、高血脂、糖尿病者；安靜或休息狀態(tài)下發(fā)??；起病緩慢，癥狀多在發(fā)病后10小時或1～2天達高峰；以偏癱、失語、偏身感覺障礙和共濟失調等局灶定位癥狀為主；部分病人可有頭痛、嘔吐、意識障礙等全腦癥狀。目前十九頁\總數五十七頁\編于二十點2、臨床類型完全型：起病后6小時內病情達高峰，病情重，表現為一側肢體完全癱瘓甚至昏迷。。進展型：發(fā)病后癥狀在48小時內逐漸進展或呈階梯式加重。緩慢進展型：起病2周以后癥狀仍逐漸發(fā)展?？赡嫘匀毖陨窠浌δ苋笔В喊Y狀和體征持續(xù)時間超過24小時，但在1～3周內完全恢復，不留任何后遺癥。目前二十頁\總數五十七頁\編于二十點（四）實驗室及其他檢查常規(guī)檢查：血、尿常規(guī)、血糖、血脂、血液流變學檢查；CT檢查：最常用，24h后梗死區(qū)呈低密度影像MRIDSA腦脊液檢查：少數顱內壓增高，腦脊液蛋白含量輕度升高目前二十一頁\總數五十七頁\編于二十點目前二十二頁\總數五十七頁\編于二十點（五）診斷要點

1、中、老年病人，存在動脈粥樣硬化、高血壓、高血糖等腦卒中的危險因素；2、靜息狀態(tài)下或睡眠中起病，病前有反復的TIA發(fā)作史；3、偏癱、失語、感覺障礙等局灶性神經功能缺損的癥狀和體征在數小時或數日內達高峰，多無意識障礙；4、結合CT或MRI可明確診斷。目前二十三頁\總數五十七頁\編于二十點（六）治療要點原則急性期：盡早改善腦缺血區(qū)的血液循環(huán)。

改善腦循環(huán)，防治腦水腫，治療合并癥。

恢復期：康復治療，促進神經功能恢復。目前二十四頁\總數五十七頁\編于二十點1.急性期治療

（1）溶栓治療

早期溶栓：在發(fā)病6小時以內進行溶栓使血管再通主要溶栓藥物：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA)和尿激酶（UK）目前二十五頁\總數五十七頁\編于二十點（2）調整血壓

急性期應維持病人血壓于較平時稍高水平，以保證腦部灌注。除非血壓過高：收縮壓>220mmHg或舒張壓>120mmHg及平均動脈壓>130mmHg目前二十六頁\總數五十七頁\編于二十點（3）防治腦水腫發(fā)病后3-5天達高峰高顱壓征象：劇烈頭痛、噴射性嘔吐、意識障礙甘露醇目前二十七頁\總數五十七頁\編于二十點（4）控制血糖（5）抗血小板聚集（6）抗凝治療（7）腦保護治療（8）高壓氧艙治療（9）中醫(yī)中藥治療（10）外科或介入治療（11）早期康復治療目前二十八頁\總數五十七頁\編于二十點2.恢復期治療

康復治療是國外治療腦血管病最主要的方法，一般在發(fā)病后3～7天便天始進行系統(tǒng)、規(guī)范及個體化的康復治療。包括針灸、理療、按摩和功能鍛煉等目前二十九頁\總數五十七頁\編于二十點（七）預防措施易復發(fā)，且一次比一次嚴重。小劑量阿司匹林Po，0.1～0.3g/d。其他可選用抗栓丸、西比靈、維腦路通等藥，長期服用。出現先兆癥狀時，可以選用低分子右旋糖酐、復方丹參注射液、4%碳酸氫鈉注射液靜滴，每日1次，連用7～10天。積極治療高血壓病、糖尿病、冠心病，保持樂觀豁達的生活態(tài)度，避免情緒激動，過度疲勞。限制鈉鹽，控制體重，忌煙酒。重視防治發(fā)燒、脫水、腹瀉、大汗等易促發(fā)腦梗塞的情況。

目前三十頁\總數五十七頁\編于二十點腦栓塞血液中的各種栓子隨血流進入顱內動脈系統(tǒng)約占腦梗死的15%-20%目前三十一頁\總數五十七頁\編于二十點病因與發(fā)病機制1、心源性：心房顫動為最常見病因2、非心源性：動脈粥樣硬化斑塊脫落性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞癌栓塞感染性栓塞3、來源不明目前三十二頁\總數五十七頁\編于二十點臨床表現1、任何年齡均可發(fā)?。?、安靜與活動時均可發(fā)病，以活動中突然發(fā)病常見；3、起病急，癥狀常在數秒至數分鐘內達高峰；4、以偏癱、失語等局灶定位癥狀為主要表現；5、多有導致栓塞的原發(fā)病和同時并發(fā)的腦外栓塞的表現。目前三十三頁\總數五十七頁\編于二十點治療要點1、腦栓塞治療心源性栓塞感染性栓塞脂肪栓塞空氣栓塞2、原發(fā)病治療3、抗凝和抗血小板聚集治療目前三十四頁\總數五十七頁\編于二十點病人病情介紹：患者張應勤，男，82歲，因“突發(fā)左側肢體無力伴言語不能6小時”于2014年2月20日入院，病史特點總結如下：患者于今晨起后突發(fā)左側肢體無力，左上肢抬舉不能，左下肢不能行走，伴不能言語，口角歪斜、吞咽困難飲水嗆咳，無意識障礙、無二便失禁、無精神癥狀，遂來我院急診，查頭顱CT未見明顯異常，以“腦梗死”收住入院。目前三十五頁\總數五十七頁\編于二十點入院查體:體溫：36.2℃，脈搏：78次/分，血壓：153/97mmHg，呼吸：20次/分。

雙眼向右凝視，雙眼閉目有力，左側額紋消失，左側鼻唇溝變淺，左側肢體淺感覺減退。左上肢肌力0級，左下肢肌力2級，右側肢體肌力5級，肌張力適中。生理反射存在，左側Babinski征陽性。共濟運動不合作。目前三十六頁\總數五十七頁\編于二十點病情變化過程：T：38.4℃；給予抗菌、降溫等對癥狀支持治療，復查細菌+真菌培養(yǎng)。胸片示雙肺間質變并感染血鉀低；糾正水電解質。復查頭顱CT提示右側大腦半球大面積腦梗死伴少量滲血；使用白蛋白輔助脫水降顱壓。

0點患者自訴排尿困難；0點30分進行膀胱造瘺術。目前三十七頁\總數五十七頁\編于二十點目前三十八頁\總數五十七頁\編于二十點速檢離子1+2：K3.24mmol/L，Na127.8mmol/L，Ca2.09mmol/L，PHOS0.48mmol/L；給予少量淡鹽水、補鉀。電解質1+2：磷PHOS0.74mmol/L，鈉Na133.4mmol/L，氯CL94.1mmol/L；給予少量淡鹽水、補鉀。腹瀉癥狀，為稀便；口服思密達及口服補液鹽。目前三十九頁\總數五十七頁\編于二十點

發(fā)熱，體溫最高達38℃；物理降溫，給予頭孢哌酮舒巴坦2gq12h。

復查電解質1+2：

磷PHOS0.69mmol/L，鎂Mg0.62mmol/L，鉀K3.32mmol/L，鈉Na130.4mmol/L，氯CL91.9mmol/L。

血常規(guī)(住院)：

白細胞計數WBC12.07*10~9/L，中性粒細胞比率NE%0.89，復查胸片提示肺部感染。目前四十頁\總數五十七頁\編于二十點目前四十一頁\總數五十七頁\編于二十點目前四十二頁\總數五十七頁\編于二十點目前四十三頁\總數五十七頁\編于二十點目前四十四頁\總數五十七頁\編于二十點行膀胱沖洗治療，治療后出現盆腹部憋脹，懷疑尿滁留，請泌尿外科會診?；颊呦荡竺娣e腦梗死恢復期，現患者反復肺部感染復查血象下降，考慮明日出院，轉入康復醫(yī)院繼續(xù)治療。目前四十五頁\總數五十七頁\編于二十點【常用護理診斷/問題】有皮膚完整性受損的危險營養(yǎng)失調低于機體需要量有體液不足的危險有失用綜合征的危險潛在并發(fā)癥：造瘺出血、感染、深靜脈血栓形成軀體活動障礙語言溝通障礙焦慮/抑郁目前四十六頁\總數五十七頁\編于二十點【護理目標】患者肺部感染癥狀能得到有效控制；患者腹瀉癥狀能有所好轉；患者膀胱造瘺口能保持敷料干燥，無滲血滲液，能使導管固定良好，保持通暢；患者能未發(fā)生壓瘡；患者能有良好的心理狀態(tài)。目前四十七頁\總數五十七頁\編于二十點【護理措施】肺部感染的護理1、病情觀察患者體溫升高時柴胡注射液1支2ml肌肉注射2、環(huán)境和休息3、飲食4、口腔護理5、遵醫(yī)囑合理使用抗生素，0.9%氯化鈉注射液100ml加入頭孢曲松鈉粉針2g靜脈滴注，每12小時一次6、多翻身拍背，促使痰液咳出7、遵醫(yī)囑給予霧化吸入，用0.9%氯化鈉注射液10ml加入糜蛋白酶粉針4000U、氨溴索注射液15mg霧化吸入，每天兩次8、必要時吸痰目前四十八頁\總數五十七頁\編于二十點膀胱造瘺的護理1、病情觀察2、及時更換造瘺口敷料，保持清潔干燥3、妥善固定尿管，保持尿管通暢，無扭曲打折，觀察引流液的量、顏色和形狀4、每日更換一次尿袋5、遵醫(yī)囑定時進行膀胱沖洗，氯化鈉注射液A[250ml：2.25g/瓶]250ml膀胱沖洗每天一次2月25日15:59甲硝唑氯化鈉注射液[250ml：500mg/瓶250ml]膀胱沖洗6、鼓勵患者多飲水7、遵醫(yī)囑給予非那雄胺片劑5mg口服，每天一次8、預防出血、感染的發(fā)生目前四十九頁\總數五十七頁\編于二十點預防壓瘡的護理1、至少每兩小時翻身一次2、保持患者皮膚和床單被服的干燥3、保持床單位整潔、平整、無皺褶、無渣屑4、使用氣墊床5、經常檢查按摩受壓部位6、加強營養(yǎng)目前五十頁\總數五十七頁\編于二十點營養(yǎng)失調低于機體需要量1、病情觀察2、遵醫(yī)囑經靜脈合