牛巧麗第3章齲病的臨床表現(xiàn)與診斷

齲病臨床表現(xiàn)與診斷第三章口腔醫(yī)學(xué)院口腔內(nèi)科學(xué)教研室牛巧麗目前一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點教學(xué)要求4了解齲病的病理過程1235熟悉齲病的臨床分類掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷目前二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點WHAT

IS

CARIES?

什么是齲??？目前三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點齲

病

（dentalcariesortoothdecay)概念：是以細(xì)菌為主的多種因素影響下，牙體硬組織發(fā)生慢性進(jìn)行性破壞的一種疾病。齲病的臨床特征：牙體硬組織在各方面均發(fā)生變化。色、形、質(zhì)

是什么原因誘發(fā)齲病的呢？目前四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點主要致齲細(xì)菌？目前五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點齲病病因---四聯(lián)因素目前六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點齲病進(jìn)展方向目前七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點前言

齲病發(fā)生在牙齒硬組織，從獲得性膜、細(xì)菌黏附、牙菌斑生物膜形成到引起牙齒的色、形、質(zhì)損害，一般需要1年左右的時間。目前八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點第一節(jié)齲病的病理過程齲病是牙齒對牙菌斑生物膜及其代謝產(chǎn)物的動態(tài)反應(yīng)的結(jié)果；初期超微結(jié)構(gòu)水平的脫礦和再礦化以及晚期的齲洞的形成。目前九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點一、釉質(zhì)齲分區(qū)

釉質(zhì)是全身最硬的礦化組織。齲病的早期階段，釉質(zhì)的表面層損害極少，在表面層下方表現(xiàn)為脫礦釉質(zhì)齲目前十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點釉質(zhì)早期齲ABCDA：透明層

（translucentzone)B：暗層

(darkzone)C：病損體部

(bodyofthelesion)D：表層

(surfacezone)目前十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點釉質(zhì)齲的病理過程齲齒脫礦最早的表現(xiàn)是表層下出現(xiàn)透明帶，臨床表現(xiàn)和X線片均不能發(fā)現(xiàn)；透明帶擴大，部分區(qū)域有再礦化現(xiàn)象，其中心出現(xiàn)暗帶；暗帶中心出現(xiàn)病損體部其相對透明，臨床表現(xiàn)為齲白斑；病損體部外源性著色臨床上表現(xiàn)為棕色齲斑發(fā)展到牙本質(zhì)界的潛行性破壞臨床上表現(xiàn)為藍(lán)白色；牙齒表面的齲壞，齲洞形成。ABCD目前十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點牙本質(zhì)齲病損形態(tài)呈三角形，頂部朝向髓腔，底部朝向釉牙本質(zhì)界，其改變由病損深部向表層分為四層結(jié)構(gòu)：壞死區(qū)細(xì)菌侵犯區(qū)牙本質(zhì)脫礦區(qū)高度礦化區(qū)修復(fù)性牙本質(zhì)層目前十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點牙本質(zhì)齲的病理變化革樣牙本質(zhì)目前十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點不同時期的牙本質(zhì)齲牙釉質(zhì)-牙本質(zhì)齲目前十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點牙骨質(zhì)齲牙骨質(zhì)的齲損過程和牙本質(zhì)齲相同，臨床上牙骨質(zhì)齲呈淺碟形，常發(fā)生在牙齦嚴(yán)重退縮，根面自潔作用較差的部位。根面齲：在接近釉牙骨質(zhì)界處，牙骨質(zhì)厚度通常僅為20-50um，若發(fā)生齲損波及牙本質(zhì)就稱為根面齲。目前十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點牙周袋內(nèi)牙骨質(zhì)齲形成牙骨質(zhì)齲沿穿通纖維向深處擴散牙骨質(zhì)齲切片目前十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點牙骨質(zhì)齲進(jìn)一步發(fā)展，形成根部牙本質(zhì)齲牙骨質(zhì)齲目前十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點脫礦和再礦化脫礦---在酸的作用下，牙齒礦物質(zhì)發(fā)生溶解，鈣和磷酸鹽等無機離子由牙齒中脫出。脫礦過程由擴散控制，反應(yīng)的始動階段取決于氫離子到達(dá)釉質(zhì)表面的速度。再礦化---使鈣、磷和其他礦物例子沉積于正常或部分脫礦的釉質(zhì)中或釉質(zhì)表面的過程。目前十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點脫礦和再礦化目前二十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點促進(jìn)再礦化過程

去除致齲的底物仔細(xì)刷牙局部用氟目前二十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點ClinicmanifestationsofCaries第二節(jié)齲病的臨床表現(xiàn)及分類要求：掌握淺、中、深齲的臨床表現(xiàn)和診斷

熟悉齲病的三種分類方法及臨床表現(xiàn)目前二十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點好發(fā)牙、好發(fā)牙面、好發(fā)部位

目前二十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點齲病好發(fā)部位及牙面

1.2.后牙咬合面窩溝齲3.磨牙頰面溝齲4.牙頸部齲5.后牙鄰面齲6.因阻生牙而致的鄰面齲7.前牙舌面窩齲8.前牙鄰面齲目前二十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點齲病的好發(fā)牙齒不同牙齒解剖形態(tài)和生長部位的特點，齲病在各牙的發(fā)生率出存在著差別。

目前二十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點齲病的分類進(jìn)展速度解剖部位病變程度急性齲（acutecaries)慢性齲（chroniccaries)繼發(fā)齲（secondarycaries)牙合面（窩溝）齲和平滑面齲根面齲線性釉質(zhì)齲（linearenamelcaries）隱匿性齲淺齲中齲深齲目前二十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類急性齲（acutecaries)多見于兒童或青年人。呈淺棕色，質(zhì)地濕軟，病變進(jìn)展較快。

猛性齲(rampant)多數(shù)牙在短期內(nèi)同時患齲，病程發(fā)展很快。常見于頜面及頸部接受放療的患者，也稱放射性齲。目前二十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點慢性齲（chroniccaries)臨床多見。呈黑褐色，質(zhì)地干硬，病變進(jìn)展較慢。靜止齲（arrestedcaries)病變環(huán)境發(fā)生變化，齲病不再繼續(xù)發(fā)展,齲損仍然保持原狀。按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類目前二十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點

齲病治療后，由于充填物邊緣或窩洞周圍牙體組織破裂，形成菌斑滯留區(qū)，或修復(fù)材料與牙體組織不密合，留有小的縫隙，這些都有可能成為致病條件，產(chǎn)生齲病。繼發(fā)齲（secondarycaries)：按發(fā)病情況和進(jìn)展速度分類目前二十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點

牙合面（窩溝）齲：牙合面窩溝是釉質(zhì)的深通道，個體之間的形態(tài)差異很大，常影響齲病的發(fā)展窩溝類型：V、U、I、IK及其它類型。

按損害解剖部位分類目前三十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點1窩溝齲限指部位：磨牙、前磨牙咬合面、磨牙頰面溝、上前牙舌側(cè)窩按損害解剖部位分類目前三十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點2平滑面齲鄰面齲：近遠(yuǎn)中接觸點處。頸部齲：牙頰、舌面，靠近釉牙骨質(zhì)處鄰面齲按損害解剖部位分類頸部齲目前三十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點根面齲：根面牙骨質(zhì)發(fā)生的齲病損害稱為根面齲。主要發(fā)生于牙齦退縮、根面外露的老年人牙列。

按損害解剖部位分類目前三十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點線性釉質(zhì)齲（linearenamelcaries):損害主要發(fā)生于上頜前牙唇面的新生帶處（neo-natalzone)。常見于拉丁美洲和亞洲的兒童牙列。按損害解剖部位分類隱匿性齲---好發(fā)于磨牙溝裂下方和鄰面，病變呈外窄內(nèi)寬的損害，臨床檢查常易漏診。目前三十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點在臨床上最為適用和常用淺齲中齲深齲按病變深度分類目前三十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點臨床常見三種類型齲病深齲中齲淺齲目前三十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點第三節(jié)齲病的診斷目前三十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點齲病的診斷方法透照目前三十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點一、齲病的診斷方法視診：有無顏色改變，有無腔洞形成。探診：有無粗糙、鉤拉或插入的感覺，探測齲洞部位、深度、大小、有無穿髓孔等。溫度刺激試驗：冷熱刺激或電活力測定牙髓反應(yīng)。X線檢查：鄰面齲、繼發(fā)齲或隱匿齲不宜探針查出用此法。透照：對檢查前牙鄰面齲洞甚為有效。目前三十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點

齲病的診斷（五種手段）1、問診：詢問患者有無激發(fā)痛1）一過性？2）長時間？2、視診：觀察患牙1）色改變？2）形改變？3、探診：用探針探測1）齲損部是否粗糙、鉤拉、插入感？2）齲洞的位置、質(zhì)地、范圍、程度、有無穿髓孔、出血、酸痛？4、牙髓活力測試1）冷診法2）熱診法3）電診法5、x線檢查1）多用于：鄰面齲、繼發(fā)齲、根面齲2）檢測：齲洞大小、范圍、形狀、深度、及與髓腔的關(guān)系目前四十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點淺齲齲病損僅限于牙齒表層，發(fā)生于牙冠部者為釉質(zhì)齲，如發(fā)生于牙頸部者，則為牙骨質(zhì)齲。位于牙冠的淺齲又可分為窩溝齲和平滑面齲。淺齲是齲病的初級階段，病變只限于牙齒的表淺層，一般無齲洞和自覺癥狀，故多在口腔檢查時被發(fā)現(xiàn)，也有少數(shù)患者是因牙面變黑而就診的。淺齲診斷應(yīng)與釉質(zhì)發(fā)育不全，釉質(zhì)鈣化不全，氟斑牙相鑒別目前四十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點中齲齲病進(jìn)展到牙本質(zhì)時，由于牙本質(zhì)中所含無機物較釉質(zhì)少．而有機物較多，在結(jié)構(gòu)上又有很多小管，有利于細(xì)菌入侵，容易形成齲洞。牙本質(zhì)因脫礦和有機質(zhì)溶解而軟化，隨色素侵入而變色，同時出現(xiàn)主觀癥狀。對冷熱酸甜食物敏感，冷刺激尤為明顯，但刺激去除后癥狀立即消失。中齲時牙髓組織受到激惹，可發(fā)生保護(hù)性反應(yīng)，形成修復(fù)性牙本質(zhì)，它能在一定程度上阻止病變發(fā)展。中齲有其典型的臨床特行，因此診斷并不困難。目前四十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點深齲有較深的齲洞，洞內(nèi)有軟化牙本質(zhì)、食物殘渣等，對溫度刺激和化學(xué)刺激均有酸痛感，特別是對溫度刺激感覺明顯。但刺激去除后疼痛立即消失。深齲時一般均能引起牙髓組織的修復(fù)性反應(yīng)，包括修復(fù)性牙本質(zhì)形成，輕度的慢性炎癥反應(yīng)，或血管擴張、成牙本質(zhì)細(xì)胞層紊亂等。目前四十三頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點二、齲病診斷標(biāo)準(zhǔn)特點淺齲中齲深齲顏色改變白堊色或黃褐色黑棕色黑色或黑棕色形態(tài)改變無有洞形成邊緣不規(guī)則有洞形成邊緣不規(guī)則質(zhì)地改變粗糙感軟質(zhì)軟癥狀可無癥狀或敏感敏感敏感、探診可有痛點部位牙釉質(zhì)淺層（窩溝齲、光滑面齲）牙骨質(zhì)淺齲（根面齲）牙本質(zhì)淺層牙本質(zhì)深層目前四十四頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點窩溝面淺齲的鑒別診斷

病種鑒別點正常窩溝窩溝齲顏色黑褐色墨浸狀黑褐色探診硬、光滑粗糙或可插入目前四十五頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點平滑面淺齲的鑒別診斷病種

鑒別點平滑面齲釉質(zhì)發(fā)育不全鈣化不全氟斑牙顏色黃、黑褐色黃褐色白堊色深褐色探診粗糙堅硬、光滑硬、光滑硬部位鄰面、頸部恒前牙、兩側(cè)對稱任何部位上前牙唇面地區(qū)流行無無無有目前四十六頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點鑒別點深齲可復(fù)性牙髓炎慢性閉鎖性牙髓炎自發(fā)痛無自發(fā)痛無自發(fā)痛自發(fā)性隱痛，或有急性發(fā)作使溫度測試?yán)錈峥捎屑ぐl(fā)痛去除刺激后疼痛立即消失遇冷明顯，去除刺激后癥狀可持續(xù)數(shù)秒鐘緩解偶有自發(fā)性隱痛長期冷熱刺激不適也有急性發(fā)作使檢查有深齲洞探查可有痛點有深齲洞近髓探查敏感有深齲洞無穿髓孔探診反應(yīng)遲鈍牙髓測試正常一過性敏感反應(yīng)遲鈍或遲緩叩痛無叩痛無叩痛輕度叩痛治療間接蓋髓后充填安撫后充填根管治療深齲病的鑒別診斷目前四十七頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點

本章小結(jié)213掌握齲病的好發(fā)部位及其規(guī)律掌握齲病的常用的臨床檢查方法掌握齲病臨床表現(xiàn),診斷和鑒別診斷目前四十八頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點目前四十九頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點刺激痛目前五十頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點目前五十一頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點復(fù)習(xí)及思考題1.急性齲和慢性齲的區(qū)別2.齲病的診斷要點3.臨床常用的齲病檢查方法目前五十二頁\總數(shù)五十六頁\編于十九點思考練習(xí)題1.齲齒與氟斑