高血壓原因待查疑難病例討論

疑難病例討論基本信息姓名：王小明性別：男年齡：62歲入院診斷：

2型糖尿病并腎病并視網(wǎng)膜病變高血壓病3級(jí)（很高危）

主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，雙下肢浮腫2月?，F(xiàn)病史：10年前體檢空腹血糖12mmol/L，伴消瘦，體重共下降約30斤，無(wú)口干、多飲、多尿癥狀。

未重視，未診治

5年前（2011年）體檢空腹血糖13mmol/L，無(wú)三多一少癥狀

開(kāi)始服藥（格列齊特緩釋片80mg

qd），未監(jiān)測(cè)血糖2個(gè)月前出現(xiàn)顏面及雙下肢浮腫，多尿，尿次增多，日尿7-8次，夜尿2-3次，具體尿量不詳，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，測(cè)餐后隨機(jī)BG29.9mmol/L

予改用（長(zhǎng)秀霖10u

qd）治療，測(cè)空腹血糖波動(dòng)在7-10mmol/L，3天前（3-7）于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)診改用（長(zhǎng)秀霖30u

qd+諾和龍1mgtid）現(xiàn)病史：患者發(fā)病以來(lái)有視物模糊、雙眼視力明顯下降1周，曾就診復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，眼底攝片示雙眼底可見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血及團(tuán)狀滲出，診斷糖尿病視網(wǎng)膜病變，予彌可保、復(fù)方血栓痛對(duì)癥治療，但患者雙眼視物模糊癥狀無(wú)改善。有泡沫尿2月。無(wú)胸悶，無(wú)心悸，無(wú)四肢麻木，無(wú)四肢疼痛，無(wú)間歇性跛行。既往無(wú)酮癥或酮癥酸中毒史。近期否認(rèn)低血糖發(fā)作史。患者目前精神尚可，胃納可，睡眠尚可。小便如前所述，大便正常。入院前1天在我院門診測(cè)血壓180/100mmHg，無(wú)頭暈、頭痛不適，予傲坦20mgpo降壓，平素?zé)o監(jiān)測(cè)血壓。無(wú)腦血管疾病史。無(wú)腎臟疾病史。無(wú)甲亢病史。無(wú)皮質(zhì)醇增多癥病史。無(wú)服用激素及利尿劑病史。

既往史：個(gè)人史、家族史有吸煙史40年，平均20支/日。有飲酒史40年，飲白酒每日約8-10兩/日。無(wú)糖尿病家族史。有高血壓家族史（母親）。

T36.4℃P92次/分R20次/分BP200/106mmHgBMI:24.302kg/m2神志清楚，發(fā)育正常，體型中等

。雙側(cè)眼瞼輕度浮腫，雙下肢輕度凹陷性浮腫，以右下肢明顯。心肺腹未見(jiàn)明顯異常。無(wú)貧血貌，無(wú)多血質(zhì)貌、痤瘡、多毛，無(wú)皮膚粘膜色素沉著，無(wú)瘀點(diǎn)瘀斑、紫紋，全身淋巴結(jié)未觸及腫大。有脛前斑。針刺覺(jué)：左側(cè)減退，右側(cè)減退；音叉震動(dòng)覺(jué)：左側(cè)正常，右側(cè)正常；觸痛溫度：左側(cè)減退，右側(cè)減退；膝反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；踝反射：左側(cè)正常，右側(cè)正常；足背動(dòng)脈搏動(dòng)：右側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱,左側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。無(wú)足部潰瘍。體檢：胰島功能項(xiàng)目0分鐘30分鐘120分鐘血糖3.947.6111.09C肽0.881.753.52糖化血紅蛋白7.0%糖化白蛋白10.8%尿微量白蛋白/肌酐、24小時(shí)尿蛋白定量1.微量白蛋白/肌酐4230ug/mg2.微量白蛋白/肌酐2340ug/mg3.微量白蛋白/肌酐3420ug/mg24小時(shí)尿蛋白定量1.90g甲狀腺功能結(jié)果游離T33.33pmol/l↓游離T412.08pmol/l超敏TSH1.93IU/L抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）10.00KIU/L抗甲狀腺過(guò)氧化物抗體（TPOAb）6.91KIU/L甲狀腺球蛋白20.06ug/L腫瘤指標(biāo)2016-3-112016-3-112016-3-11參考范圍甲胎蛋白(AFP)21.65ng/mL↑19.24ng/mL↑22.01ng/m↑0-8.78癌胚抗原(CEA)2.40ng/mL0-10.0前列腺特異抗原0.835ng/mL0-4.0游離前列腺抗原0.413ng/mLfPSA/PSA0.4950.11-1.0鱗狀上皮細(xì)胞癌抗原1.70ug/L0-2.9糖類抗原(CA125)181.70U/ml↑164.80U/ml↑149.9U/ml↑0-35.0糖類抗原(CA153）14.83U/ml0-25.0糖類抗原(CA199)66.03U/ml↑65.04U/ml↑65.04U/ml↑0-27.0神經(jīng)元特異烯醇化酶19.76ug/L↑17.27ug/L↑13.72ug/L0-17.0糖類抗原(CA242)3.65IU/ml0.05-15.0糖類抗原(CA50)47.72IU/mL↑54.04IU/mL↑45.9IU/mL↑0-25.0其他檢查【血常規(guī)】：白細(xì)胞5.7*10^9，紅細(xì)胞3.61*10^9↓，血紅蛋白115g/l，細(xì)胞比積33.4%↓，血小板121*10^9。中性百分比78.3%↑?！灸虺Ｒ?guī)】：尿白細(xì)胞8/ul，尿紅細(xì)胞15/ul，尿比重1.010，尿糖（陰性）尿蛋白（++）酮體（陰性）。【糞常規(guī)】：糞白細(xì)胞0/HP，糞紅細(xì)胞0/HP，糞血紅蛋白陰性，糞轉(zhuǎn)鐵蛋白陰性?！綜反應(yīng)蛋白】：0.74mg/L?！綝IC全套】：PT11.6s，KPTT28.7s，INR1.01，纖維蛋白原2.766g/L。D二聚體0.48mg/L。

【HBV-DNA】：1.91×10^2；其他檢查【肝功】：白蛋白28g/L↓，谷丙轉(zhuǎn)氨酶25U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶29U/L，γ－GT101U/L↑，總膽紅素9.1umol/l。直接膽紅素2.8umol/l，總蛋白54g/L↓，前白蛋白238g/L，堿性磷酸酶84U/L。【腎功】：尿素5.9mmol/L，肌酐89μmol/L，尿酸464μmol/L↑?！狙浚嚎偰懝檀?.07mmol/l↑，甘油三酯1.39mmol/l，高密度脂蛋白0.87mmol/l↓，低密度脂蛋白4.49mmol/l↑?！倦娊赓|(zhì)】：鉀3.8mmol/l，鈉144mmol/l，氯107mmol/l↑，鈣2.03mmol/l↓，磷1.38mmol/l，鎂0.94mmol/l?！靖窝紫嚓P(guān)】：乙肝兩對(duì)半：HBsAg(+)>250.00，HBsAb(-)0.02，HBeAg(-)0.301，HBeAb(+)0.01，HBcAb(+)10.99，抗HCV抗體：0.09，抗丁肝IgG陰性，抗戊肝IgG陰性，抗戊肝IgM陰性，抗甲肝IgM陰性。心肌酶譜2016-3-112016-3-142016-3-18參考范圍肌酸激酶260U/L↑176U/L21-190CK-MB19U/L19U/L0-25乳酸脫氫酶329U/L↑319U/L↑285U/L↑114-240γ-羥丁酸脫氫酶275U/L↑266U/L↑248U/L↑72-182其他檢查【B型鈉尿肽前體】：327.40ng/L

。（參考范圍5.00-125.00）【甲狀旁腺激素】：47.50pg/ml

。【總25-羥基維生素D】4.57（參考范圍<20ng/ml不足，>20ng/ml充足）【骨鈣素N端中分子(N-MID)】13.42?！拘约に亍浚涸型?.64ng/ml，睪酮24.32ng/dl，泌乳素170.36ng/ml，雌二醇66.00pg/ml，卵泡刺激素16.08mIU/ml，黃體生成素23.82mIU/ml。脫氫表雄酮122.10ug/dl。雄烯二酮1.09ng/ml。

【降鈣素】

3.61ng/L。

自身抗體【補(bǔ)體系列】：血清C30.65g/L↓，血清C40.10g/L↓，CH5039.00U/ML，C1q251.0mg/L↑。

【ANA譜】：抗U1-RNP/Sm陰性，抗SM陰性，抗SS-A陰性，抗SS-B陰性，抗Scl-70陰性，抗Jo-1陰性，抗Ro-52陽(yáng)性（++），抗PM-Scl陰性，抗著絲點(diǎn)陰性，抗PCNA陰性，抗核小體陰性，抗組蛋白陰性，抗核糖體P蛋白陰性。【ANCA】：pANCA滴度<1:10，cANCA滴度<1:10?！狙痢浚?2mm/h?！究弓h(huán)瓜氨酸肽抗體】

<25.00RU/ml?！究闺p鏈DNA】：抗單鏈DNA抗體(定量)3.50IU/ml，抗雙鏈DNA抗體(定量)17.50IU/ML。輔助檢查【心電圖】：正常?！靖共緽超】：脾腫大（脾臟斜徑134mm，厚48mm）（正常脾臟：長(zhǎng)100mm、寬60mm、厚35mm）肝膽胰未見(jiàn)明顯異?！久谀蛳礏超】：雙腎未見(jiàn)明顯異常雙側(cè)輸尿管未見(jiàn)擴(kuò)張膀胱未見(jiàn)明顯異常。【前列腺B超】：前列腺增生雙側(cè)精囊未見(jiàn)明顯占位。【甲狀腺】：右側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)。【全身淺表淋巴結(jié)B超】：未見(jiàn)明顯腫塊及形態(tài)飽滿的淋巴結(jié)。【胸部CT平掃】：胸部CT平掃未見(jiàn)明顯異常。微血管檢查【眼底攝片】（2016-03-03復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院）雙眼底可見(jiàn)散在點(diǎn)狀出血及團(tuán)狀滲出?！綠FR

】：左：37.94ml/min,右：39.27ml/min總：77.21ml/min

周圍血管檢查

【頸動(dòng)脈B超】：頸動(dòng)脈右IMT：1.0mm，左IMT：1.0mm，雙側(cè)頸動(dòng)脈硬化伴左側(cè)斑塊形成，雙側(cè)頸靜脈未見(jiàn)明顯異常?！鞠轮珓?dòng)脈B超】：兩下肢動(dòng)脈硬化伴小斑塊形成?！鞠轮o脈彩超】：兩下肢深靜脈未見(jiàn)栓塞表現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)檢查【肌電圖】：雙側(cè)正中N腕部潛伏期延長(zhǎng)左側(cè)正中NMCV減慢四肢SCV均未引出雙側(cè)尺N腓總N脛NMCV均減慢H-反射：延長(zhǎng)意見(jiàn)：周圍N病。針對(duì)高血壓進(jìn)一步檢查動(dòng)態(tài)血壓總體平均白天平均6:00-22:00夜晚平均22:00-6:00最高值收縮壓mmHg160162151188（10:10）舒張壓mmHg868879106（10:10）心率878883102皮質(zhì)醇8am19.64ng/LACTH8am42.93ng/L【腎上腺CT】：兩側(cè)腎上腺形態(tài)正常，未見(jiàn)明顯異常密度影，增強(qiáng)后未見(jiàn)明顯異常強(qiáng)化病灶。右腎中極背側(cè)不規(guī)則低密度灶，測(cè)CT值約-10-5HU,左側(cè)腎臟密度未見(jiàn)異常，雙側(cè)腎盞未見(jiàn)明顯擴(kuò)張。結(jié)論：1.雙側(cè)腎上腺未見(jiàn)明顯異常。2.右腎中極背側(cè)血管平滑肌脂肪瘤可能大，必要時(shí)MR檢查?！倦p腎動(dòng)脈B超】：左腎大小：上下徑125mm，左右徑48mm；右腎大?。荷舷聫?24mm,左右徑50mm。左腎動(dòng)脈起始段內(nèi)徑6.8mm。右腎動(dòng)脈起始段內(nèi)徑6.2mm。雙腎結(jié)構(gòu)顯示尚清晰，CDFI示：腎內(nèi)血流分布尚正常。右腎段動(dòng)脈處血流頻譜：加速度574cm/sec2，加速度時(shí)間40ms。左腎段動(dòng)脈處血流頻譜：加速度655cm/sec2，加速度時(shí)間34ms。結(jié)論：雙腎體積增大雙側(cè)腎動(dòng)脈超聲未見(jiàn)明顯狹窄聲像圖表現(xiàn)。（正常雙腎：長(zhǎng)10-12cm，寬5-7cm、厚3-5cm）【心超】：1.左房大小正常高值2.升主動(dòng)脈擴(kuò)張3.主動(dòng)脈瓣反流（輕度）4.未見(jiàn)節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。【上腹部CT增強(qiáng)】：肝臟表面光滑，各葉比例勻稱，密度未見(jiàn)異常，肝內(nèi)血管顯示清楚，造影劑充盈均勻，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張；脾臟無(wú)腫大，密度均勻；膽囊區(qū)無(wú)殊，未見(jiàn)明顯病灶；右腎中極背側(cè)不規(guī)則低密度灶，測(cè)CT值約-10-5HU,增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，胰腺、所見(jiàn)向左腎尚可；后腹膜無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)；腹腔內(nèi)無(wú)積液。結(jié)論：右腎中極背側(cè)血管平滑肌脂肪瘤可能大，腎梗死后改變待排，必要時(shí)MR檢查協(xié)診?！靖骨粌?nèi)大血管B超】：腹主動(dòng)脈硬化斑塊形成下腔靜脈未見(jiàn)明顯異常。針對(duì)腫瘤標(biāo)志物升高進(jìn)一步檢查！【胃鏡】：淺表性胃炎伴糜爛?！疚覆坎±斫Y(jié)果】：（胃竇）慢性活動(dòng)性萎縮性胃炎伴腸華及淋巴濾泡增生?！旧细共緾T增強(qiáng)】：肝臟表面光滑，各葉比例勻稱，密度未見(jiàn)異常，肝內(nèi)血管顯示清楚，造影劑充盈均勻，肝內(nèi)膽管無(wú)擴(kuò)張；脾臟無(wú)腫大，密度均勻；膽囊區(qū)無(wú)殊，未見(jiàn)明顯病灶；右腎中極背側(cè)不規(guī)則低密度灶，測(cè)CT值約-10-5HU,增強(qiáng)后無(wú)明顯強(qiáng)化，胰腺、所見(jiàn)向左腎尚可；后腹膜無(wú)明顯腫大淋巴結(jié)；腹腔內(nèi)無(wú)積液。結(jié)論：右腎中極背側(cè)血管平滑肌脂肪瘤可能大，腎梗死后改變待排，必要時(shí)MR檢查協(xié)診?！鞠赂共緾T增強(qiáng)】：1.前列腺增生伴鈣化。2.盆腔積液。3.附見(jiàn)十二指腸少許水腫伴少量腹腔積液【全身淺表淋巴結(jié)B超】：未見(jiàn)明顯形態(tài)飽滿的淋巴結(jié)?！救砉秋@像】：L5右側(cè)骨代謝異常活躍病灶，結(jié)合CT，考慮為退變所致可能大相關(guān)科室會(huì)診意見(jiàn)泌尿外科：診斷：右腎梗死待排。建議：1.囑患者多休息，忌劇烈活動(dòng)，出現(xiàn)腹痛癥狀及時(shí)查腎臟B超，注意監(jiān)測(cè)血壓2.泌尿外科門診定期隨訪，復(fù)查上腹增強(qiáng)CT3.不適及時(shí)隨訪。腎臟風(fēng)濕科：建議放射科讀片和腎臟B超。放射科：為陳舊性病變，暫無(wú)需特殊處理。 治療經(jīng)過(guò)完善相關(guān)檢查目前治療方案：降糖治療：諾和靈R12u-8u-8u皮下注射三餐前30分鐘tid、諾和靈N8U皮下注射10pmqd

血糖控制在：空腹8mmol/L，餐后7-10mmol/L補(bǔ)鈣治療：阿法迪三0.25ugpobid、鈣爾奇D600mgpoqd改善微循環(huán)：可元0.5pobid降壓治療時(shí)間降壓藥物上午下午2016-03-10倍博特1片qd、呋塞米20mgqd160/902016-03-11倍博特1片bid、呋塞米20mgqd、安