超聲引導在動脈干細胞采集中的臨床應用研究

超聲引導在動脈干細胞采集中的臨床應用研究

深圳市兒童醫(yī)院

廣東深圳

518000【Summary】針對干細胞的采集已成為治療惡性血液病及免疫性疾病的重要手段，不同的采集技術會極大的影響供著的臨床體驗。為此，本課題將深入的比較和分析傳統(tǒng)動脈干細胞采集與超聲引導在動脈干細胞采集的臨床差異，為臨床實踐提供有效的指導。方法：選取深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科于2021年1月至2022年8月間采集的160名成人干細胞數(shù)據(jù)。采用自身對照方法，將傳統(tǒng)動脈干細胞采集法與超聲引導下動脈干細胞采集法進行比較。觀察兩者穿刺成功率、穿刺次數(shù)、穿刺造成的皮下血腫、以及供者疼痛程度等并發(fā)癥發(fā)生的情況。結果：研究結果顯示采用超聲引導行動脈穿刺，使得供者穿刺成功率大大提升，其中盲穿成功率約為76.9%，超聲引導穿刺成功率約為95.1％；超聲引導的平均穿刺次數(shù)明顯低于盲穿（p<0.05）。另外，從形成的皮下血腫及淤青情況上看，盲穿顯著多于超聲引導穿刺（p<0.05），且使用超聲引導進行動脈穿刺干細胞分離機采集更為順暢；患者主訴穿刺痛感顯著小于常規(guī)盲穿動脈（p<0.05）?？偨Y：這些結果表明在干細胞采集中使用超聲引導下動脈穿刺方法，可顯著提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)及皮下血腫淤青情況，同時減輕患者疼痛感，使供者能更積極主動配合采集干細胞，也大幅提高了干細胞的采集效率。關鍵詞：超聲引導；動脈；干細胞采集；供者

超聲引導在動脈干細胞采集中的臨床應用研究第一章緒論外周造血干細胞移植因其在外周血干細胞采集、凍存方便、安全性高、移植后患者免疫和造血系統(tǒng)功能重建較快，移植相關的死亡率低，已成為治療惡性血液病及免疫性疾病的重要手段[1]。然而在干細胞的采集過程中，如何選擇建立采集通路，使血細胞分離機能順利采集成功，減少采集過程中發(fā)生的管道堵塞、進液及回輸壓力異常、減少供干細胞者的疼痛及血腫的并發(fā)癥[2]，已然成為采集干細胞中的一大困擾，特別對于外周靜脈血管條件差的供干細胞者，如肥胖、消瘦、年齡小、體重輕的供者，穿刺16G或14G的采集針難度比較大，即便穿刺上了,對于這些供者來說很多外周大靜脈也無法持續(xù)提供血細胞分離機60ml-80ml每分鐘的低流速運行，致使在采集過程中血細胞分離機不斷處于低壓報警狀態(tài)，嚴重影響采集的質(zhì)量與效果[3]，延長采集的時間，如不能維持采集的正常運行，為達到采集的目的，則需要反復更換穿刺部位，這必然給供者增加了不少痛苦，但是放棄穿刺改選擇置入6.5F以上的中心靜脈導管，雖然可以解決采干要求，但供者需要提前預約手術，由專門的醫(yī)生來完成中心靜脈導管的置入，增加了采干的準備時間、費用、供者的心理壓力以及導管相關性并發(fā)癥的風險。因此通過動脈穿刺便是干細胞采集通路的另一條途徑，常規(guī)選擇對橈動脈、肱動脈的穿刺，選擇22或20G型號的留置針穿刺，便可保證采集所需要的流速，然而動脈的特點位置較靜脈要深，有些不好觸摸和準確定位，且能作為干細胞采集選擇的外周動脈不多，動脈位置不能太深、不能太小，引起的并發(fā)癥能夠可控，因此常作為采集干細胞首選的動脈有肱動脈及橈動脈[4]，由于動脈所在部位神經(jīng)組織分布較多，對于穿刺者要求就更高，多次穿刺會容易引起皮下血腫、動脈血栓、神經(jīng)組織損傷，手臂麻木，增加了供者的損傷及疼痛，所以在超聲引導下，便可以做到精準定位動脈，避開神經(jīng)節(jié)、周圍靜脈、引導留置針穿刺，大大提高穿刺成功率，減少供者痛苦[5]。

超聲引導在動脈干細胞采集中的臨床應用研究第二章超聲引導與傳統(tǒng)技術在動脈干細胞采集中的差異1材料與方法1.1數(shù)據(jù)來源我們選擇深圳市兒童醫(yī)院血液腫瘤科于2021年1月至2022年8月間160名成人供干細胞者，利用費森血細胞分離機的Auto-MNC程序進行采集干細胞，隨機選擇供者進行常規(guī)動脈穿刺采集的78例，男性46例，女性32例，年齡分布在18至40歲，使用超聲引導動脈穿刺采集的82例，男性50例，女性32例，年齡分布在18至43歲，符合我院倫理委員會審查合格，按照我科干細胞采集規(guī)范，使用20G型號的防回血留置針，進液管道選擇擾動脈或肱動脈穿刺，回輸管道均選擇較粗合適的外周靜脈便可，穿刺成功后，分別連接采集管路，使用血細胞分離機的Auto-MNC程序進行采集。1.2方法1.2.1常規(guī)動脈穿刺用物準備防回血20G留置針、棉簽、一次性手套、0.5%碘伏、透明敷料、紗布、10ml注射器、10u/ml的淡肝素液氯化鈉250ml、治療巾、快速手消、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶、銳器盒、治療車、治療盤。操作方法評估供者局部皮膚情況，無疤痕及皮膚完整性受損情況，使用

Allen實驗，判斷橈動脈及尺動脈血流灌注良好[6]，根據(jù)操作規(guī)范和操作者經(jīng)驗，對不同患者選擇橈動脈、肱動脈作為穿刺部位。穿刺者應用快速手消液消毒雙手后，帶一次性檢查手套。囑供者平臥，取得配合，待穿刺部位下墊治療巾，手指觸感動脈位置，確定穿刺位置后，取無菌棉簽蘸取碘伏消毒劑，消毒穿刺處皮膚3遍。消毒方法為以穿刺點為中心，由內(nèi)向外螺旋擦拭，消毒面積≥5cm2，待干，左手固定供者手臂，右手持針，將留置針沿動脈走向呈30至45°角緩慢穿刺，見到回血后，進針角度下降至15至20°，為使留置針鋼針外套管進入血管，然后再進3mm左右，送進留置軟管，回退鋼針，透明敷料固定留置針，使用10u/ml淡肝素液10ml回抽及靜推，感受回血良好及無外滲，取下10ml注射器，然后將動脈留置針端口連接血細胞分離機紅色進液管道，啟動分離機，觀察運行效果，未出現(xiàn)進液低壓報警，運行良好后，脫一次性檢查手套并進行衛(wèi)生手消毒，治療車推至處置室，垃圾分類處理。1.2.2超聲引導下動脈穿刺用物準備超聲儀、耦合劑、防回血20G留置針、棉簽、一次性手套、無菌手套，0.5%碘伏、透明敷料、紗布、10ml注射器、10u/ml的淡肝素液氯化鈉250ml、治療巾、快速手消、醫(yī)療垃圾桶、生活垃圾桶、銳器盒、治療車、治療盤。操作方法（1）評估：供者局部皮膚情況，有無疤痕及皮膚完整性受損情況，使用

Allen實驗，判斷橈動脈及尺動脈血流灌注良好，使用超聲儀，外套一次性手套后再涂耦合劑，探測橈動脈或肱動脈，查看動脈粗細內(nèi)徑、上下延申查看動脈有無分叉、血腫或狹窄。（2）操作：選擇合適的動脈，標記位置，供者手臂下墊治療巾，用0.5%碘伏消毒，由內(nèi)向外螺旋擦拭，消毒面積≥5cm2，待干，打開防回血留置針、透明敷料、無菌手套。探頭的準備，將探頭涂抹耦合劑，再將一次性無菌手套套在探頭上。將無菌耦合劑涂抹于穿刺部位，并持套有無菌手套的探頭至于肘窩處或手臂下端，使目標動脈橫截面圖像置于超聲儀顯示屏中線，再次判斷穿刺動脈位置。右手持防回血針呈30至45°角沿超聲探頭中點穿刺動脈，進針宜緩慢，同時查看超聲儀顯示的針尖位置[7]，如位置偏移，在超聲引導下進行微調(diào)穿刺角度，引導針尖刺破動脈，見到回血后，為使留置針鋼針的外套管進入血管，將超聲探頭至于與留置針齊平方向，此時超聲儀界面可以顯示該動脈縱切面，進針角度下降至15至20°[8]，在超聲圖形引導下，引導針尖繼續(xù)進入動脈血管2-3mm左右，避免刺穿動脈下血管壁，送進套管，回退鋼針，將探頭放置在肢體外側(cè)，透明敷料固定留置針，使用10u/ml淡肝素液10ml回抽和靜推，感受留置針的回血良好，無外滲腫針情況，然后將動脈留置針連接血細胞分離機紅色進液管道，啟動分離機，觀察運行效果，未出現(xiàn)進液低壓報警，運行良好后，進行分離細胞。脫一次性檢查手套并衛(wèi)生手消毒。關閉超聲儀，擦干凈超聲探頭，推至治療室充電備用。治療車推至處置室，垃圾分類處理。1.3觀察指標（1）觀察比較傳統(tǒng)動脈穿刺與超聲引導下動脈穿刺2種方法的穿刺成功率，穿刺點出血、皮下血腫及淤青等并發(fā)癥發(fā)生情況；同時采用成人疼痛量行為量表、兒童疼痛量行為量表，比較2種方法的疼痛評分。國內(nèi)成人疼痛行為量表通常采用標有從0分（無痛）～10分（最劇烈的疼痛）且不同分值對應不同面容的VAS卡，卡上有可移動的游標，由患者本人根據(jù)自身疼痛感覺選擇相卡上對應面容；醫(yī)務人員可根據(jù)面容對應的分值判斷患者疼痛情況；分值越高表示患者疼痛越劇烈。兒童疼痛行為量表由0～10共11個數(shù)字組成，讓患兒用這些數(shù)字來描述疼痛的程度。0～3分為無痛或輕度疼痛，4～7分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛，以供者的主訴分值為標準[9]。（2）觀察比較傳統(tǒng)動脈穿刺與超聲引導下動脈穿刺后血腫情況，在穿刺過程中，若穿刺過深或反復來回穿刺，易穿破動脈下血管壁及損傷動脈，導致皮下迅速血腫，高于表面皮膚，形成血腫包塊，供者疼痛增加，后面皮下便形成淤青，通過觀察供者穿刺部位血腫及淤青情況來進行評價。（3）觀察比較傳統(tǒng)動脈穿刺與超聲引導下動脈穿刺的成功率及穿刺次數(shù)，在動脈穿刺過程中，未必能做到一擊必中，有可能多次的反復穿刺，形成的穿刺總次數(shù)，以及最后仍然穿刺失敗，只能更換預約手術經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入中心靜脈導管，來做采干細胞采集通路，或者經(jīng)多次穿刺成功，仍以動脈來進行干細胞采集，所以便以穿刺動脈的次數(shù)以及最后穿刺的成功率來作為參考指標。3

超聲引導在動脈干細胞采集中的臨床應用研究1.4統(tǒng)計學方法對我科160名供干細胞者分為盲穿動脈組及超聲引導動脈組，分別評估兩組在穿刺過程中供者的疼痛分值，使用數(shù)字疼痛量表進行評估，以供者的主訴分值為標準；供者的穿刺次數(shù)進行對比；穿刺后的皮下血腫或淤青情況作比較；以及最后的穿刺成功情況。采用統(tǒng)計學分析法與EXCEL表格統(tǒng)計數(shù)據(jù)，對供者盲穿及超聲引導穿刺導致的疼痛與反復穿刺的次數(shù)使用方差分析，穿刺方法影響的皮下血腫及最后能使用動脈采干的成功率計數(shù)資料以例和百分率進行描述。2結

果2.1疼痛的觀察通過對兩種穿刺方法的對比，常規(guī)的盲穿動脈更容易造成供者的疼痛，疼痛分值較高，原因在于反復穿刺造成的后果，那么應用多普勒超聲引導行動脈穿刺，由于定位準確，穿刺成功率高、穿刺次數(shù)少，對供者疼痛影響較小，結果是盲穿造成的疼痛大于超聲引導造成的疼痛，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。表1：穿刺方法對供者疼痛的對比盲穿與超聲（平均值±標準差)p盲穿（n=78)超聲（n=82)疼痛分數(shù)5.56±1.242.45±0.670.000**注：*

p<0.052.2穿刺次數(shù)的觀察由于使用不同的穿刺手段，為達成穿刺成功，盲穿動脈的穿刺次數(shù)較多，超聲引導動脈穿刺，由于定位準確，引導精準，提高了穿刺的效果，減少了反復動脈穿刺次數(shù)，更好的為干細胞采集做好了血管通路條件，超聲引導動脈穿刺次數(shù)少于盲穿動脈次數(shù)，差異具有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表2。表2：穿刺方法導致反復穿刺次數(shù)的對比盲穿與超聲（平均值±標準差)p盲穿（n=78)超聲（n=82)穿刺次數(shù)2.76±1.371.41±0.590.000**注：*

p<0.052.3穿刺成功率及血腫觀察

使用超聲引導定位準確，幫助了操作者，可以提高最后穿刺成功率，盲穿的成功率為76.9%，超聲引導穿刺的成功率為95.1%，減少了反復穿刺造成動脈損傷的后果；盲穿造成的血腫26.9%，超聲引導造成的血腫15.8%，超聲引導降低了供者皮下血腫的發(fā)生，見表3。表3：穿刺方法導致的最后穿刺成功情況與皮下血腫比較穿刺方法例數(shù)穿刺部位成功率血腫率盲穿78橈動脈、肱動脈76.9%26.9%超聲引導穿刺82橈動脈、肱動脈95.1%15.8%2.4結論綜合上述研究結果表明，在干細胞采集中使用超聲引導下動脈穿刺方法，可顯著提高穿刺成功率，減少穿刺次數(shù)及皮下血腫淤青情況，同時減輕患者疼痛感，使供者能更積極主動配合采集干細胞，也大幅提高了干細胞的采集效率。5

超聲引導在動脈干細胞采集中的臨床應用研究第三章總結為解決干細胞采集的通路困難問題，我科著重開展了動脈干細胞采集，在常規(guī)動脈穿刺的基礎上逐漸發(fā)展為超聲引導下動脈穿刺，超聲引導下的動脈穿刺主要有以下幾點優(yōu)點:（1）可以在穿刺前選擇合適的動脈，穿刺時精確定位，減少穿刺過程的偏移和誤差。（2）在穿刺時使用超聲引導，可以準確的將針成功的送入血管內(nèi)，減少了穿刺過深，導致穿刺失敗及皮下血腫的發(fā)生。（3）提高了穿刺的成功率，也同時減少了供者的痛苦，以及其他并發(fā)癥的發(fā)生。Reference[1]張寶宏,馮惠珍,董霜,顏霞.超聲引導行動脈血氣標本采集在異基因造血干細胞移植術后的臨床

應用[J].護士進修雜志,2021,36(21):1999-2001.[2]楊楠,王藝媛,黃曉燕,趙小麗,張曉晶,張曉萍.COBESpectra血細胞分離機MNC程序和AutoPBSC程序外周血造血干細胞采集效果評價[J].甘肅醫(yī)藥,2020,39(12):1080-1082.[3]田敏,李向民,徐冬梅,孫嵐嵐,白迎雪,凌玥,武曉玲.外周動脈穿刺對造血干細胞采集的影響[J].護士進修雜志,2021,36(13):1220-1223.DOI:10.16821/ki.hsjx.2021.13.017.[4]李潺.兩種穿刺置管方式在健康供者外周血造血干細胞采集中的應用評價[D].河南:鄭州大學,202