超聲心電圖在急危重癥的應(yīng)用您需要知道些什么

超聲心電圖在急危重癥的應(yīng)用您需要知道些什么

超聲心電圖是一項非侵入性診斷技術(shù)，對人體相對無害，對心臟疾病能提供可靠的診斷信息，已被廣泛應(yīng)用于臨床。大概有四分之一的監(jiān)護室患者雖然沒有明顯的心臟疾病證據(jù)，表現(xiàn)也是非心血管的癥狀，但是存在潛在的心血管異常。而對于存在心血管臨床表現(xiàn)的患者，超聲心電圖檢查的應(yīng)用更常?？梢詾榕R床決策提供很好的依據(jù)。實踐表明，在急診或重癥監(jiān)護室的患者，超聲心電圖可以對缺氧、低血壓、休克、胸痛等狀況進行評估。因而急重癥心超越來越得到急診室、監(jiān)護室的重視和依賴。

一、檢查的適應(yīng)證

在危重病人中進行超聲心動圖檢查的適應(yīng)證包括：①具有重要臨床意義而急需明確診斷的心臟瓣膜病，如二尖瓣返流、修復(fù)瓣膜功能失調(diào)等；②感染性心內(nèi)膜炎；③低血壓和血容量的具體評價；④病情危重狀態(tài)下左、右心室功能評價；⑤心源性栓塞的病因診斷；⑥明確低氧血癥者有無經(jīng)未閉卵圓孔的右向左分流；⑦胸痛的鑒別診斷，特別是對主動脈夾層和心肌梗塞后并發(fā)癥的鑒別；⑧心包積液、心包占位性病變及縱隔出血的診斷；⑨胸部外傷時心臟的并發(fā)癥診斷等。二、臨床應(yīng)用：1．心臟外傷：心臟穿孔比較容易識別，但是心臟挫傷診斷較為困難。這需要超聲心動圖隨訪跟蹤。2．低血壓和休克：鑒別是否心源性休克或低血壓。

重癥心臟病患者低血壓常見于低血容量、心源性休克、右心室梗塞、嚴重二尖瓣返流、肺栓塞、心包積液等。一旦低血壓發(fā)生，如不能及時明確病因并采取適當(dāng)治療措施，病情將會迅速加重，以至危及病人生命。此時最為重要的是明確有無血容量的不足，在使用機械通氣的危重病人準確判斷血容量是非常困難的。超聲心動圖可較為準確地估算出病人實際血容量，為治療選擇提供依據(jù)。美國MayoClinic醫(yī)學(xué)中心的大系列研究顯示，在危重病人中，超聲心動圖檢查的最多的臨床應(yīng)用是評價休克綜合征。48％的危重患者由經(jīng)胸超聲心動圖對病因做出了正確診斷，而另外52％病人則需進一步進行經(jīng)食管超聲心動圖檢查，才能獲取診斷資料。

當(dāng)左室收縮功能輕度增強，同時脈沖波多普勒檢查顯示肺靜脈血流以收縮期為主，二尖瓣血流頻譜A波高于E波時常常提示血容量不足。心源性休克患者左室射血分數(shù)及面積變化分數(shù)減少，同時可伴或不伴有節(jié)段性室壁運動異常。肺靜脈血流以舒張期為主常反映左房壓力的增高。心包積液一般采用經(jīng)胸超聲心動圖檢查即可確診，但某些局限性的心包病變則需經(jīng)食管超聲心動圖檢查才能發(fā)現(xiàn)。

大面積肺栓塞導(dǎo)致的右心衰竭作為低血壓原因之一，常不易被發(fā)現(xiàn)，此時超聲心動圖檢查可發(fā)現(xiàn)心腔內(nèi)的血栓，右房及右室擴張，右室收縮功能下降，嚴重病人偶爾可發(fā)現(xiàn)肺動脈內(nèi)的血栓。以肺血管造影為標準，超聲心動圖診斷中心型肺動脈栓塞的敏感性為97％，特異性為80％。另外超聲心動圖檢查可有助于對肺栓塞抗凝、溶栓治療效果進行評價。由于肺動脈栓塞引起的右室收縮功能減退在超聲心動圖中的表現(xiàn)是非特異性的，因此應(yīng)注意與右室心肌梗塞引起的右室收縮功能障礙進行鑒別，后者一般發(fā)生于下后壁心肌梗塞患者，并有節(jié)段性室壁運動不良3.在老年高血壓患者，存在高估舒張功能受損的情況。4．胸部外傷患者，如果完全看不見心臟結(jié)構(gòu)，提示存在是皮下氣腫或氣胸、縱隔氣腫。5．急性呼吸困難和肺水腫的病因診斷：急診時需要心超對心包積液、左室收縮功能、右心室大小做出迅速判斷，從而對血流動力學(xué)不穩(wěn)定的原因做出診斷。其次再進一步對舒張功能、肺動脈壓、瓣膜病、心包縮窄進行詳細診斯。發(fā)生急性呼吸困難或呼吸衰竭時應(yīng)及早明確其發(fā)病原因，雖然可造成急性呼吸困難的原因有多種，急性肺水腫仍是最常見原因之一，但僅經(jīng)體格檢查和胸部X線檢查，人們往往不能準確鑒別心源性與非心源性肺水腫，臨床上急性呼吸困難患者新近出現(xiàn)的二尖瓣和主動脈瓣返流雜音常被掩蓋，且右心導(dǎo)管檢查和經(jīng)胸超聲心動圖檢查會因各自原因而受到很大限制，這些都使急性呼吸困難病因診斷更加困難。早期診斷急性瓣膜返流或主動脈夾層，能夠及時采取正確的治療方案，必要時早期施行手術(shù)治療、改善患者預(yù)后。在這些危重患者進行超聲心動圖檢查，可以避免創(chuàng)傷性的心導(dǎo)管檢查。急性呼吸困難患者超聲心動圖檢查發(fā)現(xiàn)右房血栓和右室功能失調(diào)，則強烈提示肺梗塞的診斷。6．急性胸痛：重點在診斷是否存在肺動脈栓塞和主動脈夾層動脈瘤上。其次確認心肌的運動狀況以排除急性心肌缺血。胸痛為急性心肌梗塞、主動脈夾層動脈瘤、肺動脈栓塞或非心源性胸痛等急性心臟病所共有的常見癥狀，而這些疾病一般發(fā)病急、病情重，嚴重者可危及生命，因此對胸痛的原因及時做出明確診斷具有重要臨床意義。超聲心動圖可以檢出心包積液和明顯的局部室壁運動異常，雖然經(jīng)胸超聲心動圖可以檢出升主動脈夾層動脈瘤，但因受檢查聲窗和探測途徑的影響，在獲取圖像質(zhì)量方面具有一定的缺陷，所觀察的主動脈范圍也受到明顯限制，且在診斷主動脈夾層時易產(chǎn)生假陽性，這些不足使該檢查對胸痛病人的診斷受到限制，經(jīng)食管超聲心動圖檢查尤其是多平面經(jīng)食管超聲心動圖檢查能夠克服以上缺點，可顯示胸腔內(nèi)主動脈各段、并獲得高質(zhì)量超聲圖像，從而使臨床醫(yī)師可全面真實地了解心臟及主動脈情況，為診斷和治療