醫(yī)療保險市場前景分析

醫(yī)療保險市場前景分析報告一、保險市場概述近年來保險行業(yè)快速發(fā)展源自居民財寶增長與政策紅利，行業(yè)發(fā)展經(jīng)驗了六年巨變，地貌被“重塑”。2011年-2016年，總資產(chǎn)從5.98萬億元增長到15.12萬億，年均增速為20.37%，2017年Q1達(dá)到16.18萬億，同比增速為16.83%，增速下滑近11%；凈資產(chǎn)從2011年的5566億元增加到2016年1.73萬億元，2017Q1達(dá)到1.72萬億，同比增速為6.90%，增速下滑近5%。原保費(fèi)收入擺脫2011年的負(fù)增長泥潭，2016年達(dá)到3.09萬億，年均增速為16.64%，2017Q1實現(xiàn)原保費(fèi)收入1.59萬億，同比增速32.50%，增速下滑近10%；其中財險公司、壽險公司原保費(fèi)同比增速分別為12.69%（增速上升近3%）、37.24%（增速下滑近15%）。我國保險業(yè)總體處于初級發(fā)展階段，國內(nèi)保險相比國際平均水平存在翻番空間。2003年我國保費(fèi)深度為301.19元/人/每年，約合36.39美元，2016年為2258.00元/人/每年，約合339.94美元，年均增速高達(dá)18.75%。但仍低于2015年亞洲及全球均值水平，更低于國際發(fā)達(dá)地區(qū)，如低于北美、西歐、日本和亞洲新興工業(yè)化經(jīng)濟(jì)體。在保險深度方面，2003年為2.84%，2016年為4.16%，年均增速為2.98%，但仍低于2015年全球、亞洲均值水平，與北美、西歐及日本和亞洲新興工業(yè)化經(jīng)濟(jì)體差距更大，存在提升空間較大。2014年5月，《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年重點(diǎn)工作任務(wù)》提出，探討制定激勵健康保險發(fā)展的指導(dǎo)性文件，推動商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各位醫(yī)保經(jīng)辦。加快發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險、醫(yī)療意外保險，主動開發(fā)兒童保險、長期護(hù)理保險以及健康管理、養(yǎng)老服務(wù)相關(guān)的商業(yè)健康保險。2014年8月31日，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)呈現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干看法》提出，發(fā)展多樣化健康保險服務(wù)，激勵保險公司大力開發(fā)各類醫(yī)療、疾病保險和失能收入損失保險等健康商業(yè)保險，并于基本醫(yī)療保險連接。2014年8月27日，國務(wù)院常務(wù)會議再次提出，加快發(fā)展商業(yè)保險，助力醫(yī)改、提高群眾醫(yī)療保障水平。會議確定，加大政府購買力度，引入競爭機(jī)制，支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與各類醫(yī)改保險經(jīng)辦服務(wù)。同時，《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)呈現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)的若干看法》（2014）及《保險業(yè)發(fā)展十三五規(guī)劃》（2015）都明確提出到2020年保費(fèi)密度與深度目標(biāo)分別為3500元及5%左右。二、醫(yī)療責(zé)任險概述醫(yī)療責(zé)任保險是指，投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員在保險期內(nèi)，因醫(yī)療責(zé)任發(fā)生經(jīng)濟(jì)賠償或法律費(fèi)用，保險公司將依照事先約定擔(dān)當(dāng)賠償責(zé)任。可謂是將醫(yī)患關(guān)系中的突出沖突統(tǒng)統(tǒng)包攬。醫(yī)療責(zé)任保險是職業(yè)責(zé)任保險的重要組成部分,它不僅成為現(xiàn)代醫(yī)療保險服務(wù)的一個重要組成部分,而且是保險公司新的經(jīng)濟(jì)增長點(diǎn),極具開發(fā)價值。醫(yī)責(zé)險在我國起步較晚，并處于一個比較緩慢的發(fā)展過程。1988年誕生于廣西，1999年的時候，才起先向全國逐步推廣。2014年，五部委聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的看法》，提出要把醫(yī)療責(zé)任保險作為分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險、化解醫(yī)療糾紛的主要方式，并強(qiáng)調(diào)各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要應(yīng)保盡保，正式開啟了我國醫(yī)療責(zé)任保險相關(guān)的政策層面給出的指引和建議。國家衛(wèi)生計生委會同司法部、財政部、中國保監(jiān)會、國家中醫(yī)藥管理局早在2014年7月11日合召開電視電話會議，并印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的看法》?？捶ㄌ岢?，各地要統(tǒng)一組織、推動各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)特殊是公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與醫(yī)療責(zé)任保險，并致力到2015年年底前，全國三級公立醫(yī)院參保率達(dá)到100％；二級公立醫(yī)院參保率達(dá)到90％以上。十九大報告指出：“深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，全面建立中國特色基本醫(yī)療衛(wèi)生制度、醫(yī)療保障制度和優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。三、醫(yī)療責(zé)任險產(chǎn)的緣由醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險是國際公認(rèn)的，隨著經(jīng)濟(jì)的旺盛和法律制度的完善，國人重視生命和健康的意識也在不斷加強(qiáng)，對醫(yī)療效果的期望和要求也越來越高。二者的沖突于是成了醫(yī)療糾紛愈演愈烈的重要緣由。為此，每年都有很多醫(yī)院為處理醫(yī)療糾紛投入大量人力、物力，并造成很重的財務(wù)負(fù)擔(dān)。醫(yī)生面臨來自患者的重重壓力，無奈只能選擇自我愛護(hù)，執(zhí)業(yè)行為日趨消極保守。有數(shù)字顯示，近年來醫(yī)療糾紛正以每年30%的速度遞增，醫(yī)療糾紛的個案賠償金額也從過去的幾千元、上萬元增至幾十萬元、上百萬元。造成醫(yī)療糾紛高發(fā)、賠償金額巨增，一方面緣于患方維權(quán)與自我愛護(hù)意識的增加，另一方面與患者對醫(yī)療行業(yè)的高風(fēng)險性理解不夠、個別醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)等因素有關(guān)。為規(guī)范醫(yī)院管理，規(guī)范醫(yī)療行為，削減醫(yī)療事故的發(fā)生，保障醫(yī)患雙方權(quán)益，新中國成立以來，國家和各級衛(wèi)生行政管理部門接連頒布了一系列相關(guān)法規(guī)，特殊是1997年以來，每年都有多個與醫(yī)療衛(wèi)生工作有關(guān)的法規(guī)出臺，2002年，僅圍繞新頒布的《醫(yī)療事故處理條例》，衛(wèi)生部就出臺了7個配套文件。為防范醫(yī)療事故，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)也都制定有相應(yīng)的規(guī)章制度。盡管如此，在日常醫(yī)療工作中，特殊是在新醫(yī)療技術(shù)和方法的應(yīng)用中，風(fēng)險仍舊時時存在，有些事故還是難以避開。隨著近年來我國經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，法制環(huán)境的日趨健全和人們維權(quán)意識的逐步提高，醫(yī)患糾紛呈現(xiàn)新的特點(diǎn)，醫(yī)患關(guān)系有待進(jìn)一步和諧的環(huán)境下，推出此責(zé)任險顯得特別必要。醫(yī)療責(zé)任險應(yīng)運(yùn)而生，探討者認(rèn)為有以下緣由：一是醫(yī)療糾紛逐年增多；二是醫(yī)患常常因此發(fā)生暴力沖突；三是醫(yī)院經(jīng)營已因賠付醫(yī)療事故補(bǔ)償金而備受困擾；四是醫(yī)生治病越來越保守。調(diào)查數(shù)據(jù)表明，越來越多的醫(yī)療糾紛，導(dǎo)致了醫(yī)務(wù)人員實行防衛(wèi)性的醫(yī)療行為，特殊是在急重癥、高風(fēng)險的病例救治中，由于治療前患者要簽定大量的知情同意書、告知書等，往往耽擱了最佳搶救時機(jī)。四、發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險的意義(一)對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及醫(yī)療行業(yè)來說，投保醫(yī)療責(zé)任保險首先可以轉(zhuǎn)嫁執(zhí)業(yè)風(fēng)險，減輕財務(wù)負(fù)擔(dān)。醫(yī)責(zé)險最干脆的受益者自然是投保的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。它可以很好地轉(zhuǎn)嫁醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員的責(zé)任風(fēng)險，以最有效、快捷的方法解決醫(yī)患之間的沖突，較好地維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會聲譽(yù)，減輕因不斷增加的糾紛賠償而給其造成的經(jīng)濟(jì)壓力，利于其經(jīng)營管理和營業(yè)秩序的正常開展。由于醫(yī)療的特殊性、困難性，醫(yī)療事故常常發(fā)生。依據(jù)我國《民法通則》119條規(guī)定：“侵害公民身體造成損害的，應(yīng)當(dāng)賠償醫(yī)療費(fèi)，因誤工削減的收入、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)用；造成死亡的，應(yīng)當(dāng)支付喪葬費(fèi)、死者生前扶養(yǎng)的人必要的生活費(fèi)等費(fèi)用?！蓖瑫r，2002年9月1日后施行的《醫(yī)療事故處理條例》對醫(yī)療事故賠償具體排列了11項內(nèi)容，這就大幅度提高了醫(yī)療事故賠償金額，并首次增加了精神撫慰金的賠償。此后一起事故十幾萬元，幾十萬元的賠償可能會屢見不鮮，醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也會陡增。中國醫(yī)師協(xié)會2003年對國內(nèi)114家醫(yī)院的調(diào)查顯示，近三年平均每家醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛66起，平均每起賠償金額為10.81萬元。中華醫(yī)院管理協(xié)會的調(diào)查顯示，目前國內(nèi)縣以上醫(yī)院一年的醫(yī)療糾紛索賠金額高達(dá)42億元，占醫(yī)院醫(yī)療收入的5.9%。由此可見，參與醫(yī)療責(zé)任保險可以減輕醫(yī)院的財務(wù)負(fù)擔(dān)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要交確定的保險費(fèi)，就可以得到風(fēng)險保障，從而有利于醫(yī)院經(jīng)營的穩(wěn)定性。其次，發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險有利于緩解醫(yī)療糾紛，維護(hù)正常的醫(yī)療經(jīng)營秩序。醫(yī)療糾紛是患者或其它相關(guān)者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)或醫(yī)療結(jié)果不滿足而引發(fā)的糾紛。目前，醫(yī)療糾紛已經(jīng)成為消費(fèi)者投訴的十大熱點(diǎn)之一。近年來，不僅是我國，包括很多發(fā)達(dá)的國家醫(yī)療糾紛發(fā)生頻率也在快速上升。有數(shù)字顯示，我國醫(yī)療糾紛正以每年30%的速度遞增，醫(yī)患糾紛嚴(yán)峻影響了醫(yī)院正常的工作秩序。保險公司的介入，可以在沖突日益激化的醫(yī)患之間起到一個“緩沖帶”的作用。醫(yī)院投保醫(yī)責(zé)險對患者也是大有好處，患者利益更受愛護(hù)。首先，自然是患者可以通過第三方公正合理地獲得經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。其次，由于醫(yī)院及其醫(yī)務(wù)人員申請投保時，保險公司會對其進(jìn)行嚴(yán)格的審定，出險太多、從業(yè)人員素養(yǎng)太差的醫(yī)院或許會因此被拒保。因此這種間接的監(jiān)督和敦促，也無形中成了患者衡量醫(yī)院優(yōu)劣、擇優(yōu)就醫(yī)的標(biāo)準(zhǔn)之一。另外，為了降低風(fēng)險，削減賠付，保險機(jī)構(gòu)不但參與理賠，還會請專家對醫(yī)療事故發(fā)生的緣由進(jìn)行分析，對醫(yī)院存在的問題提出改進(jìn)看法，這對促進(jìn)醫(yī)院管理水平和醫(yī)療質(zhì)量的提高無疑也是大有裨益的，其最終受益的仍舊是廣闊患者。醫(yī)療責(zé)任險的實施對醫(yī)患雙方都極為有益。若醫(yī)院在手術(shù)中不慎造成醫(yī)療責(zé)任事故,若這家醫(yī)院和有干脆責(zé)任的醫(yī)生事先購買了醫(yī)療責(zé)任保險,保險公司按事先約定,擔(dān)當(dāng)其中一半以上的賠償費(fèi)的話,患者將能比較剛好地獲得賠償,醫(yī)院也減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。再次，發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險有利于發(fā)揮市場機(jī)制作用，推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革。當(dāng)前，我國政府已將推動醫(yī)療衛(wèi)生體制改革作為建設(shè)社會主義和諧社會的重要內(nèi)容。而醫(yī)療損害賠償給付和醫(yī)療賠償風(fēng)險的社會化分但是衛(wèi)生體制改革的重要組成部分，這與醫(yī)療保險制度緊密相連。在這種狀況下，建立確定的風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，實現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)賠償風(fēng)險的社會化分擔(dān)，有利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)持續(xù)健康發(fā)展和衛(wèi)生體制改革的穩(wěn)步推動。(二)對社會發(fā)展而言，醫(yī)療責(zé)任保險有利于緩解社會沖突，維護(hù)社會穩(wěn)定。近年來，由于經(jīng)濟(jì)賠償引發(fā)的醫(yī)患糾紛增多，影響了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的工作秩序，影響了社會穩(wěn)定。醫(yī)療責(zé)任保險以第三方身份參與處理，可以緩解醫(yī)患沖突，促進(jìn)和維護(hù)社會穩(wěn)定。如2005年北京保險業(yè)累計支付醫(yī)療保險款1133.7萬元，使受害患者剛好得到經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，緩解了醫(yī)患沖突，維護(hù)了社會穩(wěn)定。通過有效的醫(yī)療糾紛調(diào)解處理方式，醫(yī)患沖突得到有效化解，450家參保醫(yī)療機(jī)構(gòu)均未發(fā)生因醫(yī)療事故糾紛處理不當(dāng)導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員人身損害的事務(wù)；919件受理醫(yī)療糾紛大部分也得到了妥當(dāng)處理，全年未調(diào)解勝利轉(zhuǎn)入訴訟的僅占受理總數(shù)的7.8%，結(jié)案率62%，平均結(jié)案時間36天，最短時間僅為3.5小時。其次，發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險有利于提高社會風(fēng)險意識，提升風(fēng)險防控水平。保險公司在投保前對投保醫(yī)院的風(fēng)險進(jìn)行審查評估，提出削減醫(yī)院和醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療風(fēng)險的建議，醫(yī)院對其經(jīng)營和管理的有關(guān)事項進(jìn)行承諾。投保前及承保期間，通過對醫(yī)擴(kuò)人員進(jìn)行法律法規(guī)、保險學(xué)問及醫(yī)療風(fēng)險防范教化，對醫(yī)療風(fēng)險的防范起到了很好的作用。同時醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任風(fēng)險意識和公眾的維權(quán)意識也會增加。發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險還有利于愛護(hù)各方合法權(quán)益，共建社會主義和諧社會。醫(yī)療責(zé)任保險對醫(yī)院、醫(yī)務(wù)人員、患者和保險公司都有好處。既能讓醫(yī)生解除高額賠付的后顧之憂，給醫(yī)生吃“定心丸”，激勵他們增加醫(yī)療平安意識，勇于知難而上，改革創(chuàng)新，提高業(yè)務(wù)質(zhì)量，增加醫(yī)院和醫(yī)生在公眾心中的信譽(yù)度，促進(jìn)醫(yī)學(xué)技術(shù)水平的不斷發(fā)展；同時可以使患者得到剛好的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償保險公司只要經(jīng)營得當(dāng)，也會因此有一筆可觀的經(jīng)濟(jì)收益。這種良性循環(huán)，才是醫(yī)、患、保共同追求的目標(biāo)。五、國外醫(yī)責(zé)險發(fā)展路徑作為責(zé)任險中的一種，醫(yī)責(zé)險在國外已推行數(shù)十年，且醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保極為普遍，一般一個醫(yī)生有近1/3的收入會用于購買保險。而一旦出現(xiàn)醫(yī)療事故，賠償責(zé)任就落到保險公司身上，醫(yī)院不會為賠償問題與患者交涉。（一）自保型商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險美國是自保型商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險的典型代表。美國的醫(yī)療責(zé)任保險制度已有100多年的歷史，至今建立起一個相對完善的醫(yī)療責(zé)任保險制度。美國的醫(yī)療體制以高度市場化為主要特征，醫(yī)療機(jī)制以私營為主，是否擁有醫(yī)療責(zé)任保險是患者選擇醫(yī)生時考慮的重要因素。美國的大部分醫(yī)生時自由職業(yè)者，收入高，在法律上是獨(dú)立的民事主體。私人開業(yè)的醫(yī)生不僅要對自己的醫(yī)療過失負(fù)責(zé)，還要對雇傭的職員（包括其他醫(yī)生和護(hù)士等）的過失行為負(fù)責(zé)連帶責(zé)任。依據(jù)美國現(xiàn)行法律，患者可以就同一事實和理由同事起訴醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員。美國法律要求每家醫(yī)療機(jī)構(gòu)和每位醫(yī)務(wù)人員都要購買醫(yī)療責(zé)任保險。在大部分州，購買醫(yī)療責(zé)任保險已成為醫(yī)療機(jī)構(gòu)開業(yè)和醫(yī)務(wù)人員職業(yè)的前置性條件。美國約10個州（如佛羅里達(dá)州、科羅拉多州等）的法律規(guī)定：參與醫(yī)療責(zé)任保險是醫(yī)務(wù)人員的法定義務(wù)，醫(yī)療責(zé)任保險屬于法定強(qiáng)制責(zé)任保險。美國的醫(yī)療責(zé)任保險依據(jù)醫(yī)生的不同專業(yè)、出現(xiàn)責(zé)任風(fēng)險的幾率大小等標(biāo)準(zhǔn)，講承保對象劃分為五類，并據(jù)此制定保險費(fèi)率：第一類適用于內(nèi)醫(yī)生及特定?？漆t(yī)生；其次類適用于小外科手術(shù)醫(yī)生和在大手術(shù)時擔(dān)當(dāng)助手的醫(yī)生；第三類適用于執(zhí)行大手術(shù)醫(yī)生或擔(dān)當(dāng)該類醫(yī)生助手的醫(yī)生；第四類適用于特定外科醫(yī)生；第五類適用于麻醉科醫(yī)生、神經(jīng)外科醫(yī)生、產(chǎn)婦科醫(yī)生、整形科醫(yī)生等。物種保險費(fèi)率一次增加。在美國，經(jīng)營醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療責(zé)任保險業(yè)務(wù)的組織有個人獨(dú)資、私營公司、非公司組織以及供應(yīng)保險四種。大部分保險業(yè)務(wù)均有私營公司經(jīng)營。在20世紀(jì)70年頭和80年頭，高二索賠案件漸漸增多，導(dǎo)致大量商業(yè)保險公司或退出市場或提高保費(fèi)，從而出現(xiàn)“買不起保險”或“買不到保險”的狀況。在此背景下，某些地區(qū)或某一專業(yè)的醫(yī)生聯(lián)合起來，創(chuàng)立了一種互助保險基金，并逐步行了互助保險公司，即由醫(yī)生共同出資組建、擔(dān)當(dāng)醫(yī)療過失損害賠償責(zé)任的非營利性保險公司，成為商業(yè)保險公司的重要補(bǔ)充。目前美國已經(jīng)形成以自保型商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險為基礎(chǔ)、以互助保險為補(bǔ)充的醫(yī)療責(zé)任保險體系。為加強(qiáng)監(jiān)管，美國還設(shè)立了醫(yī)療責(zé)任監(jiān)測所、美國醫(yī)師保險協(xié)會和美國保險服務(wù)局。醫(yī)療責(zé)任監(jiān)測所不僅供應(yīng)權(quán)威的醫(yī)療責(zé)任保險和風(fēng)險管理資訊，預(yù)料醫(yī)療責(zé)任保險的發(fā)展趨勢，而且向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、義務(wù)人員和患者供應(yīng)法律服務(wù)。美國醫(yī)師保險協(xié)會是由50度家醫(yī)師或牙醫(yī)保險公司組建的醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)機(jī)構(gòu)，專為其會員公司供應(yīng)再保險服務(wù)。美國保險服務(wù)是由保險公司組建的責(zé)任保險費(fèi)率立定服務(wù)機(jī)構(gòu)，由會員公司向其供應(yīng)擬定費(fèi)率所需的原始資料，以保證費(fèi)率立定的精確性。上述組織的存在促進(jìn)了醫(yī)療責(zé)任保險質(zhì)量和經(jīng)營水平的提高。（二）行業(yè)組織投保商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險日本是行業(yè)組織投保商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險的代表國家。日本法律不強(qiáng)制要求醫(yī)生參與醫(yī)療責(zé)任保險，但是一般的醫(yī)生均購買醫(yī)療責(zé)任保險。醫(yī)生的醫(yī)療責(zé)任保險主要由日本醫(yī)學(xué)會（一下簡稱JMA）為其會員醫(yī)師供應(yīng)。在JMA供應(yīng)的醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任保險（以下簡稱JMA險）中，投保人為JMA，被保險人為JMA醫(yī)師及其雇員和助理醫(yī)師，保險人為5家商業(yè)保險公司。它采納以索賠為基礎(chǔ)的保險單理賠制，凡是在保險期間發(fā)生保險事故，并且被保人在規(guī)定時間內(nèi)懇求賠償，保險人均應(yīng)負(fù)賠償責(zé)任。而在保險生效前或保險期屆滿后發(fā)生的事故，保險人均不負(fù)責(zé)賠償。JMA險年度累計理賠額為89300美元，免賠額為8930美元。除JMA險以外，全國47個地方醫(yī)學(xué)會還為其會員向商業(yè)保險公司購買一種補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任保險，以便再支付8930美元免賠額的經(jīng)紀(jì)賠償額。這種補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任險不設(shè)免賠額。另外，學(xué)術(shù)團(tuán)體或醫(yī)師個人還可以干脆向商業(yè)保險公司購買醫(yī)師醫(yī)療責(zé)任保險。補(bǔ)充醫(yī)療責(zé)任保險和商業(yè)醫(yī)療責(zé)任保險的保險單均以事故發(fā)生為基礎(chǔ)確立，即必需由第三人在保險期屆滿前向被保險人提出賠償懇求，冰球被保險人在保險期內(nèi)或期滿后確定期限內(nèi)，向保險公司提出賠償懇求。六、中國醫(yī)療責(zé)任險市場案例一、基本狀況2014年以來，貴州省衛(wèi)計委、保監(jiān)局依據(jù)國家《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任保險工作的看法》及《貴州省醫(yī)療糾紛人民調(diào)解處理方法（試行）》精神，2014年12月制定了《貴州省醫(yī)療責(zé)任保險實施方案（試行）》，2015年遴選了中匯國際保險經(jīng)紀(jì)公司作為省醫(yī)療責(zé)任保險實施代理機(jī)構(gòu)，幫助省衛(wèi)計委招標(biāo)遴選了1家主承保公司及5家保險公司形成保險共保體，2015年12月制定了《貴州省醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保方案（試行）》，并于12月18日召開了貴州省醫(yī)療責(zé)任保險工作部署暨新聞媒體通氣會，下發(fā)《關(guān)于做好醫(yī)療責(zé)任保險投保工作的通知》（黔衛(wèi)計辦函〔2015〕209號），啟動了全省醫(yī)療責(zé)任保險統(tǒng)保工作，創(chuàng)新模式，特點(diǎn)明顯。（一）保險面廣：截至2016年11月30日，全省有近7588家各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與了醫(yī)療責(zé)任保險，簽單保費(fèi)1.2431億元。實現(xiàn)政府辦二級及以上公立醫(yī)院100%參保，基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參保率接近100%（個別因未開展診療活動未參保），村衛(wèi)生室的參保率達(dá)到60%，另有518家私立醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與省醫(yī)療責(zé)任保險。為全省已投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)了高達(dá)200億元風(fēng)險保障。2017年截至10月31日，全省醫(yī)療機(jī)構(gòu)投保數(shù)7474家（不含部分未到期醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)），簽單保費(fèi)在續(xù)保醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行實惠費(fèi)率的基礎(chǔ)上達(dá)到了1.23億元。（二）滿足度高：隨著醫(yī)責(zé)險投保工作的順當(dāng)進(jìn)行，出險理賠工作也逐步綻開。2016年全省共發(fā)生出險理賠案件884件，已完成賠付760件，賠付金額5402.41萬元；2017年截至9月30日，全省出現(xiàn)報案468件，完成賠付411件，賠付金額總計3110.11萬元，效果明顯，滿足度高。在2016年全國醫(yī)療管理工作會暨維護(hù)醫(yī)療秩序構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系工作會議上，貴州省醫(yī)責(zé)險統(tǒng)保工作得到了國家衛(wèi)生計生委李斌主任的充分確定。二、做法和成效（一）發(fā)揮市場機(jī)制+保險管理模式。一是公開遴選專業(yè)保險經(jīng)紀(jì)機(jī)構(gòu)，搭建醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險公司之間的溝通平臺。二是依據(jù)“四個統(tǒng)一”的工作機(jī)制制定了醫(yī)療責(zé)任保險實施方案，即統(tǒng)一方案、統(tǒng)一投保、統(tǒng)一承保、統(tǒng)一理賠。（二）發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)+保險服務(wù)。一是改進(jìn)服務(wù)提高質(zhì)量。貴州醫(yī)責(zé)險運(yùn)行之初因保險理賠手續(xù)較為繁瑣，理賠標(biāo)準(zhǔn)相識不一等因素在理賠服務(wù)中出現(xiàn)了賠付不足額、賠付時效過長等現(xiàn)象。二是中介機(jī)構(gòu)發(fā)揮作用。保險經(jīng)紀(jì)公司切實履行職責(zé)，不斷和主承保公司進(jìn)行溝通，一方面明確了賠付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一化的問題，另一方面嘗試性推出了調(diào)解達(dá)成賠付先行的服務(wù)。三是滿足度提高。極大地減輕了投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)擔(dān)。贏得了投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的廣泛認(rèn)可。（三）嵌入保險中介+醫(yī)療機(jī)制。一是不斷探究更符合醫(yī)療責(zé)任保險的服務(wù)模式，主動提倡保險機(jī)構(gòu)提早、全程介入醫(yī)療糾紛處理工作。二是創(chuàng)建了“以經(jīng)紀(jì)公司為樞紐保險前置服務(wù)”的工作模式。即醫(yī)療糾紛發(fā)生之初保險公司抵達(dá)出險現(xiàn)場，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理部門快速梳理診療過程中的瑕疵，在明確責(zé)任后依據(jù)擔(dān)責(zé)大小制定合理的賠付方案，由保險公司理賠服務(wù)人員與患者或家屬進(jìn)行洽談。三是同時主動引導(dǎo)患者進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定或司法鑒定。并明確告知患者可到醫(yī)療糾紛人民調(diào)解委員會申請調(diào)解。四是多途徑向患者及家屬供應(yīng)維權(quán)服務(wù)。經(jīng)紀(jì)公司全程協(xié)調(diào)保險公司出險理賠人員的服務(wù)主動性和充分履行醫(yī)療機(jī)構(gòu)保險經(jīng)紀(jì)人專業(yè)服務(wù)供應(yīng)商的角色。對快速處理醫(yī)療糾紛起到了主動有效的作用。例如，2016年8月貴州某三甲醫(yī)院施行一例心血管支架手術(shù)后患者死亡糾紛，依據(jù)“經(jīng)紀(jì)公司為樞紐保險前置”的工作模式在36個小時內(nèi)完成了糾紛調(diào)解以及賠款支付。理賠金額也從患方最初提出的130余萬元依據(jù)責(zé)任及患者個體緣由等因素最終以9.8萬元達(dá)成調(diào)解協(xié)議。（四）推動醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)醫(yī)療質(zhì)量管理+醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療平安管理。醫(yī)療是一門不斷發(fā)覺和不斷完善的科學(xué)，也是一個針對疾病治療和健康呵護(hù)的服務(wù)過程。前者預(yù)示醫(yī)療具有疾病自然歸轉(zhuǎn)和患者個體差異的風(fēng)險因素，后者則存在于患者就醫(yī)過程中醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)醫(yī)療服務(wù)整個過程中從業(yè)人員服務(wù)意識差異導(dǎo)致的風(fēng)險。貴州醫(yī)療責(zé)任保險不僅僅是投保和理賠的經(jīng)濟(jì)行為，更是通過經(jīng)紀(jì)公司風(fēng)險管理的特點(diǎn)，不斷通過出險理賠案例中的風(fēng)險點(diǎn)以研討會、文本資料、重點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)科室業(yè)務(wù)交班會、風(fēng)險管理建議書等形式和醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行專業(yè)化的溝通，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療風(fēng)險的相識，進(jìn)而推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療平安管理水平的提升。例如，2017年5月貴州某三甲醫(yī)院婦產(chǎn)科在一例生產(chǎn)診療行為中因個別環(huán)節(jié)服務(wù)溝通不到位，在新生兒誕生后因重度窒息入住該院新生兒科重癥監(jiān)護(hù)室的醫(yī)療糾紛處理中，一方面經(jīng)紀(jì)公司主動協(xié)調(diào)保險公司和醫(yī)院就診療過程中瑕疵點(diǎn)進(jìn)行梳理，制定糾紛調(diào)解方案；另一方面經(jīng)紀(jì)公司和醫(yī)院相關(guān)部門與出險科室當(dāng)值醫(yī)生、科室主任不斷溝通，對該起案件中出現(xiàn)的監(jiān)護(hù)是否到位，是否確定緣由構(gòu)成新生兒重度窒息等相關(guān)專業(yè)達(dá)成了共識。在多次引導(dǎo)患者及家屬進(jìn)行醫(yī)療事故鑒定和司法鑒定或申請醫(yī)療糾紛人民調(diào)解未果的狀況下，由保險公司依據(jù)梳理出來的診療瑕疵進(jìn)行了定損評估，并由保險公司依據(jù)評估結(jié)果與患者及家屬綻開了理賠談判，達(dá)成協(xié)議后經(jīng)紀(jì)公司主動引導(dǎo)保險公司以預(yù)付賠款的方式剛好賜予了患方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償。與此同時，經(jīng)紀(jì)公司針對案件中的風(fēng)險點(diǎn)以書面報告的形式向醫(yī)院遞交了風(fēng)險管理建議書，贏得了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的高度好評。（五）不斷完善醫(yī)療責(zé)任保險服務(wù)+醫(yī)療糾紛調(diào)處法制化建設(shè)。2017年依據(jù)近兩年貴州醫(yī)責(zé)險服務(wù)狀況，依據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療糾紛調(diào)處需求。經(jīng)紀(jì)公司提出了“以經(jīng)紀(jì)公司為樞紐保險前置、法律服務(wù)前置”的工作新思路。在“保險前置”已經(jīng)取得初步成效的基礎(chǔ)上，推動法律服務(wù)前置。即在醫(yī)療糾紛發(fā)生之初供應(yīng)法律服務(wù)前置，一方面利用律師知法懂法的優(yōu)勢在充分維護(hù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常醫(yī)療秩序的前提下，為患者供應(yīng)法律救濟(jì)服務(wù)；另一方面為投保醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療糾紛中供應(yīng)全程法律服務(wù)，進(jìn)一步推動醫(yī)療糾紛調(diào)處法制化的建設(shè)。（六）不斷探究利用保險實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險醫(yī)患共擔(dān)機(jī)制。醫(yī)療風(fēng)險既有醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)過程中因責(zé)任履行不完整或診療瑕疵，也有疾病自然歸轉(zhuǎn)和患者個體差異導(dǎo)致的風(fēng)險。為此逐步引入醫(yī)療意外保險、執(zhí)業(yè)醫(yī)師責(zé)任保險、護(hù)理責(zé)任保險等涉醫(yī)保險有助于實現(xiàn)醫(yī)療風(fēng)險最大程度地轉(zhuǎn)移。通過近兩年貴州醫(yī)責(zé)險的勝利運(yùn)行，貴州醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療風(fēng)險的總體意識得到了較大程度的提升。相當(dāng)一部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)紛紛提出了醫(yī)療意外險、醫(yī)師執(zhí)業(yè)責(zé)任險的需求。為此利用保險機(jī)制構(gòu)建醫(yī)療行業(yè)風(fēng)險防范體系已初具條件。通過保險使患者得到更為平安有效的治療，通過保險讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提升醫(yī)療質(zhì)量管理，通過保險進(jìn)一步激發(fā)醫(yī)護(hù)人員執(zhí)業(yè)信念和新技術(shù)應(yīng)用的志氣，最終實現(xiàn)醫(yī)患攜手共創(chuàng)健康中國的宏大目標(biāo)。七、市場推行中存在的問題（一）市場化程度不足由于目前醫(yī)療服務(wù)市場競爭不充分、醫(yī)療資源配置不合理、缺乏合理的醫(yī)療服務(wù)分層定價機(jī)制，因而通過投保醫(yī)療責(zé)任保險以保障自身利益，完善自身管理，提高自身服務(wù)水準(zhǔn)，以贏得患者的信任和支持的這樣一種良性激勵約束機(jī)制無法充分發(fā)揮作用，醫(yī)療責(zé)任保險淪為簡潔的、低層次的、單純的補(bǔ)償工具。（二）醫(yī)療糾紛調(diào)解處理機(jī)制欠缺通過確定的糾紛解決機(jī)制確定三方認(rèn)可的賠償金額是醫(yī)療責(zé)任保險發(fā)揮作用的前提。在發(fā)生醫(yī)療糾紛后，如何即時認(rèn)定損害賠償并使受害人從保險人處得到償付，干脆關(guān)系到醫(yī)療責(zé)任保險的實際運(yùn)行效果。但從目前看，適合醫(yī)療責(zé)任保險運(yùn)行須要的糾紛解決機(jī)制仍有待于建立和完善。（三）保險公司的風(fēng)險轉(zhuǎn)移效果不明顯目前，醫(yī)療機(jī)構(gòu)對醫(yī)療責(zé)任保險的市場需求，已不僅僅避限于風(fēng)險轉(zhuǎn)移，而更多的是“麻煩”轉(zhuǎn)移。然而目前醫(yī)療責(zé)任保險所能起到的作用與醫(yī)院的期望還存在較大距離，尤其是保險公司由于人才、專業(yè)學(xué)問、閱歷的欠缺，并不能有效地介入到糾紛的解決過程中去，不能擔(dān)當(dāng)起與患者干脆交涉的作用。這不僅限制了其自身功能的發(fā)揮，也嚴(yán)峻影響了醫(yī)院投保的主動性，從而導(dǎo)致醫(yī)療責(zé)任保險市場需求不足。（四）醫(yī)生投保動力缺乏我國絕大多數(shù)醫(yī)務(wù)人員事實上并未參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營、管理以及決策活動，其收入僅限于自己的勞動所得，無權(quán)共享醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利潤。因此，醫(yī)生缺乏商業(yè)利益上的動力來投保醫(yī)療責(zé)任保險。八、醫(yī)療責(zé)任險的市場前景在和諧醫(yī)患關(guān)系、化解醫(yī)患糾紛方面，醫(yī)責(zé)險被寄予了厚望。同時，從醫(yī)責(zé)險保費(fèi)收入來看，也顯現(xiàn)出這一市場正在穩(wěn)步發(fā)展，不過，客觀來看，傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險還存在不少問題，例如供需錯位、覆蓋率較低、綜合成本率居高不下等問題。瞄準(zhǔn)我國醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、自由執(zhí)業(yè)市場的發(fā)展，有互聯(lián)網(wǎng)保險平臺和保險公司聯(lián)合推出面對醫(yī)生個人的醫(yī)責(zé)險，與傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險在投保主體、投保方式等方面都有所不同。業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為，目前，這一市場尚在起步中。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，2014年，我國醫(yī)責(zé)險實現(xiàn)保費(fèi)收入18.8億元，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)風(fēng)險保障338億元。2015年，我國醫(yī)療責(zé)任保險保費(fèi)收入23.64億元，為各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)供應(yīng)風(fēng)險保障506.1億元。2016年，醫(yī)責(zé)險的保費(fèi)收入約為28.02億元。2017年上半年，但保監(jiān)會的數(shù)據(jù)顯示，責(zé)任險保障總金額96.81萬億元，同比增長76.49%，較去年同期上升43.52個百分點(diǎn)；賠款支出85.73億元，同比增長20.13%，醫(yī)責(zé)險、環(huán)責(zé)險、食品平安責(zé)任險等都是主要的責(zé)任險產(chǎn)品從各地來看，山東、廣東等地方也都在大力推動醫(yī)責(zé)險的發(fā)展。參與方包括衛(wèi)計委、醫(yī)生協(xié)會、醫(yī)療機(jī)構(gòu)等?！皩θ椎裙⑨t(yī)院的強(qiáng)制投保是醫(yī)責(zé)險實現(xiàn)較快發(fā)展的重要緣由?！币晃粯I(yè)內(nèi)人士表示。但從目前來看，這一市場還存在“擠牙膏”現(xiàn)象，就是政府推一下，市場就往前走一下，不推則不動。究其緣由，一方面，大型醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在風(fēng)險大、保費(fèi)高的特點(diǎn)，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買意愿不強(qiáng)，寧愿自擔(dān)風(fēng)險；另一方面，級別較低的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡管有市場需求，但保險公司的主動性又不強(qiáng)，供需還存在錯位的狀況。同時，記者了解到，目前保險公司開展醫(yī)責(zé)險的綜合成本率依舊處于較高的水平。“狀況不好的結(jié)果是賠穿了，狀況好一些的也只能做到微利?！焙＞d?？偛藐惷鞴獗硎?，由于醫(yī)責(zé)險業(yè)務(wù)具有確定特殊性，其賠付結(jié)果不僅和技術(shù)相關(guān)，還混合了很多社會因素，因此，該項業(yè)務(wù)也是比較困難的。盡管存在一些問題，但整體而言，醫(yī)責(zé)險在和諧醫(yī)患關(guān)系、化解醫(yī)患糾紛方面正在發(fā)揮越來越重要的作用，中心政策的支持，地方的推動，以及實踐效果都在推動這一市場向好。江泰保險經(jīng)紀(jì)副總裁張志安表示，醫(yī)責(zé)險賠付率高是全球普遍現(xiàn)象，對于我國而言，醫(yī)責(zé)險化解醫(yī)患沖突的作用已經(jīng)體現(xiàn)出來，下一步要解決賠付率較高的問題，以實現(xiàn)長遠(yuǎn)發(fā)展，有兩個重點(diǎn)工作須要綻開，一是進(jìn)一步擴(kuò)大醫(yī)責(zé)險的覆蓋面，充分發(fā)揮保險的大數(shù)據(jù)作用，二是保險要充分發(fā)揮風(fēng)險管理的功能，通過防災(zāi)減損來降低賠付率。九、醫(yī)療責(zé)任險新模式經(jīng)過長期的視察，傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險市場在摸索中不斷前行，盡管目前還存在一些問題，但將來前景依舊可觀。同時，他還發(fā)覺，傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險的模式無法覆蓋醫(yī)療各環(huán)節(jié)的風(fēng)險，主要轉(zhuǎn)移的是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險，也與醫(yī)療服務(wù)生態(tài)多元化的趨勢不能完全吻合，因此，海綿保與平安產(chǎn)險江蘇分公司聯(lián)手推出新型醫(yī)責(zé)險產(chǎn)品，將目光瞄準(zhǔn)醫(yī)生個人。據(jù)介紹，該款新型醫(yī)責(zé)險產(chǎn)品的特點(diǎn)是為醫(yī)生集團(tuán)定制、按次投保、動態(tài)定價，而傳統(tǒng)醫(yī)責(zé)險由醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為投保人，并且是按年投保。記者了解到，目前該產(chǎn)品尚未完全對全部醫(yī)生個體開放銷售，而只是與婦產(chǎn)科?？漆t(yī)生集團(tuán)沃醫(yī)集團(tuán)合作，僅面對該集團(tuán)的醫(yī)生，“第一步面對醫(yī)生集團(tuán)開放，因為這樣相當(dāng)于多了一步風(fēng)險把控環(huán)節(jié)，下一步還有面對醫(yī)生個人的產(chǎn)品推出。”陳明光表示。保險業(yè)內(nèi)人士分析，在激勵社會資本辦醫(yī)、激勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的政策利好窗口期，海綿保和平安產(chǎn)險推出面對醫(yī)生個人的醫(yī)責(zé)險，