貝朗標(biāo)準(zhǔn)化課程CRRT治療策略概述

貝朗標(biāo)準(zhǔn)化課程CRRT治療策略概述第1頁/共46頁CRRT的適應(yīng)證與禁忌證CRRT的治療時機選擇CRRT的治療處方設(shè)定第2頁/共46頁

CRRT的適應(yīng)證與禁忌證第3頁/共46頁CRRT適應(yīng)證高血容量性新功能不全、急性肺水腫嚴(yán)重酸堿及電解質(zhì)紊亂藥物中毒腦水腫急、慢性腎功能衰竭合并血流動力學(xué)不穩(wěn)定肝性腦病、肝腎綜合征嚴(yán)重感染、膿毒血癥、感染性休克急性呼吸窘迫綜合征多器官功能障礙綜合征嚴(yán)重創(chuàng)傷、燒傷、橫紋肌溶解自身免疫性疾病。。。第4頁/共46頁CRRT禁忌證（相對）嚴(yán)重活動性出血或凝血功能障礙嚴(yán)重休克，低血壓無法建立合適的血管通路患者本身或家屬不配合第5頁/共46頁CRRT的治療時機選擇第6頁/共46頁RIFLE分級診斷標(biāo)準(zhǔn)第7頁/共46頁AKIN分級診斷標(biāo)準(zhǔn)第8頁/共46頁KDIGO分級診斷標(biāo)準(zhǔn)第9頁/共46頁CRRT的治療時機策略AKI患者出現(xiàn)致命性容量、電解質(zhì)及酸堿紊亂時可考慮開始CRRT治療，但不應(yīng)僅依賴BUN、Scr的結(jié)果來決定CRRT的時機無論是腎功能好轉(zhuǎn)，還是CRRT無法達(dá)到治療目標(biāo)，均應(yīng)考慮中止CRRTKidneyinter.Suppl.2012;2:1-138第10頁/共46頁CRRT的治療處方設(shè)定第11頁/共46頁完整的CRRT處方應(yīng)包括：血管通路治療模式前后稀釋濾過分?jǐn)?shù)治療劑量置換液配方抗凝方式監(jiān)測指標(biāo)持續(xù)治療時間第12頁/共46頁2023/4/30頸內(nèi)靜脈鎖骨下靜脈股靜脈CiminoFistula（一）血管通路：首選中心靜脈第13頁/共46頁CRRT的血管通路策略AKI患者開始CRRT時建議使用非滌綸套、非隧道式透析導(dǎo)管導(dǎo)管留置位置選擇順序依次為：右頸內(nèi)、股靜脈、左頸內(nèi)、鎖骨下靜脈推薦應(yīng)用超聲引導(dǎo)留置導(dǎo)管留置頸內(nèi)或鎖骨下導(dǎo)管后、開始CRRT前推薦行胸片檢查判斷導(dǎo)管位置穿刺局部不建議應(yīng)用抗生素不建議應(yīng)用抗生素封管預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)感染Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138第14頁/共46頁（二）治療模式取決于清除目標(biāo)來決定相應(yīng)的模式CVVH是最常用和穩(wěn)定的模式根據(jù)病情變化，應(yīng)該隨時調(diào)整治療模式第15頁/共46頁2023/4/3016選擇治療模式第16頁/共46頁2023/4/3017R加熱器抗凝劑VVPVPAUFBLDSAD后稀釋前稀釋（三）前后稀釋第17頁/共46頁2023/4/3018后稀釋的效應(yīng)第18頁/共46頁2023/4/3019前稀釋的效應(yīng)第19頁/共46頁（四）濾過分?jǐn)?shù)（FF）維持分離比率于<25%，否則將發(fā)生細(xì)胞濃縮及增加凝血風(fēng)險分離比率限制僅適用于后稀釋情況，前稀釋不受此限制（貝朗設(shè)備在分離比率達(dá)到25%時進(jìn)行提示，30%出現(xiàn)報警）20超濾速率（ml/h）血漿流量（ml/h）濾過分?jǐn)?shù)（FF）第20頁/共46頁后稀釋CVVH，置換液2000ml/L，超濾100ml/h，血流速150ml/h，患者HCT30%。求超濾分?jǐn)?shù)（FF）多少？此設(shè)置是否合理？如不合理，您建議如何改變？FF=（2000+100）/【150X（1-30%）X60】=0.33改為前稀釋增加血流速減少超濾量第21頁/共46頁（五）治療劑量血流速(ml/min)透析液流速(ml/hr)置換液流速(ml/hr)超濾率(ml/kg.hr)第22頁/共46頁2023/4/3023治療劑量要注重個體化！第23頁/共46頁2023/4/3024CRRT中的治療劑量

Dr.RoncoLancet,2000第24頁/共46頁2023/4/3025CRRT中的治療劑量

Dr.RoncoLancet,2000實驗提示：為獲得較好的治療效果，我們的置換液量應(yīng)至少設(shè)為35ml/kg.hCVVH治療492例病人隨機分入3組分別給予20ml/min，35ml/min，45ml/min置換液流量比對患者生存率第25頁/共46頁（六）置換液配方1.成品置換液（乳酸）2.配置置換液成分血漿細(xì)胞外液細(xì)胞內(nèi)液鈉14014512鉀4.05.0155鈣1.12.02.0鎂0.62.015磷1～1.5約為血漿含量的100倍氯1001104.0碳酸氫根262734.5乳酸1.01.5含量不一糖4.04.04.0機體內(nèi)電解質(zhì)生理濃度（mmol/l）提倡個性化配方！第26頁/共46頁南京軍區(qū)總醫(yī)院

PORT配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu66.8mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液1000ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液10mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250mlA液與B液不混合，B液單獨輸入

改良PORT配方（Na+140mmol/l，HCO3-35mmol/l，Glu10.5mmol/l，Ca2+1.5mmol/l，Mg2+0.94mmol/l，Cl-110mmol/l）A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+50%硫酸鎂注射液1.6ml+10%氯化鈣注射液6.4ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250mlA液與B液不混合，B液單獨輸入5%碳酸氫鈉注射液經(jīng)其他靜脈通路輸注速度=置換液速度（ml/h）×最終“置換液”碳酸氫根濃度（mmol/l）÷5%碳酸氫鈉注射液碳酸氫根濃度（595mmol/l）第27頁/共46頁北京大學(xué)第一醫(yī)院

常用配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu65mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖注射液1000ml5%碳酸氫鈉注射液250ml25%硫酸鎂注射液3.2ml5%氯化鈣注射液20ml（或10%葡萄糖酸鈣37ml）糖尿病患者或應(yīng)激性高血糖血糖較難控制的患者配方（Na+147mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu33mmol/l，Ca2+2.4mmol/l，Mg2+0.7mmol/l，Cl-115mmol/l）0.9%鹽水3000ml5%葡萄糖注射液500ml注射用水500ml5%碳酸氫鈉注射液250ml25%硫酸鎂注射液3.2ml5%氯化鈣注射液20ml（或10%葡萄糖酸鈣37ml）第28頁/共46頁中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院

常用配方（Na+138.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%鹽水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水700ml5%碳酸氫鈉注射液180ml25%硫酸鎂注射液2.5ml5%氯化鈣注射液15ml改良配方（Na+102.7mmol/l，HCO3-36mmol/l，Glu9.2mmol/l，Ca2+2.25mmol/l，Mg2+1.67mmol/l）0.9%鹽水2000ml5%葡萄糖注射液100ml注射用水900ml25%硫酸鎂注射液2.5ml5%氯化鈣注射液15ml第29頁/共46頁四川大學(xué)華西醫(yī)院腎內(nèi)科（Na+143mmol/l，HCO3-34.8mmol/l，Glu10.2mmol/l，Ca2+2.11mmol/l，Mg2+1.56mmol/l，Cl-112mmol/l）A液：0.9%鹽水3000ml+5%葡萄糖注射液170ml+25%硫酸鎂注射液3.2ml+10%氯化鈣注射液10ml+注射用水820mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250ml

中南大學(xué)湘雅醫(yī)院腎內(nèi)科乳酸林格氏液2250mmol/l5%葡萄糖注射液750ml5%碳酸氫鈉注射液250ml

北京朝陽醫(yī)院A液：0.9%鹽水3000ml+注射用水1000ml+10%氯化鈣注射液20ml+25%硫酸鎂注射液2mlB液：5%碳酸氫鈉注射液250mlA液與B液不混合，B液單獨輸入葡萄糖外周輸入第30頁/共46頁CRRT的置換液策略建議應(yīng)用碳酸氫鹽，而非乳酸鹽作為透析及置換液AKI合并休克的患者，推薦應(yīng)用碳酸氫鹽作為緩沖液AKI合并肝功能不全或乳酸中毒患者，推薦應(yīng)用碳酸氫鹽作為緩沖液建議按照美國醫(yī)療器械協(xié)會（AAAMI）標(biāo)準(zhǔn)控制液體的細(xì)菌及內(nèi)毒素水平Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138第31頁/共46頁（七）抗凝方式全身抗凝局部抗凝無抗凝劑無出血風(fēng)險全身抗凝的藥物：普通肝素低分子肝素高出血風(fēng)險：存在活動性出血血小板<60x10～9INR>2APTT>60s24h發(fā)生出血者抗凝的藥物：枸櫞酸鈉（局部）高出血風(fēng)險：（無局部抗凝條件的）無肝素的要求：肝素鹽水預(yù)沖管路置換液前稀釋高血流量引用自——2010年CRRT指南32第32頁/共46頁普通肝素抗凝——全身前稀釋：首劑量：15-20mg

維持量：5-10mg/h后稀釋：首劑量：20-30mg

維持量：8-15mg/h治療結(jié)束前30-60分鐘停止追加。無出血風(fēng)險（無活動性出血且基線凝血指標(biāo)基本正常，沒有顯著的脂代謝和骨代謝異常）的患者。需每4-6h監(jiān)測APTT，據(jù)此調(diào)整普通肝素用量，以保證APTT維持在正常值的1.5-2.5倍。指針劑量監(jiān)測引用自——血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP2010版33第33頁/共46頁低分子肝素抗凝——全身首劑量：60-80u/kg每4-6小時追加：30-40u/kg。血漿吸附或置換不需要追加。無出血風(fēng)險（有脂代謝和骨代謝的異常程度較重，）的或APTT、INR輕度延長有潛在出血風(fēng)險的患者。需監(jiān)測抗凝血因子Xa，建議Xa活性維持在500-1000U/L。Xa活性不能隨時監(jiān)測，臨床指導(dǎo)作用受限。指針劑量監(jiān)測引用自——血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP2010版34第34頁/共46頁枸櫞酸鈉抗凝——局部枸櫞酸鈉：4%枸櫞酸鈉180ml/h濾器前持續(xù)注入，控制濾器后的游離鈣離子濃度0.25-0.35mmol/l；在靜脈端給予0.056mmol/l氯化鈣生理鹽水（10%氯化鈣80ml加入1000ml生理鹽水中）40ml/h，控制患者體內(nèi)游離鈣濃度1.0-1.35mmol/l，直至血液凈化治療結(jié)束。存在明確的活動性出血性疾病或明顯的出血傾向，或APTT，INR延長。根據(jù)游離鈣的檢測相應(yīng)調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣生理鹽水的輸入速度。指針劑量監(jiān)測引用自——血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程SOP2010版35第35頁/共46頁CRRT的抗凝策略患者無出血風(fēng)險且未應(yīng)用全身抗凝時，推薦在RRT時應(yīng)用抗凝患者有凝血功能異常但無出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝時，建議：IRRT推薦應(yīng)用肝素或低分子肝素若無禁忌，CRRT建議應(yīng)用枸櫞酸局部抗凝存在枸櫞酸禁忌患者，建議應(yīng)用肝素或低分子肝素抗凝患者存在出血風(fēng)險，且未應(yīng)用全身抗凝時，建議：無禁忌時選用枸櫞酸局部抗凝，而非不抗凝CRRT是盡量避免局部肝素化患者出現(xiàn)肝素相關(guān)血小板減少癥（HIT）時，應(yīng)立即停用肝素，推薦應(yīng)用凝血酶抑制劑（阿加曲班）或Xa因子抑制劑Kidneyinter.Suppl.2012;2:1-138第36頁/共46頁（八）監(jiān)測指標(biāo)一般情況生命體征液體容量實驗室檢查第37頁/共46頁實驗室檢查血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞比容、血小板）肝腎功能（白蛋白、尿素氮、肌酐）電解質(zhì)（鉀、鈉、氯、鈣、磷、鎂）凝血功能（PT、APTT、Fg、INR）血氣分析（pH、HCO3-、動脈血電解質(zhì)）第38頁/共46頁（九）持續(xù)治療時間理論上：CRRTC=持續(xù)實際影響因素：