賁門粘膜撕裂

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賁門黏膜撕裂綜合征第2頁/共21頁賁門黏膜撕裂綜合征（cardiacmucosallacerationsyndrome）是以大量嘔血，用力不協(xié)調(diào)的嘔吐和食管胃連接部縱形撕裂為特征的綜合征，系由Mallory與Weiss于1929年首次報道，因而又稱為Mallory-Weiss綜合征。過去認為本病甚為少見，但由于纖維食管鏡的廣泛應(yīng)用，使本病的診斷更為容易，大組病例的報道也日益增多，文獻報道本病發(fā)生率占上消化道出血病例的3%~15%。第3頁/共21頁第4頁/共21頁

賁門粘膜撕裂綜合征一、發(fā)病的原因二、發(fā)病的病理三、病理分期四、臨床表現(xiàn)五、臨床診斷六、臨床檢查七、治療八、預(yù)防第5頁/共21頁一、發(fā)病原因賁門黏膜撕裂綜合征常在劇烈嘔吐后發(fā)生，酗酒是常見的原因，許多其他疾病，如潰瘍病，消化道惡性腫瘤引起的腸梗阻，尿毒癥，萎縮性胃炎，妊娠劇烈嘔吐，分娩，劇烈運動，偏頭痛，用力排便等的亦與Mallory-Weiss綜合征有關(guān)，特別是合并食道裂孔疝甚為常見。第6頁/共21頁二、發(fā)病的病理

撕裂部位大多數(shù)在食管末端或跨越食管胃連接部，多為線形單處撕裂，但亦有2處甚至多處撕裂者，撕裂多在黏膜皺襞間溝內(nèi)。據(jù)一組224例Mallory-Weiss綜合征報告中，83%撕裂位于食管胃連接部的小彎側(cè)(圖1)。早期可見有活動性出血，或有血凝塊或纖維素塊覆蓋，以后甚至可形成淺表潰瘍。第7頁/共21頁三、病理分期本病病理上可分為4期：(1)出血期：正在出血，病后24h內(nèi)。(2)開放期：創(chuàng)口裂開，邊緣隆起，48h～7天。(3)線狀期：裂口呈線狀，接近閉合，上有白苔附著，歷時1～2周。(4)瘢痕期：白苔消失，瘢痕形成，為時2～3周。第8頁/共21頁四、臨床表現(xiàn)（1）嘔吐或惡心：據(jù)大量文獻報道，幾乎所有的Mallory-Weiss綜合征病人發(fā)病時都有嘔吐或惡心，有的病人嘔吐并不劇烈，但同樣可以發(fā)生Mallory-Weiss綜合征，可見嘔吐的劇烈程度與該綜合征的發(fā)生并非呈因果關(guān)系或者平行關(guān)系，但約9%的病人則是惡心、嘔吐以外的病因所致，比如因其他疾病進行手術(shù)治療的病人在麻醉過程中出現(xiàn)呃逆時，亦能發(fā)生Mallory-Weiss綜合征。（2）嘔血或黑便：嘔血或黑便是Mallory-Weiss綜合征病人的第2個重要臨床癥狀，病人自嘔吐至發(fā)生嘔血的間隔時間長短不一，有的病人在嘔吐后隨即便有嘔血，而有的病人卻在發(fā)生劇烈嘔吐癥狀的幾天后才出現(xiàn)嘔血或者黑便。嚴重者可因失血性休克而死亡。第9頁/共21頁（3）上腹部疼痛：Mallory-Weiss綜合征病人有時伴有上腹部疼痛，但大多數(shù)病例則無腹痛癥狀，上腹部疼痛可在嘔血后很快出現(xiàn)，亦可在嘔血之前出現(xiàn)，有的病人在惡心，嘔吐前自覺上腹部有撕裂樣疼痛。（4）休克：病人大量嘔血可導(dǎo)致失血性休克，威脅其生命安全。第10頁/共21頁五、臨床診斷酗酒，妊娠，消化性潰瘍，肝硬化，腸梗阻，停服抗酸藥或食物中毒病人在嘔吐后出現(xiàn)上消化道出血癥狀時應(yīng)考慮本病的可能，應(yīng)在發(fā)病后24小時內(nèi)行胃鏡檢查，鏡下見胃食管結(jié)合部黏膜有縱行撕裂傷，或雖無明顯食管及胃黏膜損傷，但有出血來自食管-胃結(jié)合部即可確診。第11頁/共21頁六、臨床檢查（1）胃鏡檢查：Mallory-Weiss病變多位于食管-胃結(jié)合部，因此胃鏡檢查診斷價值明確。胃鏡檢查對這一綜合征的診斷具有其他檢查不能代替的診斷價值，只要無禁忌證，都應(yīng)首先做胃鏡檢查。（2）上消化道鋇餐造影：上消化道鋇餐造影檢查對Mallory-Weiss綜合征并不能顯示食管賁門部黏膜的撕裂性病變，其主要作用乃是為了排除其他原因引起的上消化道出血，所以并不是Mallory-Weiss綜合征診斷的首選。但是也有一些作者報道食管賁門部的黏膜撕裂嚴重時，上消化道氣鋇對比造影檢查可以顯示病變，表現(xiàn)為黏膜撕裂處有鋇劑充盈征象。（3）選擇性腹腔動脈造影：據(jù)文獻報道，有的作者采用選擇性腹腔動脈造影檢查可以顯示上消化道出血的具體部位，作出Mallory-Weiss綜合征的診斷，特別是動脈性出血。第12頁/共21頁七、治療

一般情況下Mallory-Weiss綜合征首先選擇內(nèi)科治療，積極糾正凝血因子的缺乏或凝血障礙。內(nèi)科治療無效或病情危重時考慮外科手術(shù)治療。第13頁/共21頁（1）內(nèi)鏡下止血：目前國內(nèi)外經(jīng)內(nèi)鏡應(yīng)用金屬鈦夾止血，已成為內(nèi)鏡下治療消化道出血的首選方法，其止血作用直接，效果確切，并發(fā)癥少。內(nèi)鏡下治療對Mallory-Weiss綜合征目前也作為首選治療，主要適用于有活動性及再出血跡象的撕裂患者。其基本方法是在內(nèi)鏡直視下，利用金屬止血夾，直接將出血血管或撕裂的黏膜夾持住，起到機械壓迫止血及縫合作用，能達到立即止血及預(yù)防再出血的目的。鈦夾通常在1~3周內(nèi)自行脫落，隨糞便排出體外。因此，Mallory-Weiss綜合征經(jīng)內(nèi)鏡下鈦夾止血有效、快速、無創(chuàng)傷，可作為內(nèi)鏡下治療的首選。第14頁/共21頁鈦夾止血第15頁/共21頁（2）藥物治療：不能行急診胃鏡檢查的患者，內(nèi)科治療手段主要有用含有去甲腎上腺素（norepinephrine）的冰鹽水灌洗胃，靜脈滴注止血劑與組胺H2-受體阻滯藥（如泰胃美cimetidine或雷尼替丁ranitidine），質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素靜脈輸入及胃腸減壓等措施。（3）輸血：補充血容量是治療Mallory-Weiss綜合癥的重要措施，可以預(yù)防失血性休克，胃鏡檢查及外科手術(shù)前要做好大量輸血的準備。第16頁/共21頁（4）腹腔動脈栓塞術(shù)：有作者報道用選擇性的腹腔動脈栓塞術(shù)（栓塞胃左動脈及其分支）治療Mallory-Weiss綜合征，認為止血效果滿意，但食管賁門黏膜撕裂嚴重，病變多發(fā)的病例，這種療法難以奏效。（5）三腔管進行壓迫止血：近年來，多數(shù)作者不主張對Mallory-Weiss綜合征病人用三腔管進行壓迫止血，因為三腔管內(nèi)的壓力不足以壓迫，制止上消化道動脈出血，手術(shù)探查或尸檢證實三腔管內(nèi)的套囊不但未能起到壓迫止血的目的，反而使食管賁門黏膜的撕裂傷加重，出血量增加。所以三腔管進行壓迫止血的方法慎重采用。第17頁/共21頁第18頁/共21頁（6）手術(shù)治療：上消化道出血經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療而不能停止者或者轉(zhuǎn)化為大出血者；上消化道大出血經(jīng)內(nèi)科