第五篇第七章尿路感染詳解演示文稿

第五篇第七章尿路感染詳解演示文稿目前一頁\總數三十九頁\編于十六點優(yōu)選第五篇第七章尿路感染目前二頁\總數三十九頁\編于十六點講授主要內容概述病因發(fā)病機制病理臨床表現實驗室和其他檢查診斷標準鑒別診斷治療目前三頁\總數三十九頁\編于十六點概述

尿路感染是常見病，常見于女性，約20%婦女一生中會得一次尿路感染，50歲以后，男性由于前列腺疾病發(fā)病率增加，尿感發(fā)病率與女性接近。尿路感染可引起嚴重并發(fā)癥如敗血癥和感染性休克，少數反復發(fā)作或遷延不愈，導致腎功能衰竭。尿感的診治花費大量人力物力，如美國每年用于治療尿感的費用高達10億美元。近年來耐藥菌株有增加趨勢，因此，探討經濟而有效的治療尿感顯得日益重要。目前四頁\總數三十九頁\編于十六點定義是指由細菌直接侵襲尿路引起的非特異性感染。包括上尿路感染（主要是腎盂腎炎）和下尿路感染（主要是膀胱炎、尿道炎）。目前五頁\總數三十九頁\編于十六點目前六頁\總數三十九頁\編于十六點病因病原：細菌、病毒、衣原體、支原體等，革蘭氏陰性腸道桿菌占絕大多數，其中大腸桿菌約占70%，其次是腐生葡萄球菌，少數是肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌、銅綠假單胞菌等革蘭氏陰性桿菌和少數革蘭氏陽性球菌。最常見的致病菌為腸道革蘭陰性桿菌。大腸桿菌占70%以上。多見于初發(fā)及單純尿路感染。目前七頁\總數三十九頁\編于十六點銅綠假單胞菌常發(fā)生于尿路器械檢查后，厭氧菌感染偶可發(fā)生于復雜性尿路感染。多次尿細菌培養(yǎng)陰性而尿中有較多白細胞，抗菌素治療不佳，應注意衣原體或真菌等其他微生物感染。目前八頁\總數三十九頁\編于十六點發(fā)病機制一、感染途徑上行性：腎盂腎炎可能與輸尿管返流有關。血行：常發(fā)生于原先已有嚴重尿路梗阻或機體免疫能力極差者，多為金葡菌、大腸桿菌。淋巴道：極其少見。直接：很少見。目前九頁\總數三十九頁\編于十六點二、機體抗病能力尿路通暢時尿液的沖洗前列腺液殺菌尿路黏膜分泌IgG、IgA及吞噬細胞殺菌尿液pH低及高張或過于低張目前十頁\總數三十九頁\編于十六點目前十一頁\總數三十九頁\編于十六點

三、易感因素尿路梗阻：器質性，功能性尿路畸形和結構異常腎發(fā)育不良尿路器械檢查機體抵抗力下降遺傳因素其他易感因素：尿道口周圍、女性生殖器官炎癥、妊娠與分娩、膀胱輸尿管反流、前列腺炎及醫(yī)源性因素等目前十二頁\總數三十九頁\編于十六點四、細菌致病力：

細菌特殊菌毛對尿路上皮的吸附能力。目前十三頁\總數三十九頁\編于十六點病理急性腎盂腎炎：腎盂腎盞黏膜充血、水腫、中性粒細胞浸潤，表面有膿性滲出物，黏膜下可有細小膿腫，于一個或幾個腎乳頭可見楔形炎癥病灶；病灶內小管細胞腫脹、壞死、脫落，管腔內有膿腫分泌物等。慢性腎盂腎炎：瘢痕形成，腎間質纖維增生，白細胞浸潤，最后形成固縮腎。膀胱炎：充血、水腫、白細胞浸潤。目前十四頁\總數三十九頁\編于十六點急性感染性腎小管間質腎炎

腎小管腔內的膿腫管型HE×200目前十五頁\總數三十九頁\編于十六點慢性腎小管間質腎炎

許多擴張的腎小管中含有透明管型（甲狀腺樣改變）HE×110目前十六頁\總數三十九頁\編于十六點臨床表現一、膀胱炎：占60%尿頻frequency、尿急urgence、尿痛urodynia、恥骨弓上不適suprapubictenderness等。白細胞尿，血尿30%，偶有肉眼血尿。致病菌多為大腸桿菌，約占75%以上。

目前十七頁\總數三十九頁\編于十六點二、急性腎盂腎炎acutepyelonephritis全身癥狀：起病急，畏寒、發(fā)熱、頭痛等。泌尿系統癥狀：膀胱刺激征，腰痛，腎區(qū)叩擊痛，脊肋點角壓痛，輸尿管、膀胱區(qū)壓痛。尿液變化：渾濁，膿尿、血尿。少數：發(fā)熱中毒癥狀，胃腸紊亂，血尿，隱匿。腎濃縮功能可下降。目前十八頁\總數三十九頁\編于十六點三、無癥狀細菌尿隱匿尿感。60歲以上老年婦女可達10%。孕婦約占7%。目前十九頁\總數三十九頁\編于十六點實驗室和其他檢查

尿常規(guī)：Pre-WBC管型，BLD增加，少數肉眼血尿。WBC>5/HP尿細菌學檢查其他實驗室檢查急性腎盂腎炎血白細胞↑，N核左移。ESR↑。腎濃縮功能輕度障礙，治療后恢復。目前二十頁\總數三十九頁\編于十六點尿細菌學檢查標本收集（中段尿、導尿、穿刺）尿細菌定量培養(yǎng)尿涂片鏡檢細菌（1/油鏡）化學性檢查（NIT）目前二十一頁\總數三十九頁\編于十六點細菌學檢查的假陽性和假陰性假陽性：標本收集：白帶污染；標本在室溫放置>1h；接種和檢查的技術有誤。假陰性：近7天用藥；尿液停留<6h，消毒液混入尿標本。目前二十二頁\總數三十九頁\編于十六點女性IVP適應癥：再發(fā)尿感；疑復雜尿感；有腎盂腎炎臨床證據；少見細菌；妊娠期曾有菌尿或尿感；持續(xù)尿感，治療差男性首次尿感亦應做IVP排尿期膀胱-輸尿管返流檢查逆行腎盂造影影像學檢查目前二十三頁\總數三十九頁\編于十六點診斷標準以真性細菌尿為準繩。真性細菌尿定義：排除假陽性的前提下，膀胱穿刺定性培養(yǎng)有細菌生長；清潔中段尿定量培養(yǎng)≥105/ml。女性尿路刺激癥狀嚴重，白細胞尿，培養(yǎng)≥102/ml可擬診。目前二十四頁\總數三十九頁\編于十六點淋球菌：分泌物涂片ELISA法支原體及衣原體：分泌物涂片或尿沉渣，直接免疫熒光單克隆抗體染色或ELISA真菌目前二十五頁\總數三十九頁\編于十六點尿感定位診斷上、下尿路還沒有令人滿意的定位方法膀胱沖洗后尿培養(yǎng)免疫熒光技術尿β2-MG測定目前二十六頁\總數三十九頁\編于十六點尿路感染的并發(fā)癥

腎乳頭壞死腎盂腎炎嚴重并發(fā)癥之一，常發(fā)生于嚴重者伴糖尿病或尿路梗阻，可并發(fā)G-菌血癥、ARF。高熱、劇烈腰痛、血尿等。腎周圍膿腫由嚴重腎盂腎炎直接擴展而來，G-，多有糖尿病、尿路結石等。原癥狀加重，并出現明顯的單側腰痛，向健側彎腰時加劇。目前二十七頁\總數三十九頁\編于十六點鑒別診斷全身感染性疾病慢性腎盂腎炎腎結核尿道綜合征（感染性，非感染性）目前二十八頁\總數三十九頁\編于十六點治療可用于治療尿路感染的抗生素有:青霉素類(如氨芐青霉素、羥氨芐青霉素、氧哌嗪青霉素)、復方新諾明(SMZCO)、頭孢霉素類、喹諾酮類、氨基糖苷類、亞胺硫霉素、安曲南等。膀胱炎抗菌藥僅尿內濃度高便可。腎盂腎炎抗菌藥尿、血濃度均要高，且最好用殺菌藥。目前二十九頁\總數三十九頁\編于十六點一般在無尿培養(yǎng)結果和藥敏試驗結果之前，宜選用對革蘭氏陰性桿菌有效的抗生素，因尿感大多數由大腸桿菌等革蘭氏陰性桿菌引起，尤其是首發(fā)尿感，多數可以治愈。如治療3天，癥狀無改善，則應按藥敏試驗結果來選藥。目前三十頁\總數三十九頁\編于十六點一般認為膀胱炎、輕度急性腎盂腎炎可以口服治療。中、重度急性腎盂腎炎需靜脈給藥。盡可能用口服治療，以節(jié)約費用和減少平均住院日。目前三十一頁\總數三十九頁\編于十六點尿感治療目前采用分型治療急性膀胱炎急性腎盂腎炎再發(fā)性尿路感染妊娠期尿路感染男性尿路感染留置導尿管的尿路感染無癥狀性細菌尿目前三十二頁\總數三十九頁\編于十六點一、急性膀胱炎最常見1.初診用藥單劑療法3天療法。療程完后1周復查尿細菌定量培養(yǎng)。男性、孕婦、復雜性尿感、擬診為腎盂腎炎不宜采用上述療法。2.復診時處理停藥7天后復診(1)已無癥狀，需作尿培養(yǎng)，如為陰性，最好1月再復診。如為陽性，且為同一樣的致病菌，表示復發(fā)，為隱匿性腎盂腎炎。目前三十三頁\總數三十九頁\編于十六點(2)仍有癥狀，作尿培養(yǎng)、尿常規(guī)。有細菌尿、白細胞尿→癥狀性腎盂腎炎。14天常規(guī)治療→無效，按藥敏調整藥物(強有力)，6周，并作IVP。無細菌尿，有白細胞尿→感染性尿道綜合癥無細菌尿、白細胞尿，有尿頻和排尿不適→非感染性尿道綜合癥。目前三十四頁\總數三十九頁\編于十六點二、急性腎盂腎炎1.輕型急性腎盂腎炎：用藥72h（3天）未顯效，根據藥敏更改。2.較嚴重的腎盂腎炎：發(fā)熱>38.5℃、血白細胞升高等全身感染中毒癥狀較明顯者→多為復雜性腎盂腎炎，致病菌常為耐藥G-桿菌，宜im或iv用藥。當臨床癥狀好轉，熱退72h后，可考慮改為口服有效抗生素完成2周療程。目前三十五頁\總數三十九頁\編于十六點3.重癥腎盂腎炎：寒戰(zhàn)、高熱、血白細胞顯著增高、核左移等嚴重的全身感染中毒癥狀，低血壓、呼吸性堿中毒，疑為G-細菌敗血癥。多為復雜性尿感，耐藥G-桿菌。聯合用藥：半合成廣譜PG，氨基糖苷類抗生素，3代頭孢。在病情允許時盡快做尿路影像學檢查以確定有無尿路梗阻。目前三十六頁\總數三十九頁\編于十六點三、再發(fā)性尿路感染的處理復發(fā)多1月內發(fā)生。重新感染多1月后發(fā)生。對再發(fā)的尿感來診者，予短程抗菌療法，7天復查。目前三十七頁\總數三十九頁\編于十六點1癥狀消失，無細菌尿、白細胞尿→重新感染，占80%。對常再發(fā)者可長程低劑量抑菌療法作預防性治療。2治療失敗，有細菌尿、白細胞尿、癥狀，藥